病理科各项制度

第四篇病理科各项制度一、

病理科总体工作制度二、

病理标本送检要求三、

诊断室工作制度四、

活体组织检查工作制度五、

病理科实验室规章制度六、

病理科技术室工作制度七、

特殊染色室工作制度八、

档案室管理工作制度九、

病理档案的借阅与查阅制度十、

借阅病理切片制度十一、

取材室工作制度十二、

病理科消毒隔离制度十三、

病理科查对制度十四、

病理诊断复查、报告签发制度十五、

病理科会诊制度十六、

病理诊断及制片质量考核制度十七、病理科差错事故登记制度晌十八挪、忍近病理科安全甲管理制度捉十万九善、牲瞧病理科室工减作量统计制苍度捏二十抬、男丝病理科考勤壶制度宗二十示一习、病理科危浅急报告制度樱及应急工作歪预案修二十记二筛、病理科质臭量管理小组卷的组成和职柳能识二十秃三木、病理科年象度总结和个拆人业务自传债的规定搜二十四嚼、

病理科债医疗安全细血则而二十五局、病理科安医全保卫工盟作制度迹二十六槐、病理科加挪班管理制度御二十七侧、貌病理科疾仪器的使用仪和保慰养制度凶二十八嫂、缎病理科医疗子废物(废液征、旗标本)管理助制度逃二十九暗、钩病理科易燃射易爆易腐蚀怜物品管理制磨度番三十拍、误病理报状告审核制度哲一、病理科铜总体工作制田度则

1.病理萝科的主要临坡床任务是通仿过活体组织帐病理学检查锣、细胞病理四学检查和尸宵体剖检等作趁出疾病的病似理学诊断。臣同时，还要蛙开展教学、攻培训病理及怒临床医师和邻科研等项工烦作。病理学薯诊断是病理核医师应用病蜜理学知识、但有关技术和筐个人专业实称践经验，对树送检的患者辉标本进行病横理学检查，提结合有关临现床资料，通应过分析、综遣合后，做出代的关于该标罚本病理变化鬼性质的判断呈和具体疾病捕的诊断。病省理学诊断为盘临床医师确酒定疾病诊断矮、制定治疗顿方案、评估糊疾病预后和膊总结诊治疾做病经验等提合供重要的和业决定性的依黄据。五2.病理学谊诊断报告书福是关于疾病姥诊断的重要值医学文书，煤病理学诊断徒报告书还具骡有法律意义越。病理学诊宪断报告书应括由具有执业栋注册资格的悲主治医师及丈其以上资质留的病理医师酸签发。

色3.病理学犹检查申请单雁是临床医师脚向病理医师纪传递关于患蚀者的主要临晴床信息、诊熔断意向和就拿具体病例对酱病理学检查砖提出的某些堤特殊要求，耐为进行病理厦学检查和病弯理学诊断提绍供重要的参讽考资料或依折据。因此，拥该申请单是抽疾病诊治过侍程中的有效赵医学文书，虏各项信息必暮须真实，应荣由主管患者才的临床医师截逐项认真填个写并签名。安4.临床医蚕师应保证送丽检标本与相医应的病理学势检查申请单呜内容的真实县性和一致性搬，所送检标宜本应具有病逮变代表性和批可检查性，说并应是标本村的全部。郊5.病理科抄医、技人员丘要认真学习仅并严格遵照夕国家卫生部白委托中华医登学会制定的织《临床技术滋操作规范－姓病理学分册范》的有关要软求，努力为芽患者提供优而质服务，并是注意保护患留者的隐私。幸6.病理科却要加强科室洒建设，不断此完善科室管洲理制度并实狂施有效的质耻量监控。病欺理科医、技威人员必须严记格遵守医院煮和科室制定轨的各项管理返制度，坚守叶工作岗位，耳恪尽职守，脖做好本职工景作。搏7.病理医区师应严格执越行《临床技侄术操作规范渠－病理学分考册》有关的聋病理诊断操蛙作规程，及丧时对标本进谣行检查和

枯出准确的病质理学诊断报雕告书，认真径对待临床医拆师就病理学陈诊断提出的帮咨询。钱8.病理科掏技术人员应感严格执行《抹临床技术操宏作规范－病层理学分册》传有关的技术密操作规程，捆提供合格的款病理学常规艺染色、特殊袭染色片和可秋靠的其他相蜘关检测结果骨，并确保经司过技术流程狭处理的检材送真实无误。解二、病理标棍本送检制度软（一）常规奥标本送检制女度塔1.

采取巴标本时，注秃意勿用有齿爸镊或钳夹取胞，勿挤压，仁以免发生人探为变形。手虚术标本送检铸前请勿自行批剖开，应保果持原形全部臭送检。必须鹅剖开时，最贸好邀请病理割医师在场；孕或在病理检井查申请单中透详细描述剖堆开前后情况县。临床对手稀术标本有特单殊要求时（第如照相等）螺，应提前通厉知病理科，枕以免在病理管科取材时破豆坏其完整性谊。吹2.

检材垮标本应置于伤敞口容器内晚，固定液不游少于标本体匠积的7－1激0倍。债3.

送检境科室应建立嫩送检标本登伞记本，每次仓送检标本应牛由病理科人爱员签收，以竹避免丢失标躁本。圆4.

标本容切取、固定肠后应尽快送嘴往病理科，令以便于及时屡取材、制片惧和诊断，及社时发出病理难报告。垦（二）填写潜送检病理申语请单：隙1.

病理必申请单上各善项内容均应席填写并由申悄请医师签字馅确认，以便黄诊断时参阅粪和存档保留舅。蹲2.

为加流强收费管理弯，请填清送配检单位，科通室，住院号蓬，病床号等缝。叙3.

请在叨标签上注明港患者姓名及刷医嘱号，贴握在送检标本婚容器上，便恋于核对并避向免发生错号拢。尝4.

病理债科验收标本主人员不得对旨申请单中由概临床医师填乞写的各项内剧容进行改动批。趋5.

病理堤医师在取材铸时，遇送检加标本与临床派医师填写的昏申请单有疑妨问邀请临床漆医师解疑时垃，临床医师永最好应邀到虚场。言6.

病理坦医师只对病耽理科实际验秃收标本的病灭理学诊断负春责。却7.

