阜宁县医疗质量安全管理核心制度XXXX

阜宁县医疗质量安全管理核心制度（2023年修订版）第一章医院管理部分一、医院领导干部深入科室制度(一)医院领导干部深入科室调查研究制度1、医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。及时发现，纠正存在的问题，坚持持续改进。2、深人科室，围绕患者安全，重点了解医疗、护理、教学、科研、后勤保障以及服务质量、患者生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作(包括医院长远规划和近期目标)的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。3、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重患者的抢救及其他有关业务活动等。(二)医院领导干部行政查房制度1、医院院长至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科研、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取患者和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。2、行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，做好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。3、认真做好行政查房记录，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。(三)领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度1、医院领导班子集体至少每季度召开一次专题会议，评估在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院质量与安全文化氛围。3、每季至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。二、医院总值班制度1、医院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件、承接未办事项，检查中班、夜班及节假日各岗位工作人员的工作情况等。2、总值班应掌握全院危重患者情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗、监护情况，协调处理有关会诊、抢救等事宜。掌握转院患者情况，了解转诊原因，根据规定作出决定，做好记录，交接班时报医疗管理部门和业务副院长。盖3、医院要恐确定总值班展人员的职责柏与权限。总光值班人员应漫当做好值班缺记录，认真捕交接班，不鉴得擅自离岗敬。桥三、病历管怒理制度蝇1溪、老医院应加强扬病历管理，毛严格遵循《花医疗机构管认理条例》、哑《医疗事故狭处理条例》隐和《医疗机美构病历管理肾规定》等法基规，保证病梢历资料客观赞、真实、完葵整，严禁任驳何人涂改、记伪造、隐匿悦、销毁、抢彩夺、窃取病图历。陕2苏、毁医院必须设委置专门部门臭或者配备专男(兼)职人互员，负责全滥院病案(门武诊、急诊、食住院)的收痰集、整理和尝保管工作。慢至少要为医押疗与工伤保稻险、急诊留哭观与住院患仙者建立病历民及保存病案饱。有条件的此医院应为所衡有患者建立搅并保存病历章。飘3脂、宵有适宜的病浮历编号系统借，茧规范病历编皱号工作，杆病历编号是四患者在本院砍就诊病历档鸟案唯一及永鹅久性的编号妻。剃4俗、遣医师要严格上按照《病历招书写基本规剪范》的规定毅书写病历。笋医院要加强泛病历的内涵桥质量管理，止重点是住院象病历的环节仔质量监控，毁为提高医疗谈质量与患者榜安全管理持潜续改进提供掩支持。奋5贷、哈患者出院时闻，由医师按维照规定的格饰式填写首页鬼后，由病案暑管理人员在哪出院后24醋至48小时茂内回收病历示，并注意检孝查首页各栏帖及病历的完遣整性，不得杏对回收的病傅历进行任何拥形式的修改碌，同时要做坡好疾病与手供术名称的分寸类录入，依益序整理装订证病历，按扁茂号排列后上胶架存档。急顷诊死亡患者剑的病历由医午院保管。悟6岁、稍除涉及对患锋者实施医疗雷活动的医务暴人员及医疗下服务质量监吴控人员外，今其他任何机诱构和个人不祝得擅自查阅蜜患者的病历训。借阅病案爬要办理借阅付手续，按期受归还，应妥省善保管和爱佣护借用的病似历，不得涂闹改、转借、您拆散和丢失锯。除公、检天、法、医保躬、卫生行政脊单位外，其丹他院外单位唉一般不予外执借。院外单息位持借阅人扫持介绍信，矛经医疗管理损部门核准，爹可以摘录病塞史。不7掠、晶有病历的安膛全管理制度泊，设施与具务体措施到位勾，病历封存信或提供病历花复印服务应市当平符合《医疗晌机构管理条膀例》、《医距疗事故处理降条例》、《杀医疗机构病蛋历管理规定祸》等法规的缺规定；应当萄配备专门场驰所供相关部证门人员查阅袭、摘录相关鸦病历。董8订、鉴本院医师经雪医疗管理部岗门批准后，把方可借阅死睬亡及有医疗税争议等特定羡范围内的病妄历，但不得烧借阅本人亲式属及与本人舍存在利益关帅系的患者病振历。兽9、住院病崭历原则上应逮永久保存，牧门诊病历至象少保存15粱年，住院病合历至少保存指30年，涉值及患者个人慨隐私的内容弯应当按照《慢中华人民共倦和国统计法茎》予以保密搅。货10、二级心医院专门从粮事住院病历桌管理的人员霜与医院床位议比不得少于席1:50；芳专门从事门秩诊病历管理准的人员与医希院日均门诊之量的比不得展少于1:3萄00。味四、患者入闹院、出院管舒理制度饥1石、医疗机构筛根据各自功弊能、任务和攻执业许可范拒围，完善皱各种各类疾橡病的收住院忙治疗的标准爷、制度或程搞序。由本院奔具备执业医龙师资格的医拦师通过病情条诊断决定住垫院。遭2霉、贸医师要依据救医院现有医袄疗资源(人血力、技术、话设备等)承啊受能力来决培定是否收住晋院，还是及浊时转往上级再医院诊疗。已3糖、授每一个患者旦从门诊或急谦诊到收入院答的过程都有转完整的记录课，应当都包肺含有明确的响住院日、人蜻院时的患者例身体状态，鬼精神状况的垄评价，向患世者说明，取绕得理解与同熊意。支4惊、犁医院有急危坚重症及预约裙手术患者优箩先收住的具最体规定及办差法，各病区杂保持1至2汤张应急床位询。移5唇、腾对于需收住诵重症监护病梨房的，应当碍明确地向患耕者及其家属狗告知收住的呆理由、预期别效果及费用滨，取得理解曾与同意，患依者运送途中朝要保障其安讯全。倦6厨、穴危重症患者却转院前应当饿向患者及其因家属告知转京院的理由、棋可能的后果拉、途中可能亩的意外，取炸得理解与同并意，有转院廊记录，并与美上级医院取窗得联系，必搭要时可派医米务人员护送砖。映7悔、砌患者出院应叶由本科的主遮治医师或上冷级医师查房疲决定，并提野前一天通知帆住院处办理宜出院手续。穷病房护理人湾员应当依结套账单发给出境院证、出院奖小结等文件宏，并清点收峰回患者住院侄期问所用医数院的物品。绩8杰、蛋医师、护士乐应当根据病蒜情为出院患寺者提供必要逃的服药指导冬、营养指导呜、康复训练锻指导、生活宏或工作中的芽注意事项等鄙健康指导。培9捏、彼每一位出院越患者都有出赴院小结的副著本，主要内员容有入院时搏情况、诊断谁名称、治疗肌方法、效果记、出院带药折、出院的注爆意事项以及箩康复指导等箩。紫10、逐步勺做到由负责讽治疗患者的具医师或上级挪医师进行首唉次出院随访店，通过病历蔽记录向镇、胶村（社区）顽医疗服务机爷构介绍诊疗扔情况，以保威持服务的连泉贯性。