第二十三章胆道疾病病人的护理(-117)

第二十三章胆道疾病病人的护理(-117)第一页，共117页。第一节解剖生理概要（了解）第二页，共117页。肝内胆管肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。第三页，共117页。

左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（commonhepaticduct）。肝总管直径为0.14~0.6cm，长约3~4cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（commonbileduct）。胆总管长约4~8cm，直径0.6~0.8cm。肝外胆道

第四页，共117页。肝外胆道包括左、右肝管、肝总管、胆总管、胆囊。第五页，共117页。第六页，共117页。胆道系统的生理功能

胆汁的生成、分泌和代谢

成人每日分泌胆汁约800~1200ml，胆汁主要由肝细胞分泌。胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。第七页，共117页。胆汁的主要生理功能：①乳化脂肪；②胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用；③刺激肠蠕动；④中和胃酸等。第八页，共117页。胆汁分泌受神经内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌，其中最强的是促胰液素；生长抑素及胰多肽等则抑制胆汁的分泌。第九页，共117页。胆囊、胆管的生理功能

胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。胆囊的主要功能：第十页，共117页。第二节胆道疾病的特殊检查和护理（了解）第十一页，共117页。

B超是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法，是诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm以上的结石，诊断准确率达95%以上。第十二页，共117页。目的

(1)了解肝内、外胆管及胆囊病变部位和大小。(2)引导肝胆管穿刺、引流和取石。适应证

(1)胆囊结石(4)胆道蛔虫(2)胆囊炎(5)胆道畸形(3)胆道肿瘤第十三页，共117页。B超显示胆总管（CBD）内梗阻，胆总管扩张第十四页，共117页。

护理检查前准备：常规禁食8小时以上。检查前一天晚餐进清淡饮食。在其他内镜和钡餐造影检查前或钡餐检查3天后、胆系造影2天后进行。检查中护理：取仰卧位；左侧卧位有利于显示胆囊颈及肝外胆管病变；坐位或站位可用于胆囊位置较高者。第十五页，共117页。

腹部平片

腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。第十六页，共117页。X线平片显示一例急性气肿性胆囊炎病人的胆囊壁和腔内气体充盈。第十七页，共117页。

用于检查胆囊的形态、功能及有无结石、肿瘤等。口服碘番酸经肠道吸收后入肝，并随胆汁排入胆囊，含有造影剂的胆汁使胆囊在X线下显影。由于此项检查结果易受多种因素的影响，现已基本被B超检查代替。口服法胆囊造影(oralcholecystography,OC)第十八页，共117页。口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓第十九页，共117页。静脉法胆道造影(intravenouscholangiography,IVC)

缓慢静脉注射30%胆影葡胺20m1；或将30%胆影葡胺20ml溶于10%葡萄糖水250ml缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌入进人胆道系统，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。第二十页，共117页。

本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。第二十一页，共117页。

经皮肝穿刺胆管造影(percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC)

在X线电视或B超监视下，经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法。

目的了解肝内外胆管的情况、病变部位、范围、程度和性质等。第二十二页，共117页。适应症

a.原因不明的梗阻性黄疸行ERCP失败者

b.术后疑有残余结石或胆管狭窄者

c.B超提示肝内胆管扩张者禁忌症

心肺功能不全、凝血时间异常、急性胆道感染及碘过敏者。第二十三页，共117页。PTC显示肝总管狭窄另外，可通过造影管行胆管引流（PTCD）或放置胆管内支架用作治疗。第二十四页，共117页。检查前准备：检测凝血酶原时间及血小板计数。出血倾向-维生素K1；碘过敏试验-普鲁卡因试验；抗生素2～3天；术前1日晚口服缓泻剂或灌肠，术日晨禁食。检查中护理：经肋间穿刺取仰卧位；经腹膜外穿刺取俯卧位。指导病人保持平稳呼吸。检查后护理：术后平卧4～6小时，每小时监测血压、脉搏一次至平稳；严密观察腹部体征，注意穿刺点有无出血；置管引流者应维持有效引流，注意观察引流液的量、颜色及性质；遵医嘱应用抗菌药及止血药。护理第二十五页，共117页。

内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插人胆管和（或）胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活检；收集十二指肠液、胆汁、胰液。第二十六页，共117页。

目的

造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行Oddi括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。