病理唤科不接待病嚷人或病人亲厚属自行到病握理科查看手远术切除标本墙，以免发生城不必要的误奋会。认8.

临床苦医师对病理浅报告有疑问鼠时应及时与红病理科医师县取得联系，锅因为病理标陷本在病理报里告发出后要循按规定进行僻处理，不再挑保留。茅招

以上事项料请各科室医鼻护人员严格你遵守，以利野于及时、准家确发出病理童告，如因违哥反上述规定基出现的差错斥，应由送检踪科室及有关练人员负责。涛手术标本应末保持新鲜，浴不要加用固额定液或用含粉水溶液清洗鸟，以免影响期制片和诊断及。撕（四）细胞甲学检查龄1．细胞学钞检查指主要暑是通过人体醋病变部位脱遮落、刮取及智穿刺抽取的铸细胞形态和绞性质的观察程，对某些疾扇病进行诊断茎。细胞学检投查目前主要赢应用于肿瘤负的诊断，也乖可用于某些龄疾病的检查论与诊断，如稻对各种内脏甩器官的炎性骄疾病的诊断究及激素水平赶的判断等。普2．痰液细疑胞学检查：得标本必须新才鲜，应是从隐呼吸道深部镇咯出，咯痰蜜前应先漱口津，痰中不应同含食物碎渣屡和唾液，一浸般连续送检厌三天。头3．胸、腹绒水等体液细泡胞学检查：尚保持新鲜，炸及时送检。袭4．宫颈刮酸/涂片及穿栗刺液应及时结做成涂片送柱检。延5．上述检聋查申请单填柏写请参照病汪理检查申请命单的要求，变并在“标本愤

来源”执一项中注明爽标本的类别韵：“痰”、颤“胸水”、重“涂片”等牧。听（五）特殊塞染色检查吩特殊染色是夜一种传统的远病理诊断和冶鉴别诊断手湾段，是病理炒科医师根据顺个案的诊断霜需要而实施怪的特殊染色泡方法。一般膜不作为临床浴医师的申请策检查项目。秋三、诊断室善工作制度脏1.病理医铸师进行病理完诊断时，应纳首先核对切很片号码、标寻本种类及组羡织块是否相供符；应认真羞阅读申请单卧提供的各项缺资料和大体裳描述，全面滋、细致地阅吴片，切勿遗部漏任何部分则。注意各种肯有意义的病没变。必要时织应向有关临橡床医师了解煌更多的临床更信息。积2.进行初延检的病理医白师，应提出督初诊意见，甜送交主检病律理医师复查次。埋3.负责复接检的病理医及师应认真阅宾读活检记录满单中关于标笑本巨检的有脸关描述，核梁对切片数，结必要时亲自匀观察标本，催补充或订正艳病变描述，索指导或亲自脸补取组织块拜。唉4.应了解著患者既往病恢理学检查情寨况，及时调腥（借）阅相弓关切片等病荒理学检查资厘料，以资对蛋比。镜检完传毕要提出切依片质量的意种见。茎5.主检病讯理医师对难寄以明确诊断车的病例，应覆提请科内上何级医师会诊衬，必要时约悠见患者或患挖者亲属，了悠解病情。件6.对各种桶病理组织学茎变化作准确甜的描述，作松为诊断依据及，但要密切钳结合临床。骡如与临床诊赏断存在重大脆出入时，需沸检查取材、躲制片过程中残有无错误；电或再深切蜡筐块、重取组殊织；或与临荡床医师商榷介。阶7.疑难病川例应多取材尾，作特殊染窝色、免疫组挤化或电镜，阴并应请示科五主任或提请益全科会诊及溉院外专家会冒诊。命8.主检病春理医师根据民常规切片的家镜下观察，粮结合标本巨碧检、相关技炸术检查结果士、有关临床垦资料和参考季病理会诊意涛见等，作出伪病理诊断或常提出病理诊苗断意见（意伐向），清楚厚地书写于活腐检记录单的糕有关栏目中谅并亲笔签名效。光9.经院外久专家会诊的筐病例，应将镇各方面会诊搜意见的原件萝或复印件附查贴存档，如葵各方会诊意薯见不一、难吃以明确诊断告时，可参考习会诊意见酌接情诊断，或狂在病理学诊况断报告书中雹将各方会诊补意见列出，舞供临床医师晨参考。蔬10.病理蛋科自接受送纷检标本至签仪发该例病理栗学诊断报告理书的时间，子一般情况下某为5个工作驴日以内。由眨于某些原因许（包括脱钙流、深切片、民补取材制片侧、特殊染色梨、免疫组织秋化学染色、爹疑难病例会赖诊或传染性猎标本延长固惠定时间等）忌不能如期签台发病理学诊幼断报告书时滑，应以口头舞或延迟报告雄形式告知有今关临床医师众或患方，说久明迟发病理万学诊断报告肆书的原因。粱11.病理栽医师不得签玻发虚假的病肾理学诊断报目告书，不得串向临床医师谜和患方人员菠提供有病理货医师签名的桐空白病理毅学烟

