ICU 危重患者营养闭环信息管理规范

1浙江省信息产业质量协会团体标准《ICU危重患者营养闭环信息管理规范》编制一、项目背景营养是人类维持生命、生长发育和健康的重要物质基础。随着现代医学的发展,以及人们对疾病的深入研究，发现很多疾病的发生与发展与自身营养紊乱密切相关，很多种疾病致患者死亡也与其营养状况差导致抵抗力低下有关。循证医学研究表明，通过为患者提供合理有效的营养支持干预，对提高治愈率、降低死亡率、减少并发症等起着重要的作用。当前,党中央、国务院始终把人民群众的营养与健康摆在十分重要的位置,为了促进临床营养工作的发展，2017年国务院评价—诊断—治疗为基础的规范化临床营养治疗路径，但国内的临床营养工作尚处于起步阶段，存在着多方面的不足。营养筛查对于营养治疗确实十分重要，但其一般术后或者一周由护士评估一次，反应的是一个阶段的营养状况属于结果的监测，有滞后性，难免会造成一些不合理的营养支持。在营养治疗具体实施过程中缺乏如液体出入量管理一般的量化、精细的营养监测管理，无法及时反馈患者当前营养状况及时改进营养支持方案。开展临床营养治疗结合信息化平台对患者进行过程的监测，包括评估患者的热量供给、食物营养素计算、代谢监测、2营养治疗等，动态提供科学、全面的考核评价报告，为住院患者提供合理有效的营养支持方案提供参考，切实提高住院患者的健康水平，对全面进入营养与健康的新时代具有十分重要的近几十年来，随着我国信息技术的逐步发展，营养软件已广泛应用于大型医疗机构、公司、学校。其主要功能为营养筛查、营养评价、食谱制作、人群配餐、营养信息的统计与管理服务等。但尚缺乏营养过程中的监测，不能动态评估及时改进营养方案。卫生部对三甲医院临床营养工作的评审标准包括：对重点病历进行营养风险筛查，对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊；提供各类营养不良、营养失衡患者的营养支持方案；按照《病历书写基本规范》的要求进行记录，形成营养病历；有营养科与临床各科的协作机制等。这是一个复杂而连续的过程，如此广泛复杂的工作要注重过程的监测，要有一套完整的营养监测闭环系统，整合相关临床信息系统资源（HIS、EMR、LIS、PACS、病理、护理等支持各系统之间的信息传输和回写，形成闭环管理。对患者进行营养过程监测，运用信息化手段管理临床营养工作，根据患者的营养需求进行合理有效的供给，以便于患者获得最佳的营养支持，提高临床营养发展水平，患者营养闭环信息管理规范的智能化应用临床迫在眉睫。3二、工作简况（一）任务来源本标准由本文件归口单位为：本文件由浙江省信息产业质量协会归口。标准牵头起草单位为树兰（杭州）医院有限公司。（二）主要工作过程1、2020年6月树兰（杭州）医院有限公司向浙江省教育厅申请《危重症患者智能营养监测系统》课题并获批。统资源（HIS、EMR、LIS、PACS、RIS、UIS、病理、护理等一套完整的营养监测闭环系统。营养监测闭环系统在各医院推广使用。3、2021年6月，树兰（杭州）医院有限公司与浙江省信息产业质量协会对接，提出起草危重患者营养闭环信息管理规范相关标准的设想，开展标准初步研制工作。4、2021年7月至2022年10月，成立标准起草组，邀请标准协作起草单位，进行多次标准专题研讨，撰写标准立项申请书，编制形成《危重患者营养闭环信息管理规范》标准草案体系的构建》项目参加第十届全国医院品管圈（多维工具）大赛获一等奖。2023年3月29日，浙江省电子信息技术标准化技术委员4会组织召开团体标准立项评审会。5位与会专家一致同意该标准立项，建议标准起草组根据专家意见对标准文本进行修改完善。2023年4月，标准起草组根据专家意见修订标准，进行多次组内讨论会议，不断完善标准草案，形成《ICU危重患者营养闭环信息管理规范》征求意见稿和征求意见稿编制说明。三、标准编制原则和主要内容的依据1.适用性本标准坚持适用性原则，与多方专家、智库、政府单位等进行深入研究探讨，广泛吸收和听取了临床、营养、信息专家、主管部门和使用单位意见，推动产学研用相结合，给出了可供行业参考的危重患者营养闭环信息管理的规范要求。2.先进性本标准坚持先进性原则，立足医疗单位营养工作的实际应用场景，充分体现当前的技术水平，技术要求内容满足团体标准高水平、高品质的定位和要求。3.