适应症胆道疾病伴黄疸；疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤；先天性胆胰异常。

禁忌症

急性胰腺炎、碘过敏者

第二十七页，共117页。ERCP显示硬化性胆管炎图片参考：医影在线第二十八页，共117页。检查前准备检查前15分钟常规注射地西泮5～10mg、东莨宕碱20mg。检查中护理插内镜时指导病人行深呼吸并放松，造影过程中若发现特殊情况及时终止操作、留观并作相应的处理。检查后护理造影后2小时可进食；造影后3小时内及第2日晨各检测血清淀粉酶1次，注意观察病人的体温和腹部情况；遵医嘱预防性应用抗菌药。护理第二十九页，共117页。CT,MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）

具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平，以及胆囊病变等。CI及MRI检查无损伤、安全、准确，但费用高，主要适用于B超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。第三十页，共117页。

目的

了解肝、胆、胰的形态结构及其内部的结石、肿瘤、梗阻、扩张等情况。适应症

主要用于B超诊断不清、疑有肿瘤及指导术中定位。

禁忌症

置有心脏起搏器、神经刺激器、人工心脏瓣膜、心脏血管支架、眼球异物、动脉瘤夹及金属节育环。第三十一页，共117页。MRCP示胆总管下端二个不规则低信号影，周围被高信号胆汁包绕，胆总管和肝内胆管明显扩张。提示胆总管下端多发结石。第三十二页，共117页。CT显示肝门部胆管癌MRCP显示肝门部胆管癌第三十三页，共117页。护理CT：检查前2天进少渣和产气少的食物；检查前1日行碘过敏试验；检查前禁食4小时；腹部CT检查前30分钟口服1.5%～3%泛影葡胺溶液500～800ml,临检查前再口服200ml。MRI：检查前嘱咐病人取下义齿、发夹、戒指、耳环、钥匙、手表、硬币等一切金属物品。幼儿、烦躁不安及幽闭恐惧症病人检查前可给予镇静剂，如水合氯醛或地西泮等。第三十四页，共117页。术中及术后胆管造影

胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。第三十五页，共117页。

目的

⑴了解胆道有无残余结石、异物及通畅情况；⑵了解胆总管与肠吻合口是否通畅。适应症⑴术中疑有胆道残余结石、狭窄或异物者；⑵胆总管切开留置T管引流者第三十六页，共117页。一例曾行胆囊切除术的病人胆道造影示结石阻塞胆总管末端。第三十七页，共117页。检查前准备T管造影检查一般于术后2周进行，检查前嘱病人排便，必要时给予灌肠。

检查中护理病人取仰卧位，左侧抬高约15°。检查后护理造影完毕，即将T管连接引流袋、开放引流24小时以上，以排出造影剂；必要时遵医嘱使用抗菌药。护理第三十八页，共117页。核素扫描检查

静脉注射99m-TC标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用γ相机或单光子束发射计算机断层扫描仪（SPECT）定时记录行动态观察。

第三十九页，共117页。

目的

了解肝内外胆管有无结石及通畅情况。适应症

适用于肝、肝内外胆管病变的检查，如肝内胆管结石、急慢性胆囊炎、胆道畸形、胆道术后检查及黄疸的鉴别诊断。

护理

胆囊检查前进食少量素食早餐，不宜进高脂肪餐。第四十页，共117页。胆道梗阻时显像时间的延迟，有助于黄疽的鉴别诊断。本法为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。第四十一页，共117页。核素扫描检查显示正常的肝、胆管、胆囊和小肠。

第四十二页，共117页。一例急性胆囊炎伴胆结石病人核素扫描示胆囊不显影。第四十三页，共117页。胆道镜检查术中胆道镜检查适用于：①疑有胆管内结石残留；②疑有胆管内肿瘤；③疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。第四十四页，共117页。术后胆道镜检查

可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插人纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术。第四十五页，共117页。内窥镜下括约肌切开术通过壶腹从胆总管内取出结石第四十六页，共117页。第三节胆石病

第四十七页，共117页。胆石的类型

类型：胆固醇结石胆色素结石混合性结石第四十八页，共117页。

一、胆囊结石

主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见，男女比例1：3。

形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。第四十九页，共117页。

临床表现

无症状（静止型胆囊结石），20%～40%消化不良症状胆绞痛胆囊积液其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等第五十页，共117页。

Mirrizi综合征Mirrizi综合征及其分型第五十一页，共117页。辅助检查B-US（首选）CT、MRI口服法胆囊造影X线平片第五十二页，共117页。B－US（可见结石后方声影）第五十三页，共117页。处理原则