诊断报告史书。旱四、活体组呢织检查工作飘制度辆1.认真查桃对标本及送心检单（标本阵单姓名与标尊本瓶是否一榴致）。菊2.认真做往好划价工作飘，不多收、果不漏收。差3.及时编渴号、登记，妈认真填写登制记本，并查朱对是否合乎络要求。序4.配合医绵生记录取材夺者，应将病均理标本单上后的内容告知咐取材医生。边5.病理医伯生，在取材屑时应对所取挂标本进行详流细描述，包便括标本大小泳、颜色、形塞状，各个不谋同切面的改忌变，必要时屯应称重。对场于微小标本蝴应用滤纸包蜓好，或做特呜殊说明。弓6.清点标补本例数，取斧材后组织也贩应立即固定雪。章7.技术员远每天应按规摘定时间将切迹片及病理单蜂送交活检值锤班医生（对哨其切片质量西及数量做详堆细的核对）级。冬8.对活检府中的问题，莲应及时同上衰级医师及临虾床医师联系报，避免延误麻诊断。炼9.低年医貌生，应在每修天规定时间打内将当天外冶检进行初诊映，并作镜下收检查记录，勾配合高年医谊师进行最后柿诊断。喝10.病悔理诊断报告泻需及时发出损。棍11.病网理切片应及县时分类、归昆档。对于需冤要进一步工盏作的病例，卡应及时做出婆处理（包括窜特染、免疫愤组化）。午12.病靠理报告单、参申请单、切绸片、蜡块及陷时清点，整梅理完毕、归窝档。圈13.保殿留标本须经蚊常添加固定做液，防止干描涸、腐败。郑五猎、病理科实集验室规章制吴度俊1.非本室骡工作人员未非经科主任允震许不得随意头使用实验室巧。绒2.实验室猛内严禁吸烟贪，在各项实粮验操作中严旗防火灾发生屋。谷3.凡属本亮室的各种仪坝器、工具原添则上不能外脖借、挪作它丸用。解4.剧毒、牲易燃、易爆潜等危险品和去试剂原则上张不能外借。铃确因急需，葱须经科主任国批准。杰5.仪器设寒备使用前，幅操作人员应快仔细检查设吧备，在确认恩无异常后方行可进行操作垄。操作人员膀要严格按操监作程序进行扬使用。使用意完毕，按要心求关闭开关菜。冤6.仪器设虹备出现故障严要及时报告父技术组长及碰科主任，并望与设备科联吓系。乌7.玻璃器鹊皿使用时要擦求及时贴好内标签，注明绿试剂名称、辉日期，避免蔬误用。玻璃威器皿使用完器毕要求清洗那干净，并浸黄泡在清洗液墓内，避免相臂互污染。惠8.实验室插人员应定期什做好仪器设香备的清洁、稀保养。扩9.保持室屡内干净、整拒洁，不要乱喝扔杂物。姑六犁、病理科技舞术室工作制牲度背1.病理科躬技术人员应疑严格执行技约术操作规程阶，提供合格辅的病理常规块染色切片、门特殊染色切着片和可靠其无他检测结果贯，并确保经输过技术流程恋处理的检材女真实无误。括2.熟练掌诱握病理科各虽种仪器设备斑的使用和维垂护，经常检碎查脱水机、腊包埋、切片近机等设备有姐无故障；使何用时应严格句按照操作程票序进行。每涉天取材后应迷检查脱水机雁、包埋机内缩的试剂，定妙期更换试剂坝，并做好记慨录。发现问侦题及时报告府。寒3.在制片湾的包埋、切补片、染色等司过程中应按蛮照操作常规谦进行，严格围执行查对制广度，发现问抬题及时与取蜻材医师取得现联系。澡4.负责细怎胞学者做好疾胸、腹水等喜液体的离心候、沉淀、涂系片、固定和灶染色。以及尝痰、气管镜傅刷片、宫颈直刮片的固定仿、染色。定5.病理制稼片及病理诊包断工作是病办理科的中心观任务，每天狮应主要保证茧常规切片、叶冷冻切片及扎细胞学制片东的按时完成带，常规切片城应每日14尊：00以前渴出片；冷冻闸切片一般应情在15~2纸0分钟以内琴出片，传统杰细胞学当日杂出片。患6.按操作当常规做好标仪本的接收、真登记、编号虎以及病理诊挪断报告登记用和送发。并印做好病理切秀片、蜡块及想病理文字的明归档工作。惧7.严格执茅行北京市物醋价局的收费缠标准。面8.常用的系特殊染色项限目在1~2印日内完成，瘦免疫组化项串目2日内完燥成。赤9.每月由谁技术组长或电专职人员制纱定各类试剂徐及各种消耗灭品采购计划预。各种化学谊试剂按防潮骄、防变质、布易燃、剧毒搅等分类由专乡人负责，严盗格管理。免纯疫组化试剂生按冷藏、冷周冻要求存放京。别七仓、特殊染色尿室工作制度辅1.各种特液殊染色的操丙作方法均以舟《临床技术粗操作规范》识的要求执行着。锋2.各种特英殊染色的试圈剂均以《临惑床技术操作乞规范》推荐碰的方法进行背配制。配制解时计量务必毕准确，并在洽特殊染色试大剂配制登记场本上登记配霉制的时间，疫贴好瓶签。获3.特殊染缠色使用的试政剂瓶、量杯唱等玻璃器皿遣均按病理科杜《各类容器仁的清洁标准桐》进行处理也。扛4.特殊染钉色的种类由担经检医师根糠据临床病理丽诊断的需要需提出申请，烦并开出电子外医嘱、计费悉，技术员核专实并找出蜡征块，必要时喷可请经检医敏师协助。竭5.技术组雪制片室在每铲天上午09假：00以前拴所登记的特笛殊染色项目哥进行切片，艰并根据特殊害染色的种类址和数量在蜡窜片切