权11、病情揪不宜出院而速患者或家属区要求自动出府院者，医师倘应当加以劝御阻，充分说前明可能造成鉴的不良后果伍，如说服无编效者应当报浑请科主任批息准，由患者倍或其家属在燥病历中签署穷相关知情文劈件后办理出笼院手续，方灶可离院。经铜主治医师通敬知出院而不胁出院者，通归知所在单位派或有关部门率接回或送回康。洒五、值班与么交接班制度完1、为保证勺医疗卫生服挽务工作的连跟续性，各医册疗机构的渔各科室必须赤科学合理地餐安排工作辉班次燥。排班后，掘值班人员不嫁得随意擅自横调换或更改蚀。确因特殊予情况需要调悄班者，必须雕向科主任或祸排班者说明堤，经协调后狐方可换班。崖2杰、值班人员旨必须按时交守接班，做到扇不迟到、不哈早退。并必忧须做到接班谎者未来，交勤班者不走。坝3趟、各酱临床产科室应设昼塔夜值班人员伸。值班人员鸡必须在岗在趟位。壮4催、值班医师点负责全科室纽的临时医疗狂处置、急诊思、会诊和危准重病员的观陷察、治疗，偏并记录病程动。值班时间那内，值班医崖师应巡查病疑房至少三次涛（下午下班卷前、晚熄灯隔前、晨起床廊后），对危错重病员应随览时巡视。值嫩班医生遇有样疑难问题,讯应绕逐级请示上英级医师处理玩。探5搜、值班护士雨应掌握病员馒的病情变化哨，按时完成街各项护理工筐作。对危重免病员要严密充观察，负责革接待新入院呆病员，填写统值班记录，锤同时检查、跑指导下级护抵理人员的工敞作。对规定支交接的毒、猛麻、精神类所药品及医疗稿器械要当面连交清。岁6仗、医师、护燃士须严格执妻行交接班制遮度，危重病屑员床头交班想，特殊情况干个别交班。熊要求做到交鸦得私清楚，接食得父明白。医师迈交班必须按加要求详细填束写交班记录落。欲7栏、值班医师钩不得擅离岗台位，护理人芒员要求诊视斧病人时，必谈须立即前往悦。腔遇有急会诊卷等事宜恨必须离开时谈，应向值班蕉护士说明去吃向及联系方氏法肆，并保证能归随时到岗以火应付可能的略突发情况。锻8困、值班医师葬交班时将处命置情况除记绝入病历外，漫应向苹接班正医师口头重沙点交清，必糖要时向上级夏医师或科主希任汇报。舅9挑、医护集体怒交接班至少盗每周一次，倒由值班人员条报告病员流锋动情况和新终入院、危重汉、手术前后须、特殊检查览等病员的病仿情变化以及失病员思想动馅态，一般不渡超过十五分菊钟。医师交没接班应在主护任医师或病茶区负责医师猎主持下进行道。桃10司、接班人员姿应严格执行么交接班检查趁制度，检查脸各项护理记绒录和医师交番班记录书写利情况。伐11抓、值班人员膜要做好病区翻管理工作，贵遇有重大问宏题，要及时触逐级请示报捞告。皱12妄、医院设立昨行政和医疗吉总值班。负汇责处理值班症期间全院的象安全、行政浩和医疗、护刷理等紧急事愧宜。堵13姿、检验、放复射、药剂等解有关叠科室逝参照手上述制度赌执行，应努坊力完成班内瓶所有工作，凳保障临床工读作顺利进行阀。追六倍、投诉处理武管理制度嚼1、贯彻落往实《医院投校诉管理办法别(试行)》挂，医院设有袋专门部门(倾或专人)负伏责患者投诉悲接待工作，压有工作规范慈与记录文件柿；对投诉的计问题应当及嗓时与相关科垮室部门通报爹，重大事件批投诉的信息壶应当迅速报较告院领导。持2、公布投钥诉、信剥箱，建立方蜻便患者的投凉诉处理流程指。胡3、医院接宅到患者投诉踏后，一般应置当于5个工夕作日内向投仗诉人反馈处渗理情况，涉炭及多个科室缺，需组织、畜协调相关部访门共同研究姨的投诉事项低，应当于1窃0个工作日胖内向投诉人页反馈处理情礼况或处理意杰见。若因问淋题复杂需增拢加时问进一诸步调查时，垃应当事先向井投诉者告知衬。屑4、对投诉献问题的处理色及整改意见抹，及时向科改室反馈并追端踪落实的情吴况。匀5、医院应荣当对投诉事服件进行定期莲分析，要从暑医院管理的猛机制、制度蒜、程序上提开出整改措施忙，防止类似悉事件重复发障生。晋6、建立完名善医患沟通传制度体系渡，增强医患贤交流，规范灯医患沟通内牙容、形式，糠交流用语通韵俗、易懂，违增强沟通效咬果。焰七咸、患者知情结同意告知制胃度合1、患者知勒情同意是患蜂者对病情和惑预后、诊疗杂(手术)方钓案、风险及洲益处、费用座开支、临床溉试验等真实角情况有了解裹与被告知的王权利，患者政在知情的情爸况下有选择肃、接受与拒督绝的权利。眯2、履行患画者知情同意僻可根据操作台难易程度、誉可能发生并岗发症的风险结与后果等情辨况，决定是显口头告知或童是同时履行柔书面同意手雪续。例3、由患者扶本人或其监动护人、委托终代理人行使撑知情同意权阳，对不能完版全具备自主蓄行为能力的五患者，应当骄由符合相关翁法律规定的吵人代为行使拉知情同意权修。垃4、医院需蚁要列出对患兆者执行书面纵“肆知情同意螺”馅的目录，并酷对临床医师罩进行相关培上训，由轻主管踩医师以患者蚕易懂的方式亡和语言充分读告知患者，荡履行签字同兵意手续。剂5、对急诊汁、危重患者歼，需实施抢遗救性手术、改有创诊疗、钳输血、血液位制品、麻醉蛇时，在患者扬无法履行知窑情同意手续薯又无法与家表属联系或无刃法在短时间绪内到达，病乘情可能危及旋患者生命安沟全时，应当纸紧急请示报述告科主任、捞医务处、院础总值班批准认。少6、临床医剖师在对患者逆初步诊断后货要向患者告健知疾病特点袋及检查、治纤疗方法、治既疗的后果、各可能出现的捉不良反应等慈，对于特殊苦检查、特殊指治疗应当在选取得患者的励理解同意后受方可实施。形7、如果患害者对检查、坊治疗有疑虑来，拒绝接受秆医嘱或处理亿，主管医师呆应当在病程鸽记录中作详夫细记录，并赏向患者作出共进一步的解中释，若患者回仍拒绝接受漫处理，也应销当在病程记券录中说明，箩并向上级医向师或科主任趟报告。捐8俯、产如果患者执惭意不同意接西受应该施行帐的检查或治辽疗，则不可点实施样，但应当告毛知可能产生窜的后果，由蝶患者或委托碑人在知情同隔意书上签字苦。举9．手术、膊麻醉前必须嫂签署手术、暗麻醉知情同洲意书。主管担医师应当告相知患者拟实生施手术、麻挑醉的相关情夏况，由患者辆或家属签署纺是否同意手恋术、麻醉的味意见。涂10．进行恳临床试验、头药品试验、窗医疗器械试爪验、输血以颤及其他特殊棒检查或治疗毛前必须签署临特殊检查、抛特殊治疗知帜情同意书。另主管医师应麦当向患者及叶家属告知特江殊检查、特纺殊治疗的相抽关情况，由笛患者及家属闸签署是否同蚁意检查、治滑疗的意见。疫第二章临管床部门工作鹿制度吴八绸、急诊工作去制度氏1、县、镇赠两级医疗机侍构及民营医杰院均应独立芽设置急诊科降(室)，实迎行24小时肿开放，随时驱应诊，节假蓄日照常接诊瓦。根据医院馅的功能任务握，设置相应状内部或协同貌工作部门，涨能为急诊患安者提供药房熟、检验、医肃学影像等及说时连贯的服昏务。绝2、由业务旬副院长负责扛与协调医院棕急诊工作，浊加强对急危遇重症患者的古管理，提高盈急危重症患烤者抢救成功错率。提高急眉诊科(室)鸟能力，做到毁专业设置、体人员配备合淹理，医务人瓦员相对固定秒，值班医师拘胜任急诊抢通救工作。亦3币、净急诊科(室挤)应当配有膏经急诊专业貌培训的专职块医师、护士犁，固定人员访不少于60硬％，各临床桶科室应选派充有3年以上雪临床工作经纱历的医师参往加急诊工作判，轮换时间喷不少于6个糕月。实习及期、试用期身及进修山医师与护土绪不得单独值觉急诊班。智4向、讨医疗、护理唐管理部门应清当加强急诊翅工作的监督还管理，定期阿召开联席会肤议，缘做好护协调工作。般5怖、棉急诊一入院桂一手术保“自绿色通道脚”汤应摊畅通，急诊驱会诊迅速到田位。对急诊跨患者应以高堤度的责任心横和同情心及爽时、严肃、缘敏捷地进行雄救治，严密盆观察病情变蹄化，做好各撤项记录。疑勾难、危重患哗者应办即时课请上级医师沟诊视或急会经诊。供6股、洽对危重不宜刷搬动的患者修，应当在急罩诊室就地组挖织抢救，待伪病情稳定后凶再由抢救医群师护送至病尚房。对须立傻即进行手术子的患者应及轿时送手术室谁施行手术。准急诊医师应梦当向病房或盈手术医师直绢接交班。摇7料、锯急诊室各类眼抢救药品及精器材要准备羞完善，保证封随时可用。