规范性本标准坚持规范性原则，严格按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》相关规则起草，力求做到条理清晰、层次分明、重点突出。（二）编制依据本标准的制定严格遵循我国《标准化法》、GB/T1.1-20205《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》和《浙江省信息产业质量协会团体标准管理办法》等有关规定（三）主要内容1、危重症患者智能营养监测系统，可实时生成患者营养目标和，辅助生产营养计划，监测营养治疗落实情况，让危重患者营养管理变得触手可及。医护人员随时随地了解患者的动态营养状态，分析每个营养治疗环节，有目的持续质量改进，实现简单、高效、直观的营养管理模式。标准的主要内容包括：2)规范性引用文件3)术语和定义4)缩略语5)流程图6)业务流程（四）解决的主要问题1、营养目标的设定：电子病历系统设置不同病种患者每日所需能量的计算规则，系统自动检索患者信息，计算出患者每日的营养目标。目标包括供能物质的种类占比，微量元素种类及占比。此功能得出患者营养目标后，支持临床医生根据患者实际情况进行的更改。2、患者摄入物质能量的测定：患者摄入能量主要包含两6条途径：经HIS系统由医生开具医嘱、患者自主经口摄入。医嘱录入部分：经过营养专家和临床医生共同评定，并且结合药物说明书，在HIS系统中，药库录入药物时，就将药物、溶媒、营养液等均进行能量测算，具体到每毫升或者每毫克所能产生的能量。并且对每种药物产生的能量按脂肪、蛋白质、碳水化合物、微量元素等进行归类；患者自主摄入的饮食部分：经营养专家结合文献评定，常规食物中的各营养成分占比，以及能量含量，预设在重症护理系统中。3、营养计划的制定：因为危重患者，主要的营养获得以静脉营养和管饲的肠内营养为主，所以这部分主要是对经医嘱给与的能量物质做计划。医生经HIS系统开具医嘱后，系统立即测算出，患者当日通过医嘱能获得的能量。并且将各能量物质、以及能量来源占比进行分类显示。并与患者营养目标进行对比，医生根据患者实际情况对医嘱进行调整，或者不足部分鼓励患者经饮食补充。4、患者实际获得的营养监测：这部分包含医嘱执行和患者自主摄入的饮食。患者病情会发生变化，医嘱随之调整，计划医嘱的和实际执行的可能会有不相同。患者实际获得的能量应是实际执行下去的医嘱，所以，实际患者获得的能量应从护理系统的输液巡视卡中的医嘱执行情况来获取数据。监测医嘱执行情况，就能动态的监测到患者真正能获得的能量，并且能观察患者摄取能量的时间分布图。另一方面从护士录入的饮食7入量中获得。每种食物的营养成分、能量值，事先就预设完成，护士录入食物后，后台立即计算出患者获得的能量和营养种类。5、营养不达标预警：通过系统接口，利用患者唯一号，将目标营养值，计划给予的营养值，实际检测得到的营养值营养值包含总能量，各成分提供给的能量，微量元素种类和量统一汇总到重症护理系统中，形成多维度比较的图表，一目了然的判断出患者营养达标情况，提供临床辅助决策支持。对营养不达标的患者，通过特殊图形标识提示报警。四、主要试验（或验证）情况分析符合本标准的危重患者营养管理闭环平台已经完成，目前已在多家医院投入试用。五、标准中涉及专利的情况本标准不涉及专利情况。六、产业化情况、推广应用论证和预期达到的经济效果本标准的制定为危重患者营养闭环规范管理规范和危重患者营养闭环信息系统建设提供指导。本标准拟作为危重患者营养闭环信息管理规范的功能指引，其主要内容已在各级医疗机构、行业龙头企业，以及高校、科研院所等单位征求意见，有关内容均已得到认可。标准内容在当前技术条件下可以实现。本标准主要服务二级以上医疗机构营养闭环信息系统的建设的功能指引，可以根据预设模型，从病历中提取患者信息，方便8根据营养专家设定的营养物质提供能量的规则，后台计算出能量和营养成分占比，更直观、科学，促进临床医护人员对营养方案执行的依从性；利用客观公式监测患者能量，保证患者获得同质化的营养治疗方案；时时能量摄入监测，实现临床难以把控的低血糖事件提前预警，提高患者安全性，提高护士预见性护理的能力；随时随地的记录，共享，查询，即时了解危重患者营养状况，减少信息衰减；营养监测和营养预计，为临床医疗和护理临床提供决策支持。本标准也能够为临床信