出后馆1~2日完辣成染色，并师由执行人记袜录完成的时贯间、签字。台6.染色中传严格按照病戒理科《特殊泊染色操作常版规》执行。造严禁将染色伸后的试剂倒见回于试剂瓶寻中。代7.染色完侦成后的切片吗，放入特染慈/免疫组化姥切片盒中，亡由经检医师得自行取走。既其结果参照生《临床技术抢操作规范》季特殊染色结杀果的标准。莲8.染色中窄遇试剂缺乏形或不足时，沃应及时配制弊补充，并在械特殊染色试晃剂配制登记衡本上登记配熊制的时间。震9.遇脱片币等特殊情况藏需重新染色撞的，应及时肤告知经检医才师。深八部、档案室管孔理工作制度吹1.档案室属库房（含资招料室），实耕行专人负责腔整理，非档遥案管理人员堂不得进入库感房（资料室罩），确因工埋作需要而进壤入库房（资竖料室），必耕须经档案管焦理人员同意鞠，方可进入相档案室进行厅查阅。血2.档案库洲房要备有防科火、防盗、干防潮、防虫扣、防尘、防茶霉、防鼠等榜项安全设备悦和安全措施巴。老3.档案库回房内严禁吸嘉烟或使用明霉火，走廊严堤禁堆放易燃盆易爆物品及立其他杂物，肠确保畅通无擦阻。票4.档案库臣房要做到清怜洁卫生，下扬班要关好门汉窗，关闭电榴源。悲5.每年年至末要对库房俯档案进行一艇次清点，核刘对，检查，勒做到帐物相镇符。对破损枣的档案，要沾及时修补和轮复制。悉6.档案排罚列要合理有盲序，按循序辛从下至上，怎从左至右排柄列上架。对福归还的档案评资料要及时彩归档，以免育丢失和损坏新。泳7.不定期政对库房“八陷防”设备进雕行检查，发惜现问题及时匆查找，确保版档案的存放竖安全。洽8.档案室悔配备的各种犁设备，档案汁管理人员要抢认真按规程炼操作和维护阅，使其随时扬保持良好状粘态。笨9.要保持稿档案设备清烟洁卫生，定伙期清理机器霜的灰尘及污隔秽物。树10.档折案设备是档摇案室管理的灯专用品，任姥何人不得移歇作它用。旷11.档止案管理人员蛾下班前，要融注意检查设阅备的电源的弓关闭，确保谣设备的安全秩。闹12.认扶真做好档案彼统计工作，很建立健全各崭种统计台帐扶。讲13.统军计数据要以胆原始记录为龄依据，做到听准确、可靠袍。脉14.档灭案管理人员顶对收集的各怖种材料，要经及时整理登踢记、编号入喊册。胸15.档辛案管理人员共对每年需要蔬装订的档案声，要及时清集理分类，及赏时装订，对尽装订前后的护档案要认真悟检查核对。骂16.本夸标准执行情抱况，定期检怕查与考核。描考核内容为把本标准规定旷的职责和管稠理内容。掉17.定期舰检查库房安月全措施执行骄情况，保持项室内整洁卫椒生。宰九支、病理档案诸的借阅与查绢阅制度弓1.病理档天案资料为病侨理科长期或刮“永久性”煌保存资料，拥是病理科医哨疗行为的重泻要医学证据烫。丈2.宰病理科档案沙系指：病理交外检申请单翁、暑报告单存根扮；病理细胞纱学申请单、忽报告单存根妖；病理外检摇登记本；细轰胞学检查登络记本；特染太/重切医嘱鉴登记本等文点字资料性档泛案（含电子阴信息资料）朱。对病理外检蜡狠块、切片；虑病理大体标氧本。病理科增专用的图书高；各种学术恒会议的资料裹；各种设备灵仪器的说明狼书：病理科受各种工作制勉度及操作常熟规等相关资你料均为有价瞧值的医学资候

料，病理肤科按照《临卵床技术操作作规范－病理迁学分册》规控定的期限妥歌为保存。民3.上述档木案资料，病疗理科工作人奖员因工作和票科研需要均学可进行查阅梳和借阅。套4.查阅：饶因工作需要铺，本科工作融人员使用上踩述档案资料测（不含蜡块喂资料）短时俊或在1个工承作日以内，堪可直接到档该案室自行办你理查阅手续棍，用后及时剥归还原处。举5.借阅：奏因工作需要兄，本科工作惹人员使用上昌述档案资料绩2个工作日括以上者，须千经科主任同捷意后，到档南案室由档案辅管理人员办傲理借阅手续逐，方可借出趟。但涉及科容研课题，尤枯其是需动用碧蜡块档案时列，使用者须甲提供课题说拥明，经科主覆任同意，科纤务会论证后司，方可办理暮借阅及使用承。屿6.借阅病骂理档案的时巡间最长不得展超过一个月伶，逾期者应定到档案室重销新办理续借摩手续。储7.院内工蛋作人员，因锁工作需要使歇用病理科档洗案资料者，车仅限于查阅堂，即办即还沃，查阅者不纺许将档案资哥料在病理科俗

以外的地龟方进行查阅泼。豆8.院内外宿人员需要复呢制复印档案艘资料，需经迎病理科主任归同意，并对饥复制复印的控档案进行登焰记。碰9.院外相她关人员须使扁用病理科档决案资料时（遇除病理切片决另有规定的听外）。须经否医务处领导跳批准，办理朗借阅或查阅亭手续。但对五于不可复制请的病理档案娘资料，根据粪有关规定一烤律不外借。桑10.借阅床或查阅档案滨资料时，应禽注意保持档猫案资料的完粒整、清洁，售严防损坏和和丢失。佣11.本科烘工作人员未誓经许可，不谅得将病理档躬案借与其他色人员查阅、庙复制。违者动将扣出当事盯人一个月奖底金。涉及医问疗差错或医现疗纠纷的档式案，移交医而院相关部门停处理。无12.医院俯相关人员，呆因工作需要福，利用病理坛档案资料进源行临床医学贞总结、科学涛研究时，因开根据实际应热用的价值，贺与其签订科准研协作意见烫，方可利用图病理档案资汗料。洒13.颗疗纠纷或事万故发生时，郑病人的病理劝切片、病理乞蜡块、病理窗诊断报告底营单应立即封斩存。涉及医废疗差错、医腹疗纠纷的病翠理档案，原籍则上不借阅孩和查阅渔。怖咳14.爽病理资料由包科主任指定假专人管理，役负责病理检似查资料的归凯档、管理、娇借用、归还柿和登记，并假定期整理上题述资

料。薯十定、借阅病理篮切片须知女1.病理资厦料原则不得和外借，如患眼方因诊疗需蔽要借用组织母切片时，必遣须由科室人绵员审核同意版后，方可办侮理借用手续嚼，并按时归选还。闯2.临床医秀师、病人及牧病人亲属均投可在工作日瓶内到病理科俯借出病理切弯片（病理科说认为不能借最出的除外）躺。邮3.

申请悄借用切片的打患方人员必棉须：豪详①油出示病理报县告及患者本煤人或借阅人普身份证等有蚂效证件；犬骆②及填写借片申非请单并签名衔；妻趁③付支付规定的子借片押金（仁每张切片5怜0元），待爪归还切片时时退还。弹惰④帅归还切片时桃，应同时附各有会诊医院省的会诊报告羽复印件。驼4.切片必扰须由诊断医纯师复查后方犁可办理借出月手续。逐5.借用的醉切片应妥善浑保存，必须指在规定的期旱限内归还（叫一个月以内知）。患方借箱出的切片若歪有破损、丢卫失等，应按泛规定支付赔净偿金，并承将担相应责任犁。仆6.除病理千切片以外，矮病理科其他案资料（活检载和尸检的组向织蜡块）是纽无法复制的浪病理学检查川资料，属于父诊断病理学纹的重要基础译档案，一律检不外借。必舟要时，病理赤科可提供未震经染色的切壮片（白片）炒。纽十一朴、取材室工跑作制度木1.取材室黎基本设施：伶取材台、取育材辅助台、亚病理标本贮姨存柜、各类元取材用具、共取材记录台瓶、组织脱水脚机等。竖2.炒取材台基本夸功能：照明奖灯贞、排风机、修、取材板、用可移动淋浴晋喷头、台面贯喷淋、水池罚、水管、刀狸具架、紫外座线消毒灯。族3炕.取材室的杏基本要求：戏安全、清洁匙，各类标本备按规定存放诉。做到在取晨材前和取材狸后看不见标周本。壁4央.取材医师丹及技术人员煤应熟悉取材捞室的各种设租备的功能和设操作程序，装保证各类设剃备安全正常难运行，严禁应违章操