酿由专人管理椒，放置固定绍位置，便于盆使用，经常罗检查，及时洽补充、更新经、修理和消则毒。僵8粗、芳急诊室工作忍人员必须坚泻守岗位，做当好交接班，内严格执行急劈诊各项规章宝制度和技术幻操作规程。排要建立各种利危重患者抢托救技术操作龄程序和突发应公共卫生事忽件应急预案凭。朗9当、写急诊室应设叙立留院观察础病床，患者亮由急诊医师伙和护士负责好诊治护理，诚认真写好病吴历，开好医挨嘱。密切观能察病情变化稠，及时有效羽地采取诊治汤措施。留院寻观察时问一尖般不超过三军天佣治(72小时迅)。诸10、肤要建立突发竖公共卫生事狭件应急预案融，遇重大抢谨救，需立即运报告科主任敌和院领导亲侦临参加指挥忧。凡涉及法削律、纠纷的备患者和无名刑氏者，在积侍极救治的同点时，及时向对有关部门报役告。拿1睬1、喜急诊患者不嚷受地域与医街院等级的限汉制，对需要莫转院的急诊辰患者须事先冤与转入医院他联系，取得阳同意后，方杜可转院。托九喂、抢救室工傍作制度笛1喂、元抢救室专为街抢救患者设紫置，其他任诉何情况不得膜占用。设有即危重症抢救致流程图。压2、一切抢菠救药品、物黄品、器械、挑敷料均须放杰在指定位置物，并有明显末标记，不准狮任意挪用或截外借。凯3、药品、洋器械用后均历需及时清理瓣、消毒，消乌耗部分应当静及时补充，条放回原处，箩以备再用。案4、每班核党对一次物品臭，班班交接考，做到账物眉相符。获5、无菌物陷品须注明灭驱菌日期，超生过一周时应剩当重新灭菌怒。夜6、每周须戒彻底清扫、属消毒一次，逐室内禁止吸负烟。院7、抢救时哗抢救人员要章按岗定位，将遵照各种疾脖病的抢救常屠规程序进行货工作。姑8、每次患绩者抢救完毕滥后，主持者阿要及时做现扁场评论和初拒步总结，及首时做好抢救腾登记，书写复抢救记录，交总结抢救经目验。交十滚、病历书写谷制度改1、医师应否当严格按照娘《病历书写急基本规范》击要求书写病电历，应当用恢钢笔书写，疫力求通顺、讯完整、简练揪、准确，字车迹清楚、整这洁，不得删针改、倒填、题剪贴。医师串应当签全名母。和2绵、暗病历一律用忘中文书写，请无正式译名杀的病名以及诞药名等可以突例外。诊断捞、手术应当节按照疾病和颂手术分类名丰称填写。忍3热、似门诊病历书怖写的基本要堵求座(1)要简茄明扼要。患收者的姓名、蛙性别、年龄粘、职业、籍党贯、工作单打位或住所由雹患者或患者爽家属挂号时砖填写。主诉毯、现病史、踢既往史，各害种阳性体征劈和必要的阴植性体征，诊草断或印象诊枯断及治疗、低处理意见等援均需记载于胜病历上，由体医师书写签攻字。宜(2)间隔诊时间过久或蛋与前次不同很病种的复诊版患者。一般写都应当与初姓诊患者同样闹写上检查所希见和诊断，浅并应当写明薯“完初诊甲”票字样。棕(3)每次倘诊察，均应杂当填写日期隐，急诊病历炸应当加填时猫间。酱(4)请求壮他科会诊，惩应当将请求鼓会诊目的及坏本科初步意颈见在病历上捏填写清楚。绕(5)被邀莲请的会诊医餐师应当在请爬求会诊的病购历上填写检陵查所见，诊电断和处理意阻见并签字。附(6)门诊桂患者需要住险院检查和治宫疗时，由医金师签写住院并证，并在病丹历上写明住完院的原因和骂初步印象诊妹断。世(7)门诊枝医师对转诊茫患者应当负卷责填写转诊睁病历摘要。未4诱、耽住院病历书爱写的基本要燃求懂(1)住院挎医师要为每搅一位新入院圣患者书写一退份完整病历脆，内容包括弄姓名、性别车、年龄、职炉业、籍贯、贯工作单位或扣住所、入院背时问、记录仓日期、主诉际、现病史、塘既往史、个敏人生活史、棍女性患者月场经史及婚育山史、家族史驼、体格检查妻、化验检查句、特殊检查侦、小结、初芦步诊断、治岂疗处理意见珍等，由经治零医师书写签漫字。反(2)书写垒时力求详尽健、整齐、准饺确，要求人陕院后24小蛛时内完成，族急诊应当即菜刻检查填写么。式(3)住院迅医师书写病灿历，主治医鹅师应当审查循修正并签字划。馅(4)若病中房设有实习劣医师，亦可当由实习医师剑书写，但需怨由带教住院井医师审查签互字认可，并致做必要的补授充修改，住愿院医师则须交书写首次病逝程记录。药(5)再次贝人院者应当催写再次人院步病历。欢(6)患者昂人院后，必拉须于24小肝时内进行拟兽诊分析，提林出诊疗措施亚，并记于病腐程记录内。拣(7)病程腰记录(病程虽日志)包括忘病情变化、浪检查所见、杠鉴别诊断、刘上级医师对臂病情的分析熔及诊疗意见谣、治疗过程仗和效果。凡导施行特殊处和理时要记明方施行方法和失时间；病程湾记录由经治刑医师负责记舰载，上级医尾师应当及时择进行检查，下提出同意或渐修改意见并更签字。哗(8)科内络或全院性会塌诊及疑难病妙症的讨沦，的应当做详细蓬记录。请其乓他科室医师跪会诊者，由购会诊医师填头写记录并签传字。寒(9)手术度患者的术前江准备、术前部讨论、手术如记录、麻醉专记录、术后疯总结，均应驰当详细地填米入女病程记录内泛或另附手术呢记录单。奔(10)凡盘移交患者均东需由交班医谅师写出交班毛小结于病程耕记录内。阶厕段小结由经安治医师负责付填入病程记图录内。烛(11)凡哈决定转诊、铁转科或转院饿的患者，经将治医师必须梁书写较为详崭细的转诊、器转科或转院稼记录，主治梁医师审查签竭字。转院记声录最后由科隔主任审查签降字。疼(12)各西种检查邮报告冷单应当按顺何序粘贴，各达种病情介绍五单或诊断证警明书亦应附醒于病历上。敲(13)出声院总结和死双亡记录应当搜在当日完成肠。出院总结靠内容包括病创历摘要及各蒸项检查要点卫、住院期问隆的病情转变贴及治疗过程关、效果、出希院时情况、等出院后处理奖方针和随诊毅计划，由经厦治医师书写露，主治医师身审查签字。稻(14)死端亡记录除病稻历摘要、治形疗经过外，评应当册详细挡记载抢救措傅施、死亡时洞间、死亡原广因载，季由经治医师觉书写，主治贿医师审查签蛋字。死亡病巡历讨论也应士当做详细记封录。牵5缓、吃中医、中西苹医结合病历咽应当包括中煌医、中西医柳结合诊断和蹲治疗内容。菊6青、计对医院自行阵编制的表格贩病历，需报谎经省以上医少政管理部门喉批准方能使确用。盯十引一座、查房制度毕1缝、巴科主任、主剥任医师或主蝶治医师查房少，应当有住堪院医师、护功土长和有关程人员参加。柜科主任、主霸任医师每周篇查房l素-磁2次，主治现医师每日查谅房1次，查涝房一般在上告午进行。住助院医师对所虫管患者每日降至少查房2充次。匪2敬、菠对危重患者粱，住院医师盐应当随时观哨察病情变化棋、胀及时处理倡并作好记录杀，必要时可兵请主治医师济、主任医师捞、科主任检寇查患者。死3膜、勿查房前医护咬人员要做好耀准备工作，啄如病历、壶影像资料陪，各项片检验报告茄及所需用的霸检查器材等摩。查房时要廊自上而下逐辛级严格要求忧，认真负责机。经治的住娃院医师要报话告简要病历中、当前病情割并提出需要抖解决的问题神。主任或主测治医师可根虾据情况做必捧要的检查和劫病情分析，流并做出肯定驴性的指示。狗4、查房的僻内容俘(1)科主册任、主任医怎师查房，要秘解决疑难病愉例；审查对皇新人院、危够重患者的诊剃断、治疗计殊划；决定重侨大手术及特荷殊检查治疗燥；抽查医嘱凑、病历、护往理质量；听荡取医师、护俗士对诊疗护互理的意见；剖进行必要的句教学工作。缎(2)主治光医生查房，挖要求对所管蝴患者分组进话行系统查房默。尤其对新土人院、危重粱、诊断未明溉、治疗效果脆不好的患者音进行重点检散查与讨论；漂听取医师和按护土的反映兵；倾听患者沿的陈述；检唉查病历并纠始正其中错误孙的记录；了劳解患者病情撞变化并征求庸对饮食、生痰活的意见；旋检查医嘱执呼行情况及治慎疗效果；决唉定出、转院碗问题。赖(3)住院监医师查房，伯要求先重点禁巡视危重、斥疑难、待诊双断、新人院统、手术后的序患者，同时犹巡视一般患州者；检查化插验报告单，刚分析检查结晴果，提出进侵一步检查或练治疗意见；袋检查当天医贿嘱执行情况启；给予必要弃的临时医嘱设并开写次晨厨特殊检查的乐医嘱；检查座患者饮食情焰况；主动征垒求患者对医零疗、护理、休生活等方面驰的意见。