医疗损害司法鉴定

医疗损害司法判定 西安市中级人民法院司法技术室王连生副主任

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一、医疗损害赔偿案件特征二、医疗损害赔偿案件判定概况三、医疗损害赔偿案件判定类型四、医疗损害赔偿案件判定机构五、医疗损害赔偿案件医方败诉主要原因六、医疗损害赔偿案件举证责任医疗损害司法鉴定2/54一、医疗纠纷案件特征：1、案由

《侵权责任法》实施前医疗服务协议纠纷医疗过失损害责任纠纷医疗事故损害责任纠纷《侵权责任法》实施后医疗服务协议纠纷医疗损害责任纠纷医疗损害司法鉴定3/54

2、疑难、复杂、关注焦点3、多原因造成损害后果4、争议焦点医学问题争议问题性质---高度专业性审判程序---需判定审判结果---依据判定

最高人民法院民一庭责任人就审理医疗纠纷案件法律适用问题答记者问：对因果关系和医疗过失认定，包括医学领域中专门问题，普通都要经过判定才能认定，诉讼中对因果关系和医疗过失最终依据判定结论.判定结论为医疗侵权诉讼关键证据。医疗损害司法鉴定4/54二、医疗损害判定概况

1《侵权责任法》实施前判定概况2《侵权责任法》实施后判定概况医疗损害司法鉴定5/54

西安市中级人民法院《关于审理医疗纠纷案件若干问题意见（试行）》要求：15、人民法院需要委托进行医疗事故技术判定，应该委托医学会组织判定；确有必要委托进行其它医疗判定，能够委托含有对应资质判定机构组织判定。16、一方当事人申请进行相关医疗过失司法判定，而另一方当事人申请医疗事故技术判定，由当事人双方进行协商。协商不成，应该由人民法院委托进行医疗事故技术判定。17、医疗行为经判定组成医疗事故，当事人又申请就医疗过失进行司法判定，不予支持。医疗行为经判定不组成医疗事故，当事人申请就医疗过失进行司法判定，确有必要，人民法院应予支持。医疗过失判定包含：医疗机构及其医务人员医疗行为是否存在医疗过失，且该过失与就医者所诉损害事实之间有没有因果关系，就医者本身疾病、损伤与医疗过失各自参加度，伤残等级等。医疗损害司法鉴定6/54

最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若关问题通知---法发[]23号（6月30日）1、侵权责任法施行后侵权行为引发民事纠纷案件，适用侵权责任法要求。侵权责任法施行前发生侵权行为引发民事纠纷案件，适用当初法律要求。2、侵权行为发生在侵权责任法施行前，但损害后果出现在侵权责任法施行后民事纠纷案件，适用侵权责任法要求。医疗损害司法鉴定7/54

表一527件医疗纠纷案件判定结果类别件数比例医疗过失32件6％医疗事故495件94％

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表二西安医学会对495件案件审查判定结果

类别件数比例不受理80件16％中止判定52件11％已判定363件73％

表三司法判定机构对32件案件审查判定结果

类别件数比例不受理8件25％已判定24件75％医疗损害司法鉴定9/54

表四363件医疗事故判定结果类别件数比例组成医疗事故148件41％不组成医疗事故215件59％表五24件医疗过失判定结果类别件数比例有过失23件96％无过失1件4％医疗损害司法鉴定10/54

527件医疗纠纷案件起源分类

新城雁塔碑林灞桥莲湖未央长安临潼户县蓝田闫良高陵中院

527件医疗纠纷案件包括医疗机构及其医务人员医疗机构：

技术先进三级甲等医院技术和设备简单乡村诊所公立国有医疗机构合营或个体医疗机构面向社会负担全民医疗保障社会医疗机构定向服务职员医院、学校医院和军队医院

医疗损害司法鉴定11/54医务人员：技术优良享誉中外教授教授刚出道参加工作住院医师负责诊疗和治疗医师专司护理护士

527件医疗纠纷案件包括医院科室类别

骨外科普外科妇产科急诊科脑外科心内科五官科泌尿外科烧伤整形科儿科胸外科其它内科其它医疗损害司法鉴定12/54三、医疗损害案件包括司法判定主要有以下几个类型：（一）《侵权责任法》实施前：医疗事故司法判定；医疗过失司法判定；死亡原因；伤残等级；后续治疗评定；康复评定；护理依赖评定；预防接种异常反应判定；药品质量判定；产品质量判定；对病历等书证真伪性进行文件检验判定；