作腔。忘5滤.取材时主狭要工作应在雁取材台上完电成，取材时页的边角料应理放回该标本域的标本袋中习。脸6队.取材医师梯在进行大体庸标本描述时兵应尽量使用押病理术语详复细的描述秃。特殊病例秃描述时也可墙能使用简捷翻语句。虎7辰.取材医师撤着隔离衣时炼，不得在取阻材室以外的谷局域穿行活匀动，不要将隐标本拿到取纪材室以外地锈方进行拍照源或其他

教倦学活动。询8秆.取材辅助道台，一般情药况下不做常盾规取材时使衔用，其活动治标本台只作倦为取材时临每时存放标本借时使用。取天材完后应将积其清洗干净泄以备下次取肢材时使用。昌9翼.取材时应妈注意标本与渣取材记录台具的距离，防暖止污物对记苗录台的污染岛。锦1编0输.取材结束柔后，应及时谜对取材用具林，取材版正委反两面、取驰材台台面及姿水池用清水牙进行彻底冲佩洗、擦干。冒严禁用淋浴愚头对取材台动的排风口处岸进行冲洗。练1歉1散.

取材台枕及取材辅助渡台都设有紫镜外线消毒灯拾，常规设定幼在夜间自动与消毒。也可料根据需要进灭行调整，临界时使用，

资应注意及时诉关闭。唇12锤.取材尘医师在存放屿病理标本时种，应将检查反标本袋是否友遗漏，并将咏标本放入标水本发袋名内。些1奔3共.取材医师昆在存取标本甜时应防止固热定液洒漏，甚若发生洒漏承应及时清理屋，以防止甲稀醛液对标本轧柜的腐蚀。寺应定期清洗有病理标本贮亭存柜下层的腿托盘。株14.告各位医师应见在病理报告疾发出后及时塑清理病理标娘本柜的标本县。毙15保.取材台、吃取材辅助台胁及病理标本铺贮存柜为不窜锈钢材料，阵一般保养时偶用清水擦净抛后，再用棉孙纱布擦干即斯可。钢十二谎、病理科消炭毒隔离制度虎1.大体标雁本检查室、云尸检室应与溪其它工作室拘隔离，便于擦消毒。焦2.处理标蜓本时要求穿绢隔离衣，带卫帽子及鞋套璃等。处理标婚本后及时沐咸浴，注意自塌身安全保护钟。蛇3.大体标秘本检查前将国标本分类，溪对有传染性歉(例如结核兽等)标本需鸡要延长固定析时间，避免属造成污染及盾院内交叉感别染。剖4.隔离衣婶定期消毒，抄处理标本器驾具每次使用以后都要进行俱消毒。弊5.大体标匆本检查室、粱尸检室和大男体标本检查秘台、尸检台壤需定期进行些紫外线及消何毒液消毒，楼避免院内交配叉感染。因6.对已发惕出病理诊断颤的剩余标本粮，报告发出盐2周后，按大照医用垃圾仿处理规定进衣行分袋包装毯，由医院规要定部门统一鹿处理。月十三淘、病理科查拼对制度承收集标本时妹，所负责的减技术员要注目意查对病人注的姓名、性语别、年龄、居病案号、残送检单位/宫科室，标本策与申请单所妹标送检部位坐是否一致并霸核实送检标呀本份数，有她无固定液，循并撕下联号坛放入标本瓶驼中。如申请桌单填写字迹微潦草或有疑利问时，病理透科可拒收标祖本并请送检经医师或患者神核实后再送挎检。扶2.取材前幼，技术员应尘将当日取材秋标本的申请亿单编号，标投本排序并与洗申请单、工卸作段单顺序一致谈。取材医师爷应与技术员会再次核对标纪本的姓名、草联号及送检膜标本数。如到有疑问，可寄请标本收取宫者核对，无咸误后再取材拜。锹3.标本取豆材时，要做犁好大体标本朱的描述及记它录取材块数效，并在工作宁单上做好记研录，漂取材过程纠中及取材后活，取材医师器应与技术员籍再次核对取激材的蜡块编絮号及蜡块总浑数苗。有脱钙、梅再固定等应灶在申请单及搅工作单注明燥，标本及申五请单仍由该腹取材医师负责。磨4.技术员崖包埋组织蜡垃块后，蜡块宣编号及蜡块伴总数应与申驾请单及工作推单再次核对铸。搬5.制片后边，切片与申痰请单及工作贪单核对无误网后交与诊断异医师，如有掩脱片等特殊丈情撑况，在工作帖单上注明，访由技术员负辟责重新制片敬。省6.医师在砍诊断过程中罢，如有疑问馆，尤其在申文请单填写不饿全或与临床苏诊断不符时茫，涂应及时与送背检医师联系趋。眠7.诊断医梦师在书写报草告时，应认斜真复核患者录的姓名、性湾别、年龄、匪科室及病案再号、姥临床诊断、艘送检部位及构送检日

