小儿脓毒性休克

小儿脓毒性休克一、定义：为脓毒症引起的循环功能障碍(sepsis+car-diovasculardysfunction),属于重症脓毒症的范畴。二、脓毒症时循环功能障碍的标准应该具备低灌注(伴或不伴血压降低)或低血压任何一项即可诊断,以下就是据此提出的一些参考指标:意识改变,烦躁不安或萎靡、表情淡漠,意识模糊,甚至昏迷、惊厥;皮肤改变,面色苍白发灰、肢端紫绀,皮肤花纹、四肢凉(肢暖、干燥);心率、脉搏,外周动脉搏动细弱、心率增快;毛细血管再充盈时间>3(5)尿量减少,<1ml/(kg?h);(6)中心与外周温差>3℃;代谢性酸中毒或动脉血乳酸增加(除外其他缺血缺氧及代谢因素);血压下降,且<5百分位或收缩压<2下。上述项目当中1~7,以上8项中,符合第8;63+7项也可诊断;63项以上为早期休克。7项则应考虑为隐性低灌注,作为休克前的一个征兆,须严密观察病情变化。休克一经诊断就为重症,,有时轻症转瞬即变为重症,,一旦到了晚期或休克持续时间过长,则现有的治疗手段很难逆转休克,病死率很高,三、小儿脓毒性休克的治疗一旦诊断脓毒性休克,应迅速采取有效的治疗措施,恢复脏器灌注和维持血压正常,在最短时间内逆转休克,并开始多脏器功能障碍的防治,扩充血容量迅速建立静脉通路(以中心静脉为佳),进行充分的液体复苏是逆转脓毒性休克,降低病死率的最关键措施,尤其头1h的液体复苏切。1h的液体复苏,也可用低分子右旋5%20ml/kg,10~20min,然后根(),若循环状况无明显改善,23剂,每次ml/kg,10~20min,1h60ml/kg个别甚至更多),1h补液既要注意补液不足,又要注意心肺功能情况,条件允许应做中心静脉压监测。证据表明大量输液不会增加脑水肿及ARDS的发生率。继续补液与维持输液,脓毒性休克的液体需1/2~1/3液体或根据电解质测定结果调整,6~8h5~10ml/(kg?h)。维持输液1/4张液体,24h2~4ml/(kg?h)。继续输液、维持输液阶段可根据血气结果给予5%碳酸氢钠,,一般不输血,若红细胞比容<30%,Hb>100g/L以上。继续及维持补液阶段也要动态观察循环状态,估计液体入量是否充足,随时调整补液方案。心血管活性药物(1h40~60仍有明显休克表现或血压仍低(液体抵抗性休克),可考虑使用血管活性药提、改善脏器灌注,当然若血压降低特别明显甚至测不出,则根据情况在补液同时给予血管活性药。可选用多巴胺,5μg/(kg?min)静点,10μg/(kg?min),[<20μg/(kg?min)或改用去甲肾上腺素0?05~2μg/(kg?min或肾上腺素持续静点,茶酚胺反应的个体差异很大,用药时也要遵循个体化原则。儿童脓毒性休克常有不同程度心功能障碍,在疗效不佳时,应考虑使用正性肌力药,儿科可选多巴酚丁胺5~20μg/(kg?min),持续静点,也可肾上腺素持续静点,若存在儿茶酚胺抵抗,可选用磷酸二酯酶抑制剂安力农、米力农持续静点,米力农首先用25~75μg/kg静脉推注,然后0?25~0?75μg/(kg?min)持续静点。,在给予正性肌力药同时,亦可选用血管扩张剂如硝普钠扩张血管,减轻后负荷。在充分扩容的基础上也可应用654-2（盐酸消旋ft莨菪碱）处于变化当中,应经常评价血流动力学状态,适时调整心血管活性药方案,使血流动力学指标达到理想范围,应注意液体抵抗性休克的血管活性药的使用可能持续数天,一般情况下不要突然停药。控制感染和病灶清除因为绝大多数脓毒性休克是细菌或真菌感染或混合性感染所致,因此控制感染对脓毒性休克尤为重要,恰当的抗生素治疗可在一定程度上降低脓毒性休克患儿的病死率。脓毒性休克适用“降阶梯治疗”或“重拳出击”的原则,使用广谱、高效抗生素,多主张联合用药,尤其在病原不明确的情况下,应兼顾革兰阳性及阴性菌,,腹膜炎、胆囊炎、脓胸等,应及时手术,去除病灶或引流。肾上腺皮质激素(如流脑)激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时主张使用,目前一般不推荐大剂量、短疗程,而主张小剂量中疗程,氢化可的松3~5mg/(kg?d),甲泼尼龙2~3mg/(kg?d),可用至7d。凝血障碍的治疗凝血障碍存在于脓毒性休克的整个过程,应早期发现及时治疗,而不要到了明显的DI