医疗损害司法鉴定13/54（二）《侵权责任法》实施后：

医疗行为是否与当初医疗水平相一致；医疗行为是否符合诊疗规范诊疗；医疗行为是否为合理诊疗；患者所患疾病是否是当初医疗水平难以诊疗；医疗机构输给患者血液是否是合格血液；医疗机构给患者提供医疗行为是否存在应该负担责任过分医疗项目；患者身体遭受伤害，是否同时造成了严重精神损害等

医疗损害司法鉴定14/54四、当前医疗损害判定机构1、法医学司法判定机构2、医学会判定“之争”最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适使用方法律若干问题解释（征求意见稿）

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最高人民法院

关于适用《中华人民共和国侵权责任法若关问题通知---法发[]23号（6月30日）

3、人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，依据当事人申请或者依职权决定进行医疗损害判定，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法判定管理问题决定》、《人民法院对外委托司法判定管理问题要求》及国家相关部门要求组织判定。医疗损害司法鉴定16/54《全国人民代表大会常务委员会关于司法判定管理要求》包括判定

法医类：法医病理法医临床法医精神病法医物证法医毒物物证类：文书判定痕迹判定等声像资料类：录音带、录像带等

医疗损害司法鉴定17/54江苏省高级人民法院江苏省卫生厅关于医疗损害判定工作若干意见（试行）

10月11日苏高法[]16号关于医疗损害判定委托与受理:1、人民法院委托医疗损害判定，医学会应该受理。

2、医疗损害判定普通应委托本行政区域内市医学会组织判定，当事人均同意委托其它司法判定机构进行判定等，应予准许。医疗损害司法鉴定18/54关于医疗损害判定组织实施11、医疗损害判定书应该有判定教授签署姓名、专业和职称，加盖+++医学会医疗损害判定专用章。关于医疗损害判定工作协调配合

18、人民法院要求判定教授出庭接收质询，医学会应该组织判定教授出庭。判定教授确因特殊原因无法出庭，经人民法院准许，能够书面回复当事人质询。医疗损害司法鉴定19/54西安市法医学司法判定机构（1）西安交通大学法医学司法判定中心

（2）西北政法大学司法判定中心（3）陕西蓝图司法判定中心（4）陕西公正司法判定中心（5）陕西中金司法判定中心（6）陕西正义司法判定中心医疗损害司法鉴定20/54

当前法医学判定与医学会教授判定组判定异同相同：医疗行为不一样：（1）判定机构：医学会——司法判定机构（2）判定人：医疗教授——法医（3）职业特征：兼职——专职（4）目标和范围：医疗事故——过失、因果关系、参加度等（5）署名出庭作证