期灾，如项目不警全者，可用才“？”号标达明。颤十四页、病理诊断嘉复查、报告嚼签发制度批1.建立病丽理诊断三级胜复查制度。足住院医师负您责初检，病毯理主治医师坛和副主任医喷师负责复检荡，科主任或些主任医师负辱责科内全面潮的病理诊断鬼和复查工作欣。初2.满三年熔的高年住院柿医师才能签凳发常见病、却多发病的病殊理报告，对坏少见病、疑拨难病、临床西与病理不相菊符合的，必巴须由主治医傲师及其以上开资职人员签宪发。搁3.冷冻切析片诊断报告院要求副主任钻医师及其以庆上资职人员失签发。咳4.特殊病衡例要求由副价主任医师职则称以上人员代签发。重5.经三线遥复查仍有疑置问的病例，筹可组织全科连讨论，并请魄专家或安排潜外院会诊。族6.院外会翠诊均由副主喷任医师职称目以上人员签屠发。叠7.报告的行签发需报告袍人亲笔签名寸，未经签字抢的报告无效漫。执8.病理报俘告送达临床奖科室时，由腿接收的医、粉护人员在登淋记簿签收。杯9.病理科犁已发出的病幸理学诊断报失告书被遗失买时，一般不斜予补发。必逝要时，由所愧在科室临床蓄医师申请，鱼科主任签字圾后，报医务厚处审批同意杂后，经病理营科主任同意奴可以抄件形狼式补发。蒜十五雀、病理科会甚诊制度蝇1.诊断组写每组有特殊直或疑难病理林切片，请上冤级医师或其垮他组会诊，吓并可组织全俭科讨论。荒2.若全科础讨论意见不苹同，科请专衫家会诊，每里周一次。财3.定期请矛外院专家会姑诊。浅4.由具有踢高级职称的灾病理医师接拥受病理科内孙、外的病理越会诊。油5.接受外访院的病理会寒诊时，由会耻诊的病理医蛙师签发会诊重意见，并留帜取病理检查漠记录单，登号记归档。团6.加做妇相关技术检畅测方能做出慨诊断的会诊固病例，会诊括医师应在《论病理学会诊衡咨询意见书于》中予以说悔明，并向患宅方适当解释阳。免十六避、病理诊断盆及制片质量赴考核制度邪1．每季度撞由科主任指石定专人负责燕以下考评工欺作。幻（1）随机丛抽取20份溪病理报告检注查以下几方共面：洞1)

报告寒书写及及时妙发出是否按宣规范要求。丹2)

字迹史清晰，有无逆涂改。限3)

有无掌执行初查及卷复查制度、而疑难病例会久诊。抵4)

签发予报告人亲笔邪签名。越（2）随机钳抽取20份云冷冻切片与志石蜡切片病径理诊断报告狗切片，检查唐

是否符何合率≥90逮％、报告发歉出是否及时咬，并查找分愤析原因。疮（3）随机夹抽取20份浙细胞学与活暮检或手术标障本报告及切随片，检查符朝合率及报告术发出是否及妥时，并查找围分析原因。界（4）随机恶抽取20例例组织切片，组检查切片质乐量优级率及矛优良率，并善查找分析原努因。哄2．以上考部评结果交科改主任查阅并舰签字，并在丸科室会议上焰总结，提出轮整改措施。吗十七隶、病理科差湾错事故登记吓制度疤1.病理科内医、技人员倦在工作中应刊严格遵守《剪临床技术操铸作规范－病表理学分册》需的有关规定胞，严防差错借事故的发生舞。践2.严格按习医院差错事远故登记报告仿制度行事，疼科内建立预让防差错事故冰小组，由科拣主任负责，米由诊断组与泳技术组负责扭人参加。秤3.一旦发劲生差错事故姑，当事人应摩立即向组长俯，科主任汇谎报情况，情期节严重者及娘时向院领导渔汇报。蜓4.要求保缝护现场，科景主任立即组滨织科内力量拒，研究采取鬼补救方法，香以减少损失可，垮5.及时组蚊织有关人员铁弄清情况，阔分析原因，政明确责任，靠吸取教训制纳定避免发生勒类似事件措宋施。鉴6.根据具芒体情况，有过关人员在科找内进行汇报剧或检查，，逃视情节严重图程度及损失残大小，扣发避奖金。环7.建立病高理科差错事斯故登记本，并逐月进行核络对登记，并吓定期分析总渣结上报。薪8.定期进叠行防差错及猛安全教育，某奖罚有关人屈员。阴十八往、病理科安宗全管理制度壁1.依据医决院下发的各年项安全管理全规章制度，疏制定病理科阿安全管理制惰度。全科医累、技人员必疯须认真学习睡、执行本规愧定。全2.贯彻预四防为主、消匪防结合的方背针，执行医械院颁布的各跟项消防管理径规章制度。女贯彻安全消拳防岗位责任陷制，谁主管蔽谁负责，谁让在岗谁负责还。参加院里绸组织的各项德有关安全防巨火内容学习另，掌握消防使知识和灭火应器材的使用刻。发现

险它情能够及时察报警、及时稼扑救。肤3.科内使简用的各种化济学试剂尤其草是易燃易爆氏、有毒和腐拔蚀性物品，例设有专人保陪管，限量存紫放。科室大才部分化学试沿剂存放在医衡院的危险品瞧仓库储存，匪有关管理遵沉照“医院危详险品管理及营危险品出入蛙库登记制度课”。铲4.本科取柱材、染色、忧切片、免疫殃组化等实验汪室，档案室农，库房和诊贝断室均严禁罢烟、火，并替配备灭火器眠材，定期更奏换保证使用怜有效。茂5.本科实聋验室、诊断删室、档案室露和库房等的托安全日查工汇作落实到专普人负责，工棕作人员离开衡房间做到随砖手关门，每遇日下班前设樱安全检查员校检查门、窗晓、水、电、型空调等，并握按规定做好盟的日查表每宝日填写。蕉6.全科医掘、技人员认疫真学习、严弃格执行新近句颁布的《临贫床技术操作丘规范—病理中学分册》有去关内容，尽凑快熟悉本岗陵各项操作规闭程，做好医真疗事故、差伍错的防范工陕作。甚7.科内贵罩重仪器设备紧设有专人管蛛理、负责，的并做好使用快登记。博十烟九珍、蜻付病理科室工株作量统计制酬度秆1.

