全身炎症反应综合征的诊疗进展(一)

全身炎症反应综合征的诊疗进展（一）【关键词】脓毒症综合征诊断治疗全身炎症反应综合征（SIRS是指在各种严重感染、创伤、烧伤、缺氧及灌注损伤等感染与非感染等因素刺激产生的一种失控的全身炎症反应的统称。SIRS在危重患儿中并不少见，国外报道〔〕在儿科ICU中其发生率为19.2% 61.8%,病死率高达7%。国内上海儿童医院报告其发生率为82.9%〔1〕，中国医科大学第二临床学院儿科报告其发生率为66.5%SIRSSIRS病死率具有重大临床意义。1SIRS的发病机制在严重感染时,细菌的毒素激活吞噬细胞,释放大量炎症介质和细胞TNF-aIL-1、IL-6、IL-8粘附,进一步释放氧自由基和脂质代谢产物等,可在体内产生“瀑布”样连锁反应，引起组织细胞损伤，其中TNF-a是主要炎症因子，在炎症瀑布反应中起核心作用〔〕。SIRS是机体在遭受严重损伤后，由失控的炎症反从炎症、SIRS到多器官功能障碍综合征（MODS）或多器官功能衰竭（MOF）5和抗炎症反应程度对等,仅形成局部反应；②有限的全身炎症反应：炎症全身炎症反应：炎症反应和抗炎症反应不能保持平衡,形成过度炎症反应，即SIRS④过度免疫抑制：形成代偿性抗炎症反应综合征，导致免疫功能降低和对感染易感性增加引发全身感染；⑤免疫失衡：即失代偿性炎症反应综合征，造成免疫失衡，导致MODS。2SIRS的临床表现在原发病症状基础上，可概括为：二个加快，二个异常，与二高一低一过度。①二个加快和二个异常：即呼吸频率与心率加快，体温与外周白细胞总数或分数异常（见诊断标准）。②二高：a.机体呈高代谢状态：高耗量，通气量增加，高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡与高乳酸血症。高动力循环状态：高心输出量和低外周阻力。 ③一低一过度：a.一低：脏器低灌注一患儿出现低氧血症，急性神志改变如兴奋、烦躁或嗜睡，少尿。b.一过度：即过度炎症反应使血中多种炎症介质和细胞因子如TNF-aIL-1、IL-6、IL-8的含量及内源性一氧化氮浓度与C反应蛋白的测定数值明显高于正常。3SIRS的诊断SIRS的诊断标准：①体温〉3C或v3C；②心率大于各年龄组正常22个标准差或PaCOV4.3kPa;④白细胞总数〉12.0X109v4.0x109/L或杆状核细胞〉10%。关于SIRS24h临床表现具备上述两项或两项以上者即可诊断。此诊断标准比较宽松，但有利于医务人员对危重病早期诊治。袁壮等〔〕的研究显示，病情随4增多而加重，发生MODSMOF的机会也增多。4SIRS勺临床分期全身感染或脓毒症（I期）SIRS或减少。败血症综合征（H期）败血症加以下任意一项：①精神状态异常；②低氧血症；③高乳酸血症；④少尿。早期败血症休克（皿期）败血症综合征加血压下降，微循环充盈差，对输液和（或）药物治疗反应良好。难治性败血症休克（W期）败血症性休克加血压下降，微循环充盈差，持续〉1h,需用正性血管活性药物。MODS（V期）发生DICARDS肝肾及脑功能障碍及其中的任何组合。死亡。5小儿SIRS的新定义SIRSPICUSIRS^SIRS国内上海儿童医院、中国医科大学第二临床学院儿科以及国外资料都存在这个问题〔SIRS诊断标准不甚严谨，涵盖范围太广，〕，按照严格科学的程序制定“小儿脓毒症及多器官功能障碍定义”，并经美国危重医学会（SCCM,美国儿科学会（AAP核准。2004年第一届婴儿、儿童脓毒症论坛再次确认了该定义〔2005年同时在儿科危重症医学杂志（PCCM421项必须是体温异常或白细胞计数异常。 ①中心体温〉38.5C或v36C。②平均心率〉同年龄正常值+2个标准差。须除外影响因素如外界刺激、长期服药、疼痛刺激、无法解释的心率在0.5~4h内短期持续升高。或：v1v位。须除外影响因素如外界迷走神经刺激，应用

10百分性受体阻滞剂、先天0.5h内短期持续下降。③平均呼吸频+2经肌肉疾病及全身麻醉无关。④白细胞计数较同年龄正常值升高或降低（除外白血病化疗后白细胞减少）或幼稚中性粒细胞〉10%。（注：中心体温指直肠、膀胱、口腔或中央导管探头处温度，而鼓膜、趾间或腋窝测得的温度不精确。）6SIRS的治疗I期败血症期）抗感染①全身应用抗生素；②肠道局部灭菌：可用庆大霉素0.2万~0.5万u/kgd-127.5~15mg/kg8h饲；③免疫保护治疗：大剂量静脉丙种球蛋白（IVIG）:200400mg/kgd-1，连用5天。耿荣〔8〕、林冬云〔9〕报告IVIG治疗SIRS取得较好效果。清除炎性介质和细胞因子①连续肾替代疗法：持续静脉血过滤和持续静脉血透析；②血浆置换。6.1.3抑制炎性介质与细胞因子0.5ml/kg,40.20.5mg/kgd-1,分1 2次。③炎性介质单克隆抗体：较成熟的是TNF-a抗体和抗内毒素脂多糖抗体的应用。④自由基清除剂的应用：大剂量维生素C与维生素E。⑤氧疗。n期（败血综合征）和皿期（休克早期）大剂量肾上腺皮质激素血压不能维持或尿量明显减少（ v1ml/kgh）持续2h,朱建幸〔10〕主应积极应用大剂量肾上腺素皮质激素，首选地塞米松 2 10mg/kgd-1,分2 4次，也可用甲基强的松龙。冯琪等〔11〕则认为糖皮质素在治疗SIRS中未显示其作用。维持有效循环和灌注①扩容：首选2/