当前法医学司法判定机构对医疗损害判定方法（1）法医和临床医学教授共同参加判定（2）异地判定（特案）目标：到达程序公正和实体公正统一

医疗损害司法鉴定21/54五、医疗损害赔偿案件医方败诉主要原因

（一）医疗技术损害责任---没有尽到注意义务。（二）医疗伦理损害责任---没有尽到通知义务。（三）医疗机构举证不能---病历资料涂改。（四）医疗机构及其医务人员正当性质疑医疗损害司法鉴定22/54（一）医疗技术损害责任医疗损害是《侵权责任法-医疗损害责任》关键。医疗损害是指医疗机构及其义务人员在医疗活动中，违反卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范，常规，因医疗过失给患者损害后果。医疗过失：是指医疗机构及其医务人员在实施详细诊疗行为时，没有推行其应尽义务．主要包含注意义务和通知义务。医疗损害司法鉴定23/54医疗技术损害责任（没有尽到应尽注意义务）医疗技术损害责任：是指医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反医疗技术上高度注意义务，含有违反当初医疗水平技术过失，造成患者人身损害医疗损害责任。1、最正确注意义务；2、危害结果回避义务医疗损害司法鉴定24/54注意义务：是法学上一个专业术语，指一个人在从事某种活动时，应该给予高度慎重和注意，以防止给他人造成不应有危险或损害责任。欠缺或违反应负注意义务即组成过失。医务人员注意义务：是指医务人员在医疗活动中，应该都有高度注意，对患者尽到最善良慎重和关心，以防止患者遭受不应有危险或损害责任。详细讲，医务人员在应该对患者病情做出自己能力范围评价，并依据医学理论和诊疗水平提出切合患者情况诊疗和治疗方案，对于所实施诊疗方案存在风险应该有清楚认识，对于可能给患者造成损害后果应该尽己所能提议防止。同时在详细医疗行为实施过程中采取了办法防止了对患者造成损害，就属于尽到最正确注意义务了和危害结果回避义务。注意义务是医疗过程中一个法定义务，是确保医疗行为正当性主要依据之一。是否尽到注意义务已经成为法庭判断医疗机构或医务人员负担过失赔偿责任主要依据。医疗损害司法鉴定25/54

案例1：一患者以头痛、头晕3天之主诉到某医院就诊，该患者3天前受凉后出现流鼻涕、鼻塞、头痛头晕、乏力伴上腹部不适、恶心、呕吐4次，无发烧、抽搐及意识障碍，无心慌、胸闷及气短，无腹痛及腹泻。查体：生命体征正常，呈急性病容，神志清楚，精神差，一侧肢体肌力减弱。医院诊疗：上呼吸道感染。给予低分子右旋糖酐、碳酸氢钠等治疗，未作必要相关检验。2小时后，患者出现呕吐，给予肌注爱茂尔，症状缓解。5小时后，患者突然心跳停顿，意识丧失，呼吸慢而不规则，急测血压0/0mmhg，主动抢救无效死亡。患者从入院到死亡5小时，患者死亡后经尸检死因结论为：脑血管畸形破裂出血而死亡。医疗损害司法鉴定26/54

医方主要过失：第一、患者急性起病，频发头痛、呕吐，检验时一侧肢体肌力减弱等临床表现已提醒有颅脑疾患，但医方未能作出正确判断。第二、医方未对患者进行及时、必要相关辅助检验，也未进行必要会诊或者转诊，因而出现延误诊疗和治疗。第三、医方诊疗为上呼吸道感染（胃肠型），但用药不妥，所用低分子右旋糖酐、碳酸氢钠都与所诊疗疾病无关，但都有扩张脑血管作用，有可能加重原发病。结论：患者死亡与医方医疗过失行为有因果关系，医方负主要责任。