胆囊切除是首选方法。腹腔镜胆囊切除(laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口胆囊切除手术治疗第五十四页，共117页。无症状胆囊结石的手术指征：口服法胆囊造影不显影；结石直径超过2~3cm；合并糖尿病在糖尿病已控制时；老年人和（或心肺功能障碍者）。胆总管探查绝对指征：1.胆总管内触及结石；2.黄疸合并胆管炎；3.手术时造影显示结石阴影；4.手术前胆道造影显示有胆总管结石。胆总管探查相对指征：1.有黄疸病史或胰腺炎病史；2.胆总管增粗直径超1.2cm;3.胆囊内仅有一个多面型的结石；4.胆囊内有多个细小结石。

第五十五页，共117页。腹腔镜胆囊切除术（LC）第五十六页，共117页。

切除的胆囊（内见结石）第五十七页，共117页。非手术治疗溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。第五十八页，共117页。护理问题疼痛：与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊收缩有关。知识缺乏：缺乏胆石症和腹腔镜的相关知识。潜在并发症：术后胆瘘。第五十九页，共117页。护理措施⑴加强观察⑵卧床休息⑶合理饮食⑷药物止痛第六十页，共117页。并发症的预防和护理1.加强观察：包括生命体征、腹部体征及引流液情况。2.及时处理胆瘘：一旦发现胆瘘的征象，应及时报告医师并配合进行相应的处理。第六十一页，共117页。二、胆管结石

分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝外胆管结石以左外叶、右后叶多见。肝内胆管结石CT第六十二页，共117页。病理

胆管梗阻继发感染肝细胞损害胆源性胰腺炎第六十三页，共117页。肝外胆管结石Chartcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。PE：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征。影像学：B-US（首选），PTC，ERCP，CT。临床表现第六十四页，共117页。辅助检查

●B-US、CT、PTC、ERCP可见结石PTC第六十五页，共117页。处理原则

以手术为主。原则为：①术中尽可能取尽结石；②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。第六十六页，共117页。手术方式胆总管切开取石＋T管引流胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术胆管空肠Roux-en-Y吻合第六十七页，共117页。肝内胆管结石临床表现无症状可有胆管炎发作并发症表现肝脓肿穿破化脓性胆管炎胆汁性肝硬化、门脉高压第六十八页，共117页。处理原则

择期手术治疗原则切除病变部位取尽结石充分胆道引流（解除狭窄）手术方法高位胆管切开取石胆肠内引流肝切除后续治疗溶石，取石；中医中药，排石处理原则

第六十九页，共117页。护理问题疼痛：与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关。体温过高：与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关。营养失调：低于机体需要量与长时间发热及摄入不足有关。有皮肤完整性受损的危险：与胆管梗阻、胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒及术后胆汁渗漏有关。潜在并发症：出血、胆瘘及感染等。护理问题

第七十页，共117页。护理措施1.减轻或控制疼痛⑴卧床休息⑵禁食、胃肠减压及指导病人深呼吸放松等。⑶诊断明确的剧烈疼痛病人，可遵医嘱给予药物以消炎利胆、解痉或止痛。⑴降温：物理降温或药物降温⑵控制感染：遵医嘱应用抗菌药。护理措施

第七十一页，共117页。⑴对梗阻未解除的禁食病人：胃肠外补充热量、氨基酸、维生素、水、电解质等。⑵对梗阻已解除、进食量不足者：进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。⑴不可用手抓挠皮肤瘙痒处，防止抓破皮肤；瘙痒剧烈者，遵医嘱给予药物治疗⑵保持皮肤清洁：温水擦洗皮肤。⑶注意引流管周围皮肤的护理。第七十二页，共117页。第四节胆道感染

第七十三页，共117页。急性胆囊炎

病理

急性胆囊炎急性化脓性胆囊炎坏疽穿孔性胆囊炎反复发作形成慢性胆囊炎改变95％合并胆囊结石第七十四页，共117页。临床表现

腹痛消化道症状感染症状黄疸

Murphy’ssign腹膜炎第七十五页，共117页。处理原则

非手术疗法

禁食、补液、纠正水电解质平衡、抗感染控制病情后择期手术

手术疗法适当选择手术时机胆囊切除术、胆囊造口术（PTCD引流）第七十六页，共117页。慢性胆囊炎

急性胆囊炎的后果；70%~95％合并胆囊结石临床表现胆绞痛病史右上腹痛影像学：壁增厚，胆囊缩小，功能减退，可显示结石处理原则胆囊切除术胆囊有功能，可消炎利胆、制酸治疗第七十七页，共117页。护理评估护理问题护理目标护理措施护理评价健康教育护理