渐5、院领导宽以及机关各价科负责人，搜应当有计划裁有目的地定督期参加各科坡的查房，检丙查了解对患剪者治疗情况简和各方面存悼在的问题，宋及时研究解卷决，做好查哪房及改进反脆馈记录。妄6、若病房俘设有实习医尝师，应当设丝置教学查房天工作制度，芹进行必要的复教学工作。挖7败、共由护理部及师科护土长组割织的护理查感房要有计划顽、有重点、傍有专业性，俯通过护理查尼房对患者提怕出的护理问籍题、制定护序理措施，并轻针对问题及线措施进行讨基论，以提高焰护理质量。搞护理查房要才围绕新技术罪、新业务的蛇开展，注重伏经验教训的杠总结，突出升与护理密切捎相关的问题梳。通过护理欺查房能够促印进临床护理竞技能及护理捞理论水平的鉴提高，同时低能够解决临汤床实际的护坐理问题。友十走二赤、查对制度拢1、临床科蜂室内(1)开具泉医嘱、处方鲜或进行治疗减时，应当查她对患者姓名名、性别、床陡号、住院号镜(门诊号)鸟。境(2)执行参医嘱时要进塘行璃“总三查七对腔”播：摆药后查绪；服药、注絮射、处置前守检；服药、瞧注射、处置移后查。对床节号、姓名、植用药名称、汽剂量、浓度后、时间、用块法、有效期透。故(3)清点翅药品时和使蚀用药品前，衡要检查质量餐、标签、有扇效期和批号适，如不符合崇要求，不得碑使用。劳(4)给药减前，注意询启问有无过敏厕史；使用毒搬、麻、精神陶等药品时要站经过反复核橡对；静脉给植药要注意有刑无变质，瓶衣口有无松动掩、裂缝；给遇予多种药物写时，要注意蔑配伍禁忌。拢(5)输血资前，需经两挥人查对，无迎误后，方可季输入；输血幼时须注意观充察，保证安木全。2、手术室援(1)择期忙手术，在手吩术前的各项蕉准备工作、窃患者的知情裂同意与手术刊切口标志皆街已完成后方搜可手术。挽(2)每例化手术患者配痛戴荷“行腕带备”罩，其上具备跑有患者查对笋用的患者身讽份信息。岛(3)建立小病房与手术武室之间的交当接程序，麻蓬醉科医师、辉手术室护士效与病房医师你、护士应当凝严格按照查埋对制度的要栽求进行逐项损交接，核对羊无误后双方妥签名确认。而(4)手术例安全核查是鉴由手术医师极、麻醉医师宪和巡回护士浓三方，在麻尸醉手术前、皱手术开始前到和患者离开遮手术室前，验共同对患者刚身份和手术史部位等内容罚进行核对的狗工作，由麻士醉医师主持歼并填写表格取，无麻醉医台师参加的手献术由手术医木师主持并填雁写表格。遣(5)实施颂手术安全核拨查前，参加相手术的手术纲医师、麻醉序医师、巡回鹅与手术台上牲护士等全体呜人员必须全阳部到齐。制(6)实施白手术安全核养查内容及流氧程。舱1)麻醉实造施前：由麻童醉医师按《浴手术安全核滚对表》中内匠容依次提问叮患者身份(晕姓名、性别拥、年龄、病葬案号)、手口术方式、知境情同意、手凶术部位、麻痰醉安全检查诚、患者过敏矩史、术前备副血等内容，跳手术医师逐都一回答，同幅时巡回护士保对照病历逐砌项核对并回阻答。返2)手术开兵始前：由手沿术医师、麻去醉医师和巡删回护士按上药述方式，再乓次核对患者辣身份、手术萄部位，并确蝶认风险预警疯等内容。喇3)患者离支开手术室前与：由手术医捧师、麻醉医陆师和巡回护物士按上述方绿式共同核对虑实际手术名渣称、清点手啦术用物、确帮认手术标本便、检查皮肤诉完整性、动练静脉通路、爪引流管、患石者去向等内唯容。谦4)三方核雕对人确认后愉签字。当核营对人为非本恒院医师时，玻应当由上级射医师复核后映签字确认。症(7)手术猴安全核对必当须按照步骤贝进行，核对觉无误后方可蜜进行下一步锦操作。谜(8)确保太手术前预防葬性抗生素规考范地使用，抢在术前，由浅病房医师下惰达医嘱，在涛手术室，麻怠醉医师负责员下达医嘱，扒手术室护士粘负责核对实浮施。脱(9)临床循科室、麻醉惠科与手术室殊负责人是本胃科实施手术始安全核查制肉度与持续改告进活动管理服的第一责任翅人。逮(10)医租务处、护理绞部、质量安银全管理部门耳应当根据各援自的职责，基认真履行对恳手术安全与意核查制度实姻施情况的监怜管与督查，核并有提出与击落实持续改求进的措施的子记录。丸(11)《温手术安全核魂查表》完成杜后须归入病祥案中保存。钱《手术安全服核查表》探见《秋卫生部办公我厅关于印发志〈稀手术安全核模查制度宜〉孝的通知折》（卫办医准政发〔20虫10〕41战号）3、药房剖(1)调剂然处方时，查跳对科别、姓胸名、年龄；我查药品，对禾药名、剂型巷、规格、数拥量；查配伍缘禁忌，对药屈品性状、用未法用量；查适用药合理性尸，对临床诊丹断。觉(2)发药开时，查对药末名、规格、食剂量、用法碗与处方内容需是否相符；茂查对标签(遍药袋)与处居方内容是否饥相符；查对纸药品有无变哨质，是否超捕过有效期；踩查对姓名、苹年龄，并交靠代用法及注庙意事项。4、输血科烈(1)血型贺鉴定和交叉就配血试验，熟两人工作时粮要制“扰双查双签申”赞，一人工作断时要重做一络次。逐步推费广使用条形嗓码进行核对岛。忘(2)发血岛时，要与取析血人共同查料对科别、病镰房、床号、介姓名、血型课、交叉配合征试验结果。饭(3)血袋嚼包装核查：果血站的名称犁及其许可证扑号；献血者肢的姓名(或傲条形码)、壁血型；血液盾品种；采血痕日期及时期烟；有效期及破时间；血袋蔬编号(或条雪形码)；储杜存条件。5、检验科渐(1)采取吩标本时，查避对科别、床浮号、姓名、甲检验目的。飘(2)收集吵标本时，查碑对科别、姓删名、性别、奋联号、标本啦数量和质量羽。覆(3)检验役时，查对试掠剂、项目，衬化验单与标蚀本是否相符释，以及标本岗的质量。敌(4)检验编后，查对目兼的、结果。蛇(5)发报轰告时，查对幸科别、病房帆。6、病理科还(1)收集遍标本时，查绪对单位、姓莫名、性别、目联号、标本受、固定液。宰(2)制片构时，查对编德号、标本种饰类、切片数金量和质量。桑(3)诊断昆时，查对编叛号、标本种叶类、临床诊烂断，病理诊另断。棒(4)发报券告时，查对欲单位。张7件、呜医学影像科孟(1)检查非时，查对科罗别、病房、挪姓名、年龄舍、片号、部潜位、目的。途(2)治疗储时，查对科贝别、病房、滩姓名、部位烫、条件、时须间、角度、点剂量。蓬(3)使用起造影剂时应勺查对患者云是否狠对造影剂过替敏。晓(4)发报谎告时，查对壮科别、病房鹊。科8考、摧理疗科及针盗灸室葛(1)各种志治疗时，查柏对科别、病珠房、姓名、锻部位、种类屈、剂量、时辣间、皮肤。屯(2)低频照治疗时，并变查对极性、彼电流量、次乘数。闯(3)高频上治疗时，并湖检查体表、竿体内有无金毅属异常。忽(4)针刺辅治疗前，检血查针的数量唇和质量，取漠针时，检查佣针数和有无科断针。9、供应室扯(1)准备场器械包时，张查对品名、兔数量、质量抚、清洁度。苍(2)发器草械包时，查圈对名称、消葵毒日期。枪(3)收器减械包时，查申对数量、质派量、清洁处馒理情况。脏(4)高压在消毒灭菌后先的物件要查嫂验化学指示顿卡是否达标壶。宜10情、矿特殊检查室帖(心电图、解脑电图、超恼声波等而)盘(1)揭检查时，查慎对科别、床壳号、姓名、递性别、检查呈目的。郊(2)涉诊断时，查弊对姓名、编扒号、临床诊果断、检查结测果。赌(3)弦发报告时，掩查对科别、紧床号。玻11、其他匀科室，应根袜据科室工作榴实际情况，强按照上述要条求精神，制惯定本科室工稿作的查对制内度。森12、建立演使用修“展腕带每”术作为识别标比识制度。朵(1)对无戴法有效沟通拦的患者应当盐使用星“础腕带券”塘作为患者的盗识别标志，患例如昏迷、增神志不清、活无自主行为逮能力的患者异。至少应在娱重症监护病狮房、急诊抢懒救室、新生防儿等科室中昂得到实施，斑手术患者进犬手术室前都万应佩戴喝“览腕带败”耐作为标识。躬(2)坏“李腕带膏”雾填入的识别澡信息必须经振2人核对后推方可使用，系若损坏需要酒更新时同样族需要经2人殃核对。变十孙三乞、首诊负责践制翼首诊负责制泄包括医院、槐科室、医师平三级。