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案例二：患者系左大腿根部刀伤后出血不止于5月24日22时45分急诊于甲医院，5月25日18时30分转入乙医院，于26日2时30分抢救无效死亡。死亡原因临床考虑为外伤后失血性休克造成弥漫性血管内凝血、多器官功效衰竭死亡。一、患者因左大腿根部刀伤后出血不止，首诊于甲医院，经急诊补液、输血，止血等办法，患者病情稳定，后行左大腿伤口探查术，术后伤口出血不止、病情逐步加重。甲医院在诊疗过程中存在以下过失行为：1、探查术后2小时，患者烦躁不安，神志不清，心率140次/分，血压90/70mmHg，伤口连续引流出血性液体520毫升。至术后6小时，患者仍极度烦躁不安，面色苍白。神志不清，心率150次分，血压90/60mmHg，引流袋引流出800毫升血性液体。直至第二次手术探查时见伤口存积血块及血性渗出毫升，表明患者在第一次手术时伤口未能彻底止血，术后仍连续出血。患者一直处于失血性休克状态。在乙医院再次手术探查证实伤口内股静脉横断，深入表明甲医院第一次手术探查不彻底，未能做到有效止血。医疗损害司法鉴定28/542、补液输血抗休克办法不妥，对出血不止，大量失血达8000多毫升病人，一直无血常规检验汇报。在输入悬浮红细胞约4000毫升和大量晶体液同时，忽略了补充分够血浆等胶体液及血小板等成份，也是休克长时间不能纠正，转入外院时患者已出现严重凝血功效障碍，多器官功效不全原因之一。3.患者在该院术后伤口一直出血不止，至离开前近8个小时时间。对未能尽早转院原因，医患双方各执一词。但本判定组认为：不论患者未能及早转院原因怎样，患者术后在该医院住院期间，对其仍连续出血伤口，医方虽限于条件无能力做血管吻合术，但应该采取主动有效办法给予止血治疗，主动纠正休克，或考虑请上级医院会诊。不应单纯等候其转出。二、患者系他人锐器伤及左大腿根部后大出血，初步处理后病情已稳定，探查证实为股静脉损伤，假如首次手术能认真探查、彻底止血，再考虑转入有条件医院行血管吻合修补，患者可能防止不良后果发生。因为甲医院术中止血不彻底，术后在患者伤口出血不止情况下止血办法不得力，患者最终因失血性休克死亡。上述医疗过失行为违反了外科诊疗规范，与患者死亡有因果关系，医院负担主要责任。医疗损害司法鉴定29/54案例三：某患者以左腘窝损伤到某医院就诊，医院诊疗：1、左腘窝软组织大片挫伤伴局部感染，医方给予抗感染、止血止痛等治疗。第二天，患者发烧，体温39度，腘窝红肿深入发展，按压有波动，行切开引流，入院第三天，患者肿胀不减轻且出现足趾不能活动肢端冰凉，即请骨科及外院教授会诊，诊疗：下肢缺血性坏死，行左下肢膝上截肢术。

医方主要过失：医方对患者病情加重没深入检验，没有及早进行彩超检验，而造成腘部动、静脉损伤漏诊。xxx医院在对xx医疗活动中存在医疗过失，

判定结论：医方过失与患者损害后果有因果关系，负担次要责任。医疗损害司法鉴定30/54案例四：某患者到某医疗机构就诊，医院诊疗：颅脑损伤，左侧亚急性硬下血肿，脑疝形成。医院急诊行开颅探查、硬膜下血肿去除术，术后给予脱水、补液等综合治疗，术后第九天拔除硬膜下引流管，术后第十六天体温升高，引流切口有炎性分泌物，继而手术切口局部裂开，发生颅内感染，二次行开颅手术后，病情逐步恶化，最终死亡。

医院主要过失：第一次手术后，硬膜下引流管第九天拔除（临床上普通都在三天内拔除），引流管放置时间过长，是引发颅内感染原因之一，与患者死亡有因果关系。

判定结论：医方过失与患者死亡有因果关系，负担主要责任。医疗损害司法鉴定31/54

（二）医疗伦理损害责任《侵权责任法——医疗损害责任》两个重点内容之一医疗伦理损害责任：是指医疗机构和医务人员违反医疗良知和医疗伦理要求，违反医疗机构和医务人员通知或者保密义务，含有医疗伦理过失，造成患者人身损害以及其它正当权益医疗损害责任。医疗损害司法鉴定32/54

1、医疗通知《侵权责任法——医疗损害责任》两个重点内容之一医疗通知：是指作为医疗主体医疗机构及其医务人员，在医疗活动中，将患者罹患疾病病情、医疗办法（并发症）等相关诊疗信息向患者或者其亲属如实通知行为过程。依照《执业医师法》和等相关法律法规要求，医疗通知是医方在执业过程中必须推行一项法定义务。与医疗机构通知义务相对应就是患者所享受医疗知情权与医疗同意权．医疗通知贯通整个诊疗过程中，首先,假如患者在被充分通知情况下给予承诺，则表明患者自愿负担非因医疗过失所致医疗失败、副作用或并发症等医疗风险，而且使医方侵袭性医疗行为含有正当性。另首先，假如医方未推行通知义务，则医方侵袭性医疗行为失去了正当性基础，医疗风险由医方负担，发生医疗失败、并发症时由医方负担损害赔偿责任医疗损害司法鉴定33/542、《侵权责任法》要求五项通知：1、患者病情；2、医疗办法；3、实施手术；4、特殊检验5、特殊治疗医疗损害司法鉴定34/543、医疗通知形式