全科币主要工作量妈由科主杏任指定专人再负责统计，尾统计的内容榆：活检、细夺胞学、特染核、

酿切片质量、内蜡块、切片哈数量宴等。罪2.科里负册责统计的同查志必须在每决月4号前作盛出统计报表蚕交科主任签俩字后，再报珠院统计室。如二十混、病理科考策勤制度绘1.病理科锣所有工作人奥均参加考勤娱。电2.遵守劳丽动纪律，不伸迟到、不早秒退，坚守工都作岗位。贪3.不擅离梅工作岗位，庄离岗半小时软以上应向科贼内（或周围版同志）说明灵去向。微4.严格执除行医院制定雕之考勤制度断，休假以不胁影响工作为也原则，科内物人员若请假矮需事先向有狮关组长和科架主任提出，党做好工作安当排，获准假伐后方可休假烛，并通知考腔勤员登记。滋5.按时向族医院上报考絮勤情况。彩6.违反以际上规定，根钉据医院有关越条例扣发奖呆金。本二十一稻、病理科危德急报告制度融及应急工作症预案嚷1.组织脱纯水机：如果丝组织脱水机晃在夜间突发晌故障时，首涂先看组织块苏停在脱水机删哪一个程序布中，停了多罚长时间，检闻查组织块是抓否干燥，然腥后采用手工论程序脱水。貌2遮.组织块包贸埋时要特别雷小心，尤其叛是小组织，注更应该以谨炮慎态度对待估。如果遇到迹小组织丢失汇情况，应及盈时汇报到科农里和院里。菜3垮.如遇雷雨毙天气恋档案创进水后，应帝立即报告蜘院音部过。谨4秃.病理科日碑常工作有排蛙班制度界。胡5活.周六、日兆一般为休息司日,但如果秃单位里有急柏事,有科室场标本要送等豆,则要来加灰班,以不影访响科室工作悔为准库。努6惯.凳节假日如有贺紧急情况，配以医院为主眯,如无特殊夫情况,则要袖安排出宴医师线来加班啦。雷二十二闻、病理科质摩量管理小组线的组成和职厌能吹一.病理科贤质量小组的你组成：由病辰理科主任、弹技术组长和犁教学干事组妨成。凑二.质量管英理小组的职惧能：沸1．定期检暖查（每季度竖）病理科病锅理切片的优冻良率。向2．定期检鼻查（每季度笛）冷冻切片穗诊断的复合谎率。聋3．定期检冻查（每季度甩）小标本与药大体标本诊木断的复合率葡。野4．定期检劝查（每季度虏）细胞学诊前断的准确率黎。农5．检查各识类病理报告泼完成的时间夜（冷冻切片蕉、免疫组化配、特殊染色恩、细胞学、岔尸检）。撇6．定期抽次查病理报告贤完成质量。植7．检查各姐类病理资料快是否按期归茅档。当8．制定和眉修订病理科事各类技术操节作常规和诊叨断常规。序9．制定和代修订病理科明各类技术操毛作标准和诊梨断标准。备10．制定绝和修订病理黎科各类管理宾常规和管理但标准。山11．制定五和修订病理肚科技术操作废流程和病理船诊断流程。矿12．制定弓和修订病理蜘科医疗设备错操作和维护纤常规。藏13．负责都科室医疗安阁全方面的工菌作。祥14．负责向医疗文件的萝收集、整理碗和归档。蜓15．负责汗处理病理科腥与相关科室秧的医疗纠纷科。围16．负责杆处理病理科覆与病人的医榨疗纠纷。胳17．负责柜病理科工作悼量的统计和灰病理科医疗冤质量总结的俭报告。示18．负责怨病理科档案枯的管理和指黎导工作。挨19．负责该医疗设备购皂置和论证。戒20．负责拌医疗设备的团安装和验收纪。供21．负责砍病理科临床安教学基地的茫各项工作。残22．负责蹲对病理科医丛师和技术人翅员的年度考抖核。虑23．负责浓科室人员的泉继续教育工聪作。告24．负责金临床教学基蝴地轮转医师散培训计划的少制定和考核肾。秩25．负责痰病理科进修昆人员的培训逐计划的制定蜂和考核。足26．负责溪科室年度学爹习、科研、果教学计划的炸制定。蓬27．负责渐接待设备维泊修人员对设榴备的维护。暖28．负责越接待院外人喂员的参观、面检查等项工破作。雾29．负责谜接待医保、仇物价、保险且等部门的咨亩询。崭二十三暮、病理科年酿度总结和个柿人业务自传描的规定旅一．病理科克年度总结挖1．目的：腾总结经验、脾找出差距、倡提高认识。碎2．年度总裤结：病理科骗每半年进行诉一次个人和匆科室的工作笑总结。桑3．年中总弹结为每年的宣7月中旬的屋第一周，年婆终总结为次设年一月中旬篇的第一周。特4．总结的舌内容为半年拒/一年个人骨在工作、学慌习、训练方滋面的情况。色肯定成绩、汁找出差距、兄提出建议或勺意见。并写材出书面材料傻，交档案室万存档。恩5．半年科剥室总结材料模由主治医师项轮流撰写。怖6．科室年摸终总结材料株由科主任撰识写。押7．年终个千人总结以《缎事业单位工台作人员年度泥考核登记表巨》为准。一榴份交人事处很，一份交病牧理科档案室镜存档。虚二.个人业迈务自传笼1．病理科您工作人员工洽作年满5年恋或具有中级嚷专业技术职禽称者都应撰碧写个人业务盯自传。村2．个人业检务自传每年只可自行更新牺。原有个人葛业务自传可牺撤出。皂3．个人每塞进申高一级踏专业技术职财称，应更新早个人业务自闻传，原有的分业务自传保妹留。脸4．个人业疤务自传的规友格见表1.萍二十四火、病理科医瓜疗安全细则全1．病理诊羡断工作应遵螺循真实客观队的原则榆2．病理医骑师必须具备潮执业医师资弱格，并经2斥~3年的专烂业培训，方乖可进行临床荒病理诊断工右作。拌3．病理科世技术人员应壁具备中等专践业学历以上坟的学历，并详经过专业技随术培训，方阶可从事病理喉技术专业工达作。太4．病理报骂告的解释权觉由病理报告肚的签发人，际非病理报告罩的签发人对邀病理报告有景疑问时，应闯避免与病人巧或病人亲属槐直接交流。县5．回答及病理报告查括询时，一般增有病理报告躬签发人负责浸解答。选6．

病理色医师在讨论编病理诊断时瞒，应回避病慈人或病人家楼属。利7．

病理鄙医师在取材忍时，应将所绵有剩余组织道（含修剪的歪组织碎片）趁全部装入标斥本袋中。姐8．

病理单科工作人员雄不应在无关烛人员、病人忽及病人家属浮在场时评价愈本科技术和主诊断工作中熟的不足。以宴免引起不必糠要的医疗纠唱纷。据9．病理送畏检单存根，孕一般不外借叫病人或病理辣人家属复印篮（必要时经注病理科主任玩签字同意方听可复印）。交对复印复制虽的病理文字滋档案应进行冷登记。按10.借片伪时，所需借困的切片应经眨主检医师复逗查后方可借考出，并按规雨定办理相关激手续。病理稼科工作人员袍不接待病人拢或病人家属却到病理科观课看手术标本僵。必要时，举应由临床医氏师陪同，并弯由临床医师车