浓病人初诊的资医院为首诊端医院；初诊误的科室为首老诊科室；首修先接诊的医域师为首诊医摆师。糠一、医院首军诊负责制章1、尿凡来医院就禽诊病人，均幸实行医院首菊诊负责制。察医院对诊疗灵范围内的病蜡人一律不得野拒诊。非诊厅疗范围内的绘病人如病情湿危重，危及牌生命的情况早下应就地抢赏救。君2、耐属下列情况耗可以转诊：则1、非诊疗掘范围内的病爷人；2、病挖人及家属或德单位要求转锁院者；3、功病情确需要城住院或留观翠，但因为医绣院无床位，拾若病情允许魄转运时，首渗诊医院的首猜诊医师必须炮在写好病历连、进行必要棚的医疗处置规及充分的病翻情交待、途磁中风险告知跃、患方家属闸在病历及知阳情书上签字纪同意，并落登实好接收医漂院后方可转四院。勤二、科室首总诊负责制壮初诊的科室惑为首诊科室期，首诊科室哀和首诊医师腊应对其所接把诊患者，特叫别是对危、配急、重患者攀的诊疗、会英诊、转诊、辉转科、转院嚼、病情告知树等医疗工作肺负责到底的收制度。杰1、衡首诊科室和罪首诊医师对风其所接诊的茶诊断已明确亡的患者应及蝶时治疗。若狱病情需要留受观察室观察展治疗的病人按，首诊科室懒的首诊医师裤应将病历记味录清楚后收贤入观察室，掀由观察室医辽师继续治疗夸。若需要住惕院治疗者，含首诊医师在当完成门诊病币历记录后开僚具住院证，确收住入院治梦疗。南病房不得拒当绝收治，特吵别是脉危、急、重冈病人郑。如收治有醒困难时，应这向医务科或冤医院总值班幕报告，协调罩处理。烘如因本院条吵件所限确需广转院者，按费转院制度执寻行。路2、蛙遇到复杂病锻例或诊断未比明的病员，渠首诊科室和嫂首诊医师应象承担主要诊朴治责任，并揭负责邀请有察关科室会诊事。诊断明确炭后及时转有诉关科室治疗忽。诊断不明云确者收住主交要临床表现符相关科室。温3、带对复合伤或模涉及多学科聚的危急重病哲人，在尚未找明确由哪一瓦科室主管之虽前，首先由疼首诊科室负禽责抢救。首偶诊科室和首塌诊医师在实右行必要抢救怕同时，及时么邀请有关科如室会诊、协筋同抢救。必渠要时通知医脚务科或总值仗班人员，以姑便立即调集睁各有关科室鞋值班医师、缝护士等有关阅人员参与抢土救。诊断明再确后及时转完主要疾病相嚼关科室继续酒治疗。在未猪明确收治科叛室时，首诊译科室和首诊馋医师应负责待到底。不得迷以任何理由僻推诿和拖延灰抢救。障4、锁对危重、体拴弱、残疾的窑病人，若需仙要进一步检饺查或转诊或斑转科或入院拖治疗，首诊在科室和首诊石医师负责与湾有关科室联唉系并安排医仁务人员做好漠护送及病人惩交接手续。哪如患者确需趁转院，且病剩情允许搬动丹时，由首诊钞科室和首诊羞医师向医务宾科汇报，落保实好接收医锣院后方可转遥院。铜5、伞患者在门、田急诊治疗过苍程中病情突进然变化，首浓诊科室医师输要到场处理保。若涉及他蹦科疾病，应猛在进行必要姐的紧急处理歌后，请有关每科室会诊或亮转诊。严禁广相互推诿。歉6、刚已收住入院逐的患者，经赴检查不属本划专业病种，收或主要疾病跨不属本专业晒，需要转科赚时，经管医漠师应写好病和历，经有关妙科室会诊同唤意后方可转稼科。达三、医师首淹诊负责制风医师首诊负屡责制是指第爹一位接诊医扑师（首诊医众师）对其所闸接诊患者，痛特别是对危窑、急、重患丧者的检查、解诊断、治疗敞、会诊、转额诊、转科、狼转院、病情祸告知等医疗萄工作负责到毒底的制度。济1、插首诊医师须闸按照要求进共行病史采集骆、体格检查窜、做好必要成的辅助检查霜及病历记录葛等，对诊断办已明确的患站者应及时治怕疗。若病情激需要应收住嫌观察室或收龙住入院进一挥步治疗。危钞、急、重病险人，必须收凤住入院治疗回。狗2、启对已接诊的赶非本科疾病短患者，首诊驾医师应详细阁询问病史，可进行必要的笋体格检查，熟认真书写门唯诊病历后，兆耐心向患者添介绍其病种恒及应去的就披诊科室。贪3、纯对已接诊的租诊断尚未明得确的患者，纳首诊医师应搞在写好病历袖、做好检查仅后，请上级愧医师会诊或瞧邀请有关科笔室医师会诊贤。诊断明确发后麻及时转有关披科室治疗。抢诊断仍不明裁确者，收住棉主要临床表帜现相关科室基。若因本院秀条件所限确受需转院者，鸟按转院制度赵执行。甚4、题如遇危重患旨者需抢救时宽，首诊医师旷必须先抢救磁病人并及时婚报告相关诊胶疗组、上级县医师或科主复任，参与抢李救工作。首玩诊医师下班聪前应与接班群医师做好床弄旁交接班，品并认真写好霸交接班记录雅后方能下班羡。对已接诊谅的非本科室擦范畴的重危甜病人，首诊尘医师首先对肢病人进行一教般抢救，并兄马上通知有干关科室值班租医师，在接毙诊医师到来春后，向其介宝绍病情及抢抽救措施后方姻可离开。如惕提前离开，泪在此期间发崇生问题，由雹首诊医师负刘责。被邀请断的医师，应检立即赶到现殊场，明确为咳本科疾病后缸应接过病员湖按首诊医师戴的责柱任进行抢救游，查不得推诿，哗不得擅自离联去。佛5、忙对复合伤或拒涉及多学科扎的危、急、慨重病人，首申诊医师应积填极抢救病人艘，同时报告论上级医师或需科主任，并另及时邀请有旱关科室医师喂会诊、协同鬼抢救。必要律时通知医务胁科或总值班齐人员，以便横立即调集各碍有关科室值锹班医师、护侮士等有关人期员参与抢救黄。诊断明确紧后及时转主搅要疾病相关惊科室继续治栋疗。在未明零确收治科室衣之前，首诊增医师应负责酱到底，不得穷以任何理由会推诿和拖延垒抢救。压6、皆对群发病例铸或者成批伤高员，首诊医举师首先实行阶必要的抢救某，及时通知杰医务科或总尿值班分流病匀人、组织各慈相关科室医浑师、护士等鬼共同参与抢陕救。佩7、己对危重、体坝弱、残疾的敢病人，若需融要进一步检弄查或转科或箩入院治疗，弹首诊医生应播与有关科室荐联系并亲自棵或安排其它骂医务人员做启好病人的护火送及交接手滑续。方因不执行首其诊负责制而居造成医疗差右错、医疗争独议、医疗事侵故，按医院肤有关规定追惜究当事人责截任。行十丘四芝、会诊制度辅（一）唤普通科际会六诊族由经治医师姓填写会诊单窃，主治医师语或上级医师太同意签名。刃应邀医师应湖在24小时盒内完成会诊圣，并写好会荐诊记录。互1、摊门诊会诊：屠根据病情，报若需要他科朱会诊或转专廉科门诊者，闷需经本门诊梢年资较高的贤医师审签，旱由病人持诊盒疗卡片和门泽诊病历，直孔接前往被邀踩科室会诊。忌会诊医师应吩将会诊意见雅记录在门诊沙病历上，同右时签署全名拆；属本科疾兄病由会诊医评师处理，不赚属本科病人苦可回转给邀捡请科室或再冤请其他有关拢科室会诊。浮2、绿病房会诊：津申请会诊科良室必须提供格简要病史、酿体检、必要鸽的辅助检查拉情况，以及虚初步诊断、住会诊目的与扑要求，并将捐上述情况认非真填写在会弯诊单上，主刷治医师签字故后，送往会痒诊科室。被字邀请科室按阿申请科的要际求，派主治贿医师或指定搅医师根据病越情24小时筑内完成会诊如。会诊时经璃治医师应陪拢同进行。会辩诊医师应认谢真会诊，并大将检查结果渣、诊断及处机理意见详细霸记录于病历隙上。如遇疑炎难问题或病设情复杂，应斑立即请上级踏医师协助会驰诊，尽快做知出诊疗，提斩出具体意见嚼，供邀请科爸室参考。悉（二）泰急会诊利1、迹对本科难以张处理急需其赶他科室协助双诊治的急、陕危、重症病贷人，由经治像医师提出紧揭急会诊申请驳，并在会诊志单上注明己“刊急父”兔字。在特别铅情况下，可近邀请。爪会诊前邀请盈会诊科室应责将急诊病历渡书写完整，摔做好必要的挎辅助检查，萝在急诊病历疤上写明会诊奶目的。式2、寸被邀会诊的饭的科室须在辟10分钟之垃内派员到达净。义3、币会诊时，申谅请医师必须军在场，配合挨会诊抢救工化作。振4、搬会诊后，被球邀医师应将竭检查结果及瓜诊断意见写嚼在急诊病历无上，对危重子疑难病员向日原接诊医师理交待清楚。勉臂5、毒如会诊后诊涌断仍不能确颗定，患者所胁在科(室)蕉应暂时承担风主要诊治责即任，不得相功互推诿，并塔及时请有关攀上级医师检芬查，确定诊本治方案。砖6、戒如病情需要伸多个科室会识诊，由患者产所在科(室欧)向医务科睡汇报，由医鸦务科召集有软关科室会诊拜，并应按病佣情，明确由提某科负主要递责任。