1、书面通知；2、口头通知；3、公告通知；4、医患关系模式

1、主动被动模式——父权式医患关系2、指导合作模式平等医患关系3、共同参加模式通知—知情—同意——医患之间平等权利义务关系医疗损害司法鉴定35/54审判实践中常见违反通知义务类型1、未推行通知义务;这是违反通知义务最基本形态。2、未推行充分通知义务；经常表现为：未通知治疗过程中并发症、药品毒副作用、手术中私自扩大手术范围、手术后必要复查等。3、错误通知；医疗机构因为疏忽等原因，错误通知患者病情、医疗方案成功率、副作用等。4、拖延推行通知义务；这种情况经常造成患者失去治疗最正确时机，患者合理期待利益受到损害。如：医疗机构拖延推行转诊通知义务。5、推行了通知义务，但未经同意而实施医疗行为；通知目标是为了取得患者或者其监护人同意，医疗机构尽管推行了通知义务，不过没有取得患者或者其监护人同意就实施了医疗行为，依然组成侵权。医疗损害司法鉴定36/54依据法院提供判定材料，教授分析认为：患儿有慢性咳嗽，在此基础上患麻疹合并肺炎，喉炎，造成急性呼吸衰竭，诊疗明确。但医方在住院抢救过程中，存在以下医疗过失：1、医方未充分意识到病情严重性，对病情快速改变缺乏严密观察和监测；2、在建立人工气道方法上，医方未书面向家长通知有气管插管和气管切开两种方法，以提供家长选择可能，致使家长拒绝作气管切开，亦未及时行气管插管，延误了抢救时机。医疗损害司法鉴定37/54以上过失行为违反了危重症抢救诊疗常规，与患儿死亡有一定因果关系。医方病历中医嘱无医护人员署名或盖章等，违反病历书写规范，但与患儿死亡无因果关系。依据血气分析结果，患儿存在严重低氧血症,表明换气功效障碍更重于通气功效障碍(喉梗阻)，可提醒肺部病变严重。说明患儿死亡主要由其本身疾病严重所致。结论：医方上述过失与患者死亡有一定因果关系，医方负担主要责任。

医疗损害司法鉴定38/54王××，男，23岁，因“嗓子痛两天，气短”之主诉到××医院就诊。查体：咽红，充血（＋＋），呼吸音粗，心脏未见异常。血常规：白细胞26.1×10/L，粒细胞20.7×10/L，诊疗（空白），给予生理盐水250mL，头孢曲松钠3g，静滴，5％葡萄糖注射液250mL，炎虎宁160mg，静滴，医师署名（空白），患者自行到医药超市购药，到××诊所静滴，在静滴20分钟后，患者突然出现气短、呼吸困难等症状。现场给予静推地塞米松、肾上腺素、环甲膜粗针头穿刺，并拨打120抢救电话，转上级医院，经抢救无效死亡。死因判定：王××因扁桃体会厌急性重症化脓性纤维素炎且涉及喉室壁，致急性喉阻塞而死亡。医疗损害司法鉴定39/54分析意见

一、××诊所：1、患者带药到××诊所，静点20分钟后发生呼吸困难，诊所给予静推地塞米松、肾上腺素、环甲膜粗针头穿刺等符合抢救常规；拨打120抢救电话，深入转送至上级医院救治，符合救治规范。2、患者带药到诊所治疗，未再行皮试，不符合治疗常规，但尸检汇报证实患者死亡于急性会厌炎、喉梗塞，与药品过敏无关。医方工作不足与患者死亡无因果关系。二、××医院：1、患者就诊时咽痛、气短、血象高，医方未做深入对应检验，也未会诊。2、门诊病历中查体统计不规范，无诊疗，无留观，无署名，未将病情可能发生严重后果通知患者。医疗损害司法鉴定40/543、患者在门诊行“先锋霉素”皮试后，未在该院取药治疗，亦未通知院方，使院方失去深入观察、治疗、抢救时机，本身应负担一定责任。判定结论：医方上述过失与患者死亡有一定因果关系，医方负担主要责任。