负责解释仙手术标本.都沃二十五秀、病理科安技全保卫工作婆制度轻村“防范胜于淋救灾，责任温重于泰山”帖，安全医疗寨在现代医疗历成本的比重槽在不断增加慌，医疗安全歪问题，作为肥科室医科工泛作的重中之薪中的大事来希抓。牢固树抓立全科人员策的安全意识庭，并将安全斗防范工作落绩实到个人，持做到安全问听题经常抓，鸭节假日重点跨抓，全科人徐员的安全意跑思不断提高迷。为了保证床医院及科室灯内正常工作歇的进行，根徒据有关法律拍、法规及医粮院有关规章慈制度，制定某病理安全医恶疗工作规定忘细则。煮一、病理科巧安全负责人白职责幕

病胆理科主任为氧病理科安全胃保卫的第一武责任人，应击对我科的职显工所属岗位族的安全负责乒，认真贯彻瞧执行有关医乞院的各项安蔽全管理规章兼制度，确保柴本科室的安德全。其责任拥人委托我科筝室的个人具晨体分管我科联各工作区的悲安全责任为营直接责任人塞。蜘二、安全责惑任内容伟1．科室防绞范部位，各挠房间的安全开责任人由科猾主任委托个回人分管（见辫病理科安全例岗位责任书伍），做到防百火、防盗、部下班后关好错门窗，水电膝、保管好室自内的仪器设构备及安全工传作。嫌2．配合医反院保卫处组皂织的安全检柄查，积极参秘加医院组织网的防火宣传会演练活动。肝对检查发现句的隐患和问纪题及时加以震解决，对一乡时无法解决见的问题以书安面形式上报赖保卫处，并屈采取积极有艘效措施。阅3．设备仪拖器使用安全惨到人，易燃徒易爆物品由茧专屋、专人誓负责，尤其口加强节假日籍期间的安全衰管理工作。逮维护好本

蚀科的预备的霉灭火器材。史经常检查仪明器设备的安浙全使用，确图保我科不发倡生火灾，火碌险。循4．教育职先工遵纪守法歌，做好各项它安全防范工盒作，贵重物榴品放入保险客柜，由于专糖人保管使用星。确保不发造生刑事治安零案件。如发嘱生刑事治安念案件应配合灰公安保卫部舅门，积极提毙供线索、保蹲护现场，查只破案件。这5．教育职能工注意交通嘉安全，避免画发生交通责钳任事故，个很人外出注意阵自身保护。稀6．发生火证险，及时报闹告消防中心窃，及时扑救傍，组织疏散并。事后积极防协助公安保暴卫部门查找念原因。糕7．与病理纷科所有职工欠签订安全责产任书。眨8．进一步钩明确各级人菊员职责，将燃安全责任分咬解到人。悠9．每日安扰全责任人检测查安全工作虾落实情况。译10．制定蹲病理科责任溪及安全预案条。愿三、科室定史期对各环节淋安全工作进午行检查，对筝查出隐患及姻不足之处及帽时整理。驾二十六惨、病理科加贼班管理制度客1.病理科宁实行八小时吩工作制，在莫通常情况下敲，不宜安排辉八小时以外教的工作，各颈项式技术和诊断筐工作都应安坝排在八小

构时以内完成危，当日未能贿完成的工作计，应顺延到终第二个工作碰日。粗2.加班疤是指需要当宅日必须完成译的工作，但域在正常八小袜时内又不能去完成，需要尖延摩长工作时间玻才能完成工握作，或八小虹时以外的临粥时性工作。膏3.需要加孩班完成工作馆，严格实行凭登记和审批狐程序。屡4.科内加猎班如科研、秩设备维修等箭科室内部临醉时性任务需神要加班时，堵由科主任批赔准。递5.院内加跳班如冷冻切酷片、尸体解寸剖、心肺移枕植活检等需耐要病理科工扬作人员加班股完狂成时。首先竿由需求科室歪向医务处或梁总值班室提叫出申请，由津医务处或总惹值班室通知坝病理科主任付，科主任根写据工作需要茂安排实际加煮班人员和人痕数，并请医军务处或总值武班室解决和罪落实加班人案员来往的交贼通问题，保喊证其安全。喂6.参加加茫班的人员应樱登记加班的勾内容、时间讨、人员名单宅，以及到院毁和离院的时池间。称同时做好任现务来源记录骄：需求科室搬及联系人、映医务处或总食值班人员，饭通知的时间店，粉需要接送人愤员的地点。闲7.病理科安其他工作人均员不得自行果决定冷冻切沿片、尸体解纯剖、心肺移省植活检等外黑部啊加班工作。巩如个人自行通决定加班，墓所发生的纠披纷或安全隐危患，由当事逮人自行负责躬。营8.病理科亿工作人员因喇个人原因自止行加班也应组做好登记，索包括加班的琴事由、离开著科诊室的时间，花并注意科室模和个人的安跪全。注9.病理科墓在读研究生靠因工作和实稻验需要加班晌时，应报科搁主任批准，祖并做好登记星，董保证科室和小个人安全。蔑二十七、仪劈器的使用和洒保养制度定显微镜.应扒加罩,放置脆于干燥,少梯灰的房间,拨勿暴露在日博厅光中孩。鉴电光源的显吼微镜使用完齿毕后必须将曾亮度打倒秘最小,然后威关闭电源(山目镜上的灰租尘,应先用法吸耳球吹盐净,再用察懒镜纸由内向占外檫试),锈每次用完后解须盖好,由覆专业人员定持期维修保养洒。驴切片机背。身切片时用力将要均匀,每借次用完后将村机器扫干净撇,然后用松监节油檫试,梨需要加油的傲地方加上润源滑油垂。撞3.自动脱魂水机(提篮轰式)姻。哲设定好程序坑,检查加热娱部分的水位志,检查提篮趣周围有没有店大头针外露俗,以防提篮毯卡住未。膨4.温箱他。足要定期检查忽。稼无哀二十八、病袭理科医疗废引物(废液甜标本