热7、桐危重病人的戒治疗应及时捉进行，不得气因会诊而延注误诊治。祸（三）穿科内会诊遥对本科内三罢天未确诊、怠较疑难或对痕科研、教学馒有意义的病愈例，由经治志医师或主治避医师提出，坏主任医师或格科主任主持恩召集有关卫盗生技术人员告参加，进行钓会诊讨论，斤以进一步明时确和统一诊摄疗意见。会他诊时，由经海治医师报告偷病历并分析至诊疗情况，床同时准确、嘴完整地做好虎会诊记录，个并认真执行公会诊确定的游诊疗方案。的（四）夕院内大会诊刮疑难病例需暑多科会诊者饭，由科主任台提出，经医趟务科同意备洒案，邀请有绒关医师参加败。应提前一籍到两天将病峰情摘要、会溉诊目的及拟棍邀请人员报仅告医务科。话医务科确定熟会诊时间，油通知有关科纤室人员参加前。会诊由申途请科室的科馅主任主持，宇医务科派人凭参加，必要死时分管院长别亦应参加。停主治医师报筒告病历，经束治医师作会新诊记录，并申认真执行会构诊确定的诊衣疗方案。哄（五）卖邀请外院专权家手术或会服诊闷1、晕各单位在诊蛙疗过程中，万因患者诊治矿需要、患者篮及其家属要唉求等原因，碗需要邀请其晨他医疗机构枝的医师会诊符时，应向患丧者说明会诊哲目的及费用恨等情况，征花得患者同意疏后，填写邀州请院外专家破会诊单，经幸科主任批准脖，上报医务岩科审批，必桌要时经医疗别副院长或院无长审批，同扶意后与有关耍单位联系；咳当患者不具测备完全民事眉行为能力时锋，应征得其转近亲属或者揪监护人同意谋。膜2、掀会诊申请单头内容应包括亡拟会诊患者斗病历摘要、学拟邀请医师满或者邀请医幅师的专业及滨技术职务任宫职资格、会并诊的目的、欢时间、费用聪。医务科批周准会诊后加株盖医务科公竭章，联劲系被邀请医刺院医务管理厦部门，并书迈面会诊贤单。接到对呜方确认后，牲通知邀请科造室完善相关倾资料，做好准接待和配合革会诊医师的火准备工作。勒3、状应认真履行驱备案手续，奉会诊结束后递应将会诊医志师的执业证约书复印件留托医务科备案食。江4、镜有下列情形味之一的，不哲得提出外院醒会诊邀请间(1)堤会诊的诊疗太项目超出医凭院诊疗科目眉或执业范围贯的；咽(2)聋技术力量、兵设备、设施舒不能为会诊毕提供必要的犬医疗安全保抄障的；食(3)罢会诊项目超真出被邀请医中师执业范围迁的；桂(4)女会诊超出各疏级卫生行政顶部门规定的锅其他情形。何5、辽会诊费根据系《医师外出倦会诊管理暂涨行规定》等丝规定执行。礼6、吴邀请会诊时网原则上由科港主任主持，槽主治医师报膝告病情，经采治医师作会澡诊记录，医蚁疗组及其他甜相关医务人闸员应陪同参枝加会诊工作藏，需要其他捧科室配合的槐，应邀请相厚关科室参加笋会诊，特殊算情况由医务污科或业务副铅院长主持会芦诊工作。潜7、诚会诊结束后画，医务科和涂邀请科室应说对会诊情况扔进行登记备乖案。吃（六）季医师外出会秃诊沾1、朵医师外出会倘诊是指医师滨经医院批准朵，为其他医萄疗机构特定赖的患者开展搁执业范围内可的诊疗活动找。医师未经嘉所在医疗机堤构批准，不汁得擅自外出山会诊。本2、患医疗机构接牺到外院会诊饰邀请（书面池文件、笔、电子邮件刷等方式）后新，在不影响今本院（科）系正常业务工狂作和医疗安疾全的前提下宣，应当及时蒙安排医师外刚出会诊，零对产科、急巩救绿色通道雁或卫生行政野部门指派等朱情况不受此妇限制。医务内部门应当垂做好记录备铁案。数3、惭接受会诊邀纪请或者不能可派出会诊医要师时，医院糊医务亦部门应及时痰通知邀请医爷疗机构。丹4、值医院决定派杨出会诊医师辞后，应填写固《外出会诊诸通知单》，半及时通知会提诊医师执行命会诊任务，颠为会诊医师今提供必要的此帮助。冻5、粉有下列情形逗之一的，医信疗机构不得终派出医师外剧出会诊：嚷(1)义会诊邀请超戴出本单位诊下疗科目或执虾业资质的；首(2)但会诊邀请超车出被邀请医膝师执业范围涌的；民(3)趣邀请医疗机景构不具备相宰应医疗救治循条件的；诸(4)陆省级卫生行劫政部门规定贷的其他情形羞。芒6、摧医师外出会渔诊应严格执脚行卫生管理晴有关法律、筒法规、规章往和诊疗规范绢、常规，不要得违反规定修接受邀请医乡疗机构报酬他，不得收受货或者索要患胖者及其家属痛的钱物，不横得牟取其他拖不正当利益耳。演7、恳医师在会诊珍过程中，应抗当详细了解恒患者的病情达，亲自诊查裙患者，完成旋相应的会诊定工作，并按武照规定书写仓医疗文书。庆8、季医师在会诊麻过程中发现图难以胜任会抛诊工作的，寸应当及时、登如实告知邀赴请医疗机构骗，并终止会跌诊。发现邀浇请医疗机构撕的技术力量泰、设备、设倦施条件不适须宜收治该患传者，或者难方以保障会诊乓质量和安全岂的，应当建燃议将患者转弟往其他具备岛收治条件的旗医疗机构诊不治。姜9、削医师外出会甲诊过程中发肃生的医疗事漏故争议，由沟邀请医疗机忧构按照有关策规定进行处界理。必要时股由被邀请医困疗机构协助辫处理。惭10、限医师在会诊倦结束后应在祸2个工作日萄内将外出会捕诊的有关情旁况报告所在湖医院乎医务管理炒部门。证11、捐医院医务管茧理部门应当终建立医师外使出会诊管理句档案，并将汽医师外出会反诊情况与年驰度考核相结省合。绵十麻五识、句危重病人抢珠救制度条1、抢救予人员要按岗赖定位，实行光24h值班捷制，按时交折接班，上岗碑时做到衣帽连整洁、佩带捧胸卡。闭2、人员必葬须熟练掌握歼各种抢救仪惊器的使用，情遵守各种疾衡病抢救操作陶规程，严格递执行查对制咐度，非参加已抢救人员不转得进入抢救按室。混3、危重病炎人抢救时，躲当班医务人荒员应全力以躲赴、争分夺错秒。一般抢鸟救由该科值遇班医师及抢妨救班护士负镇责，特殊抢庄救请示医务食科或院领导额组织有关科逃室协同进行蔑，各级人员访做到明确分前工，密切合终作。右4、医务人国员不得对危渗重急症以诊愉断不明、经揪济问题或其早他任何理由贼而延误抢救圆。陵5、工作中铲遇有诊断、邮治疗、技术荷操作等方面影的困难时,尺应及时请示态上级医师。傅上级医师要现随叫随到,滤迅速参加抢喂救工作。续6、对本院思无相应救治榜条件的，应费在实施急诊此抢救的同时玩，向医院有辞关领导和总易值班汇报，各并及时联系争上级医院支改援。钳7、口头医合嘱要准确、驻清楚,尤其结是药名、剂指量、给药途掘径与时间等宾,护士要复牛述一遍,避朵免有误,并皱及时记录于小病历上,抢奔救结束后要付及时补开医坑嘱和处方。兰8、各种急坝救药物的安盖瓿、输液空凉瓶、输血空尿袋等用完后劣应暂行保留盖,以便统计黎与查对，避劣免医疗差错蒸。仁9、在抢救殊过程中，应项及时将病情收、程度及预副后向患者家相属（陪同人伯员）说明，困以利取得必细要的理解和振配合。校10、值班穿人员在联系棍有关科室协弦同抢救或联枕系收住入院是时，应不放芽松对病员的验抢救。哗11、对危动及生命的严齐重创伤，经搂紧急处理后程，有关值班产医师应安排伞病员接送手天术室继续抢惕救，不得强万调常规的术剪前手续或入兽院手续，以芬免延误抢救扎时机。固12、遇重青大特发事件倦或其他特殊展问题，如涉浆及到法律，貌纠纷的病员朴，在积极救割治的同时，寺值班医师、男护士应及时燥向科主任、级医院有关领散导或总值班蝇汇报，总值妈班以及相关珍人员应及时呈到现场进行愚协调处理。日13、病员舍经抢救生命搭体征平稳后蒙，由医护人壳员送至病房滨或手术室继克续救治；如肾病情仍不稳阵定，但因检愿查、入院、学转科、转院袜室等原因需肿要搬移病人亭时，必须与汽患者家属（否陪同人员）顺充分沟通，陕必要时应对就此作书面记鸣录和履行签穗字手续。搬移运途中应由计急诊医护人弹员护送。段14、抢救绒工作结束后侮，医护人员股应立即将抢番救过程及医路嘱执行情况滨认真、完整健地记录在病辩历中。越十示六肃、手术谈话怪制度锡（一）术前签谈话制度虹对每一位需全要手术的病刑人，经治医给师或手术主厘刀医师在术芹前均应向其经本人或家属按详细交待术灾前诊断、手轮术指征、手鸦术方式和范艰围及术前准搞备和预防措警施等。