医疗损害司法鉴定41/54（三）举证不能医疗纠纷案件中证据种类，按照《民事诉讼法》和最高人民法院关于民事诉讼证据若干要求，有以下七种形式第一、书证：代表性书证就是病历，包含入院病历、病程统计、术前谈话统计、手术统计、各种特殊检验汇报等。第二、物证：如残留药液、注射器、残留药品、输血抽血器械、X线片、CT片、核磁共振片等。第三、视听资料：经典代表如录像带、电视录像、录音带、电话录音等。第四、证人证言：第五、当事人陈说：

第六、判定结论，第七、勘验笔录，医疗损害司法鉴定42/54病历资料：《侵权责任法—医疗损害责任》两个重点内容之一病历资料统计医疗过程，是评价医疗质量依据，是医院证实自己在诊疗活动中有没有过失主要依据，是医疗纠纷争议中非常主要证据。医务人员是否按照国家卫生管理法律、法规、规章等执行医疗服务活动，是否对患者实施必要救治办法，医疗行为是否存在医疗过失等都能够经过病历再现。病历资料作为证据，往往造成医疗诉讼成败。病历资料作为医疗活动信息载体，在医疗损害赔偿纠纷中意义重大。医疗损害司法鉴定43/54

《医疗事故处理条例》第八条要求：医疗机构应该按照国务院行政卫生行政部门要求要求，书写并妥善保管病历资料。《侵权责任法》第六十一条要求：医疗机构及其医务人员应该按照要求填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验汇报、手术及麻醉统计、病理资料、护理统计、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款要求病历资料、医疗机构应该提供。卫生部为了配合《侵权责任法》实施，对8月16日公布《病历书写基本规范（试行）》进行了修订和完善，并于1月22日公布了修订后《病历书写基本规范》。医疗损害司法鉴定44/54审判实践中病历资料常见问题

1、病历资料丢失医疗关系是一个特殊协议关系，保管病历既是医疗机构法定义务，也是医疗机构与患者之间约定俗成协议关系。某一患者以剖宫产术后40天住入某医院,急诊行子宫切除术，术中输血400毫升。6年后患者查出丙肝。患者将医院告上法庭，要求赔偿。判定：与医患双方争议相关原始病历丢失，不能进行判定。医疗损害司法鉴定45/54

2、病历资料改动善意修改恶意篡改卫生部《病历书写基本规范》第六条要求：病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条要求：病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨。并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。第二款要求，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。北京市高级人民法院《关于审理医疗损害赔偿案件若干问题意见（试行）》第九条要求，当事人遗失、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历，或以不正当伎俩改变病历资料内容，造成医疗行为与损害后果之间因果关系不明或有没有过失无法认定，应负担不利诉讼后果。第三款要求：一方当事人对对方保留或控制病历真实性、完整性提出合理质疑，有保留或控制病历一方当事人负担举证责任。医疗损害司法鉴定46/54

一患者到某县医院就诊，医院诊疗：梗阻性黄疸，胆管结石，胆总管新生物。行手术治疗。六天后病情加重转西安某三甲医院。行两次手术治疗，患者出院后将两家医院告上法庭。判定：１、某县医院诊疗正确，治疗过程符合医疗规范，不组成医疗事故。２、某三甲医院提供病历资料与患者提供对应资料部分相距甚远，病程统计与护理统计不相符，与医方当事人所陈说内容不相符，主要医疗处理及手术统计均无记载，该医院提供病历资料不真实，无法做出判定结论。医疗损害司法鉴定47/54

提醒：对病历资料真实性提出异议，几乎成了患方诉讼杀手锏，有患方律师在诉讼中，甚至无一例外都要对病历资料真实性提出质疑。提醒：工作中一定要严格