第七十八页，共117页。疼痛：与结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊收缩或继发胆囊感染有关。有体液不足的危险：有体液不足的危险与不能进食和手术前后需要禁食有关。潜在并发症：胆囊穿孔。护理问题

第七十九页，共117页。⑴卧床休息⑵合理饮食⑶药物止痛⑷控制感染护理措施

第八十页，共117页。并发症的预防和护理第八十一页，共117页。二、急性化脓性梗阻性胆管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis,ASOC)

原因：胆管结石，胆道蛔虫，胆道狭窄，胆管肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。病理：胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。第八十二页，共117页。临床表现Charcoat征+休克+精神症状（Reynold五联征）腹膜炎征可出现代谢性酸中毒、PO2低诊断：Reynold五联征，不典型者如T>39度，P>120次/分，WBC>20×109/L第八十三页，共117页。处理原则原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效降低胆管内压力。非手术治疗足量有效广谱抗生素；纠正水电解质平衡；纠正休克，恢复血容量。手术治疗胆总管切开减压、T管引流PTCD和经内镜鼻胆管引流（ENBD）第八十四页，共117页。护理评估护理问题护理目标护理措施护理评价健康教育护理

第八十五页，共117页。体液不足：与呕吐、禁食、胃肠减压和感染性休克等有关。体温过高：与胆管梗阻并继发感染有关。低效性呼吸型态：与感染中毒有关。营养失调：低于机体需要量与胆道疾病致长时间发热、肝功能损害及禁食有关。潜在并发症：胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍或衰竭。护理问题第八十六页，共117页。⑴加强观察⑵补液扩容⑶纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱⑴物理降温⑵药物降温⑶控制感染护理措施

第八十七页，共117页。⑴加强观察⑵采取合适体位⑶禁食和胃肠减压⑷解痉镇痛⑸吸入氧气⑴术前⑵术后第八十八页，共117页。2.加强腹壁切口、引流管和T管护理并发症的预防和护理第八十九页，共117页。第六节胆道肿瘤第九十页，共117页。一、胆囊息肉样病变又称“胆囊隆起性病变”分为两大类肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕见。非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。第九十一页，共117页。B超须了解：息肉大小及增长快慢数目形状部位良性者定期观察；疑为恶性或症状明显，切除胆囊。胆囊息肉第九十二页，共117页。二、胆囊癌

病因：和胆囊结石有关。

病理：多发于胆囊体部、底部腺癌（80％）、鳞状细胞癌（3％）、混合性癌（1％）淋巴结转移和肝脏侵犯常见第九十三页，共117页。临床表现右上腹痛：67.7%右上腹块：42.5%黄疸：40.9%其他：纳差、消瘦；腹水、恶液质；上消化道出血第九十四页，共117页。B-USCT第九十五页，共117页。Nevin分期Ⅰ：局限于黏膜Ⅱ：侵犯黏膜和肌层Ⅲ：胆囊壁三层结构受侵犯Ⅳ：Ⅲ+胆囊管淋巴结转移Ⅴ：伴肝转移或其他器官转移第九十六页，共117页。处理原则可根据分期及淋巴结侵犯情况决定：Ⅰ~Ⅱ期：单纯胆囊切除或加胆囊床切除Ⅲ期：标准根治切除Ⅳ~Ⅴ期：扩大根治术（PD、半肝或中肝切除、右三叶切除）争取Ro根治切除第九十七页，共117页。姑息性治疗胆道内引流术：胆管空肠RouX-en-Y或袢式吻合经圆韧带旁左肝管切开，胆肠吻合术胆道外引流术：胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻第九十八页，共117页。总5年生存率约5%~12%中山大学一附院3年生存率为8.7%根治性切除者3年生存率达27.2%日本Tsukada:（1996年）根治性切除术5年生存率达33%（35/106）预后第九十九页，共117页。三、胆管癌有关疾病胆管结石原发性硬化性胆管炎先天性胆管扩张其他：中华支睾吸虫感染第一百页，共117页。上1/3：50%~75％中1/3：10%~25％下段：10%~20％第一百零一页，共117页。肝门部胆管癌及其分型第一百零二页，共117页。转移途径主要沿胆管壁向上、向下浸润转移淋巴转移常见，至肝门淋巴结高位易侵犯门静脉神经侵犯第一百零三页，共117页。临床表现黄疸90%~98%大便灰白胆囊可/不肿大Murphy’s征(－)肝大，门脉高压胆道感染36%第一百零四页，共117页。CT（肝门区肿物，肝内胆管扩张明显）第一百零五页，共11