同时吧应详细介绍腰术中可能发蝶生的意外和厨危险性，以骗及手术后可通能出现的意退外和并发症锻。主刀医师率和患者本人山（采取保护堵性医疗措施娱的，可由患翼者直系亲属保）均应在手他术知情同意偿书上签字。挠除急诊外，弃术前谈话应馆在12小时进前完成，要弦使患者或患胡者家属有充蒸足的时间理哄解术前谈话遭、阅读手术恢知情同意书陕，决定手术期与否并签署缺意见。仙（二）术中冤谈话制度掀术中如遇到尘病情变化或蛾病情与术前叨不符，需改胁变手术（麻艰醉）方式或榴中止手术时炊，均需向患寒者家属交待丑清楚并签字讨同意惕（三）术后芽谈话制度像术后36小刑时内，主刀坏医师或第一琴助手应主动刊向患者或家阅属介绍手术孤经过、术中他所见、术后筛诊断及治疗改措施，并告虎知术后的注练意事项。医买患双方应按劈规定在手术饼情况知情书再上共同签字职。格十罪七挖、术前讨论捎制度寿术前讨论是配提高手术质码量，规避手轻术风险的重统要措施之一林，也是对术钞前准备工作母的最后一次猜检查，必须渠认真执行。把1、凡手术爬难度大、复刷杂、多科、傅新开展手术签、有危险或把手术方案难蝴以确定、探愁查性手术、碗毁损性手术雷或者病情较咬重、年老体郊弱、合并其券它重要疾病骡及其它特殊似情况的手术垄，必须进行丽术前讨论。起部分手术风糟险极大的疑颜难、危重患庄者手术或涉袖及多学科合填作的手术，隐需由科主任怜报请医务科熟组织院内有牢关科室的人确员进行术前规会诊讨论。分一般手术的僻术前讨论可吸在科室或医今疗组内进行范。首次讨论恰难以确定合掀适的治疗方坑案者可进行缺多次讨论。常2、讨论前绸，手术医师茶应填写术前喇讨论申请单统交科主任，育讨论应在术钻前3天内组粘织进行，手石术前一天必置须完成。译3、术前讨政论由科主任显或具有副主枝任医师以上监专业技术任叶职资格的医扑师主持，科粪室医护人员细参加，手术交医师、护士甩长和责任护读士必须参加烘，必要时可疑邀请手术关轿联科室的有庭关人员参加暗。特殊病例使、难度和风高险极大的手眠术及重点保的健对象的术忧前讨论，医塑务科及医院哗分管负责人象须参加。普4、术前讨政论要认真、吵缜密。经治溉医师应在讨戒论前做好各蛇项准备工作碧。在讨论中瞒有重点的介究绍病情，提兰供有关病史帆、辅助检查仔资料，术前济准备情况、弱手术指征、非手术方案、哈预计术中可覆能出现的意标外及并发症乞和相应的预饱防措施，做穴好讨论记录堆。参加讨论肤人员应对术摩前诊断、手西术指征、手抗术方案选择贸、术前准备灭是否完善、承麻醉方式的增选择、手术脏室的配合、蒙术中可能出诵现的困难、拾危险、意外吩情况及对策般、术后观察恶事项、护理较要求、手术燕并发症及防肿范措施、预祸后等提出针械对性意见和疾建议，进行选充分讨论。乖最后由主持森人总结并确溉定手术方案篇、注意事项听及防范应急痰预案。恩5、科室《饼术前讨论记征录本》由科岸主任指定人逗员记录并妥瞎善保管。经写治医师将术卷前讨论情况浙，主要是参笑加讨论人员巷发言的重点名内容和结论战性意见记录软在病程记录稍中，并与患租者或其近亲逼属进行必要朱沟通。枯十缠八恐、饭手术分级管处理制度逆（一）崭手术分级菠依据若卫生部说印发的购《医疗技术板临床应用管爆理办法》婆和省厅下发挠的《江苏省磁手术分级目护录（201色0版）》之的有关竞规定阅，夜依据贿手术的风险橡性、复杂性填和技术难易骡程度不同，做对评手术丸进行分级赔（包括介入似、腔镜等各省种微创手术浸)：溜1、若一级手术：园风险较低，岗过程简单，后技术难度低岁的普通手术李。掀2、昌二级手术：啊有一定风险料，过程复杂亿程度一般，籍有一定技术萍难度的手术闲。稻3、督三级手术：懒手术风险较谜高，过程较座复杂，技术闪难度较大的仰手术。浇4、躺四级手术：弓手术风险高辫，过程复杂果，技术难度务大的重大手只术。显（二）值医疗机构手宁术级别范围押够各级各类医求疗机构的手渣术级别范围玉必须与其功兄能和任务相现适应，具备捡开展手术所舟必需的能力子、水平、设鞋施、设备、岸管理制度、科操作规程等系条件。被卫啄生部、省卫鸭生厅纳入特葛殊管理的手匪术项目应符予合相关规定拣。念1、台二级医院：补完成一、二弟、三级手术旨，侧重二、忽三级手术，解应注意质量侄水平的提高惕，并重视围漆手术期的准青备和处理。利有条件的二煤级甲等医院正经省辖市卫巧生行政主管删部门审核同禽意，可开展顷部分四级手紫术。猾2、依一级医院叼：爽完成一级手滔术，并应注疑意其质量水陵平的提高；葱一级甲等医遮院经功县卫生局组凡织胖审核钩并思同意，可开膊展部分二级鬼手术。墓3、纽未明确级别跑的医院和其减他医疗机构挪手术级别范趟围，由殖县卫生局依车据单审核权限确斯定。圾专科医疗机换构申请超范造围手术的贺，应黎向县卫生局草提交申请材雀料，由县卫崇生局泉报请上一级厦卫生行政部竿门审核确定场。魔（三）你手术医师分环级庭手术医师应虾依法取得《遗医师资格证陵书》和《医透师执业证书胆》。根据手裂术医师取得公相应的卫生素专业技术职奖务任职资格沈、受聘的专凤业技术职务午、从事相关念专业的年限框，手术医师丝分级如下：有煤1、豪住院医师竞(1)的低年资住院休医师：担任骡住院医师3贯年以内。壶(2)虏高年资住院吹医师：担任霉住院医师3此年以上。返2、狠主治医师株(1)耻低年资主治俊医师：担任姜主治医师3充年以内。泛(2)绑高年资主治疮医师：担任挽主治医师3雷年以上。果3、远副主任医师钳拐(1)膏低年资副主期任医师：担苗任副主任医弃师3年以内坚。器(2)斗高年资副主就任医师：担定任副主任医管师3年以上暑。慢4、断主任医师喝（四）史各级医师手助术权限做根据私“询医师服从医星疗机构健”幕的原则，医卷疗机构应在夫本规范限定聪的或卫生行板政部门核定吊的手术级别枕范围内，根怖据对具有不谱同专业技术氧职务任职资坝格的医师开令展不同级别辽的手术进行激限定，并对铃其专业能力葵进行审核后火授予相应的滴手术权限。精直1、貌低年资住院裤医师：在上唤级医师指导挪下，逐步开副展并熟练掌替握一级手术丧。投2、即高年资住院逢医师：在熟捐练掌握一级竹手术的基础谁上，在上级些医师指导下随逐步开展二奏级手术。支3、做低年资主治堵医师：熟练业掌握二级手饶术，并在上摄级医师指导崖下，逐步开敏展三级手术描。裙4、政高年资主治柜医师：掌握捷三级手术，将有条件者可拌在上级医师歪指导下，适受当开展一些津四级手术。偿喷5、晋低年资副主衡任医师：熟缺练掌握三级描手术，在上例级医师指导怎下，逐步开案展四级手术灶。兔6、圾高年资副主恐任医师：在猛主任医师指也导下，开展据四级手术，猴亦可根据实感际情况单独祖完成部分四雀级手术、新暑开展的手术券和经省级以绕上卫生行政揭部门批准的挪临床试验、掌研究性手术调。字7、盈主任医师：尸熟练完成四雁级手术，开压展新的手术储，或经省级霞以上卫生行渡政部门批准细的重大临床餐试验、研究蕉性手术。吴（五）匹手术审批管奇理超医疗机构应肚建立严格的村手术审批制勿度，按以下愁要求经审批便后方可开展洋：洒1、办常规手术审禽批希(1)乔一级手术：笋由主治医师竖审批，并签夺发《手术通策知单》。靠(2)屿二级手术：下由科主任审害批，高年资忧主治医师以串上人员签发摔《手术通知膏单》。射(3)奖三级手术：易由科主任审唉批，副主任属医师以上人袄员签发《手糖术通知单》规，报医务管蹄理部门备案捷。滥(4)摔四级手术：共由科主任审射批，高年资填副主任医师奇以上人员签域发《手术通在知单》，报许医务管理部怀门备案。轮十九、围手骗术期管理制夫度皱(一)手术将前管理制度倡1、凡需手标术治疗的患管者，各级医抄生应当严格亩手术适应症厨，及时完成霉手术前的各兵项准备和必知需的检查。锹准备输血的妻患者必须检浇查血型及感档染筛查(肝盖功、乙肝五印项、HCV系、HIV、徒梅毒抗体)梁。瞧2、在手术外前，术者及赴实施麻醉的风医师必须亲厉自查看患者袭，向患者及啄家属或患者例授权代理人秧履行告知义冤务，包括：守患者病情、泉手术风险、苏麻醉风险、素自付费项目醒等内容，征戚得其同意并缎由患者或患湾者授权代理漠人签字叹；环如遇紧急手形术或急救患谦者不能签字弹，患者家属长或授权代理联人又未在医低院不能及时拨签字时，抗应及时上报喊，由医疗机顷构负责人或蜓授权的负责般人签字，并曾在病历中记漂载；因实施串保护性医疗代措施不宜向洞患者说明情祥况的，应当庙将有关情况捕告知患者近吧亲属，由患而者近亲属签僻署知情同意招书，并及时隙记录。锋3．主管医裙师应当做好寻术前小结记党录。攀需开展术前虽讨论的按术垮前讨论制度朱执行狼，并上报医染务处备案。絮4．手术医并师确定应按验手术分级管乘理制度执行扩。重大手术晌及各类探查侍性手术须由饮有经验的副忽主任医师以掀上职称的医焰师或科主任俩担任术者，咱必要时须上熔报算医院医务管动理部门备案振。营5．手术时胀间安排提前使通知手术室侧，检查术前睁护理工作实乖施情况及特夜殊器械准备淘情况。所有胡医疗行为应葡当在病历上坑有记录。如淡合并青有不利于手赢术的疾患必晨须及时请相络关科室会诊俯。丹6．手术前钓患者应当固步定好识别用买的腕带，所报标的信息准春确无误；同探时完成手术退部位的标记俱。溜7．控“责I珍”惕类切口手术太，伏应严格控制眼预防性抗菌版药物使用比告率。确需使傍用的，应严划格狼按照《抗菌膨药物临床应曲用指导原则识》的规定，续选择预防性宫抗菌药物，胜并辣于笔术前1小时番使用。扯(二)手术霸中管理制度恋1．医护人红员在接诊时趟及手术开始谣前要认真核贼对患者姓名赚、性别、病皂案号、床号躬、诊断、手厚术部位、手典术房夜间泽等。患者进俩手术室前须机摘除假牙，鞭贵重物品由线家属保管。逢2．当日参昼加手术团队旧成员(手术售医师、麻醉笋医师、台上弊与巡回护士帜、其它相关丹人员)应提赔前进入手术荒室，由手术收者讲述重要冻步骤、可能澡的意外壮及贩对策、严格暗按照术前讨男论制定的手粘术方案和手府术安全核查柔的要求执行厉。喉3．手术过误程中术者对申患者负有完武全责任，助鸟手须按照术甚者要求协助糠手术。手术导中发现疑难能问题，必要条时须框即时痕请示上级医遗师。娇4．手术过熟程中麻醉医何师应当始终须监护患者，朴不得擅自离吴开患者。键5．手术中脖如确需更改凭原订手术方球案、术者或捎决定术前未殃确定的脏器策切除，使用腔贵重耗材等角情况时，要士及时请示上海级医师，必雷要时向巩医务管理部糠门寸或滔分埋管院长报告悦，殿同时，收须再次征得夸患者或饺其近亲属醉同意并签字拿后实施。灶6．核查术球中植入的假蝇体材料、器施材标示上的谋信息及有效畅期，条形码宝应当贴在麻更醉记录单的锈背面。手术士结束时应当群核对纱布、矛器械等物品箭并记录。涌7．术中切三除的病理标申本须向患者旬或狼其近亲属劫展示并在病别案中记录。跨手术中切取享的标本及时紫按要求处理菌，在标本容阻器上注明：慰科别、姓名蜓、住院号，酱由手术医师扰填写病理检军查申请单。记手术中需做垫冰冻切片时仗，切除的标息本由手术室卫专人及时送牧病理科，专念人取回病理紧报告。冬8．凡参加驾手术的工作却人员，要严穗肃认真地执拆行各项医疗猫技术操作常欧规，注意执乖行保护性医留疗制度，术哥中不谈论与袜手术无关的斑事情。丸9．手术时谨间超过3小揪时以及术中搂出血量大于辛1500毫弟升时，预防计性抗菌药应姻加用一次。慌(三)手术她后管理制度碍1．手术结释束后，术者趴对患者术后勤需要特殊观刷察的项目及蓝处置(各种固引流管和填垂塞物的处理阿)要有明确孤的书面交待消(手术记录荡或病程记录恳)。手术记料录应在规定咐时限内及时艳、准确、真盒实、全面地鲜完成。阵2．麻醉科异医师要对实馅施麻醉的所扬有患者进行蛛麻醉后评估杯，尤其对全零麻术后患者孔，麻醉科医聋师应当严格川依照全麻患扔者恢复标准槐确定患者去庸向(术后恢箩复室栋、穗病房或壮重症监护病卷房鹊)慧；颜实行术后2惩4小时随访割且有记录。菠患者送至病你房后，接送归双方必须有澡书面交接，虾以病历中签仿字为准。元3．凡实施暑中等以上手胞术或接受手睁术病情复杂装的高危患者疫时，手术者鉴应在患者术研后24小时肆内查看患者摇。如有特殊得情况必须做登好书面交接毛工作。术后增3天之内必诉须至少有1届次查房记录献。况4．料“氧l头”舟类切口手术策，预防性使沿用的抗菌药蹲物，原则上掘应在手术后豪24滚—彼72小时停亚止使用。术5．手术后廊各类邪并发症预防成的各项诊疗荡及护理给具体措施到音位，大型手宁术要关注躬“旅深静脉栓塞箭”达的预防。鄙二十卸、疑难危重阵病郑例矮讨论制度捐疑难危重病违例讨论目的奴在于尽早明渐确诊断，制睛定最佳诊疗匠方案，提高像医疗质量，姓保障医疗安旨全。是提高佛诊断率、治证愈率和抢救些成功率的重籍要措施，也散是培养各级觉医师诊疗水鸣平的重要手具段。瓜1、疑难危敲重病例讨论昂范畴：入院非3天未能明造确诊断或治轨疗1周疗效泉不佳的病例它；经积极抢串救仍未脱离悼危险、病情证仍不稳定者垃或病情恶化坏的病例；病烈情复杂，涉黑及多个学科蒸，需要多科会协作抢救病步例；涉及重糟大疑难手术赶或需再次手杏术治疗病例瞧；住院期间晒有医疗事故买争议倾向以跨及其它需要缠讨论的病例拉。蹲2、疑难危挨重病例讨论剩，可以由一预个科室举行湾，也可以几乖个科室联合炊举行。科室耳疑难危重病出例讨论由科乞室定期举行寿，由科主任鸡或副主任以侄上专业技术谜任职资格的谅医师主持，积有关医护人沟员参加。几卡个科室联合驳或院内疑难献危重病例讨倦论由科主任享提出，经医返务科同意，拣由医务科召陵集举行。励3、举行疑蛋难危重病例蛋讨论前应充育分做好准备掘工作。主诊胜医师应尽可耀能全面收集兵与患者病情绞相关资料，暴提交给参加扭讨论人员。俭讨论时由主臣诊医师简明评介绍病情及景诊疗经过，照关键的难点蹲疑点及重点徐要解决的问崇题等。参加蜘讨论的人员亮针对该病例科的病情进行露全面分析，祖充分发表意屡见和建议，盘针对病情提吼出可行性的结诊疗建议。痰最后由主持祥人进行总结屡，尽可能明送确诊断，确译定进一步诊污疗方案。讨左论由主诊医汁师负责记录榆和登记。冈4、院级疑淋难危重病例统讨论由主治席科室的科主汉任向医务科遥提出申请，张并提前将有跌关材料加以户整理，做出葬书面摘要，妙提交医务科繁。医务科根三据具体情况震，确定会诊处时间，组织寄相关科室人拔员参加病例歇讨论，必要炊时主管院长荷参加。若病役情需要或因灿患者家属请暴求，也可邀渗请院外专家蚂参加。医务失科和科室均腔要负责做好四疑难危重病糠例讨论记录愈。黄5、疑难危倾重病例讨论价记录内容包紫括：患者姓循名、性别、吩年龄、住院技号、讨论日米期、地点、谢主持人、记避录员、参加瘦讨论人员的棚姓名及专业许技术职务、渣入院诊断、要病情摘要、荒讨论目的、博参加医师发育言的重点内康容、结论性泻意见、主持县人签名。经慢治医师必须职将讨论内容眉认真记载在旁《疑难病例极讨论记录本属》中。讨论或记录的主要欠内容整理后夜抄写在病历辟纸上，经主蛛持人签字后舰，归入病历瘦。《疑难病颂例讨论记录秀本》中讨论呈内容要与病硬历记录相符指。丛二十年一哑、死亡病例储讨论制度瑞所有死亡病治例均要进行轿死亡病例讨朽论，并在病酬人死亡后一眉周内完成，蜡特殊病例及碑时完成，尸慨检病例待病清理报告做出暑后一周内完喷成。目的在殖于分析死亡刃原因，审查父诊断是否正尿确及治疗护茎理过程是否押及时适当、检存在哪些有定待改进的问述题与不足，悄以便总结经泰验，吸取教坛训，提高治毒疗抢救成功利率，降低临套床死亡率。臭1、讨论由无科主任或具阵有副主任医冰师以上任职妖资格的医师真主持，科室精医护人员必承须参加，必吩要时报请医本务管理部门昏派员参加。笋2、讨论时纳由经治医师兔汇报主要病片情及诊疗、肌抢救过程，沙参加讨论的桨医护人员对北病例诊断、意病情演变、番抢救过程、使死亡原因等搅进行全面分期析、讨论，蔬充分发表意遣见，最后由酬主持人对死因亡病例诊断盏和死亡原因较作出结论，共总结经验、途教训。锁3、科室《夺死亡病例讨页论登记簿》初由