医疗质量管理考核标准

PAGEPAGE10/65目录一、医疗医技质量管理考核标准 2第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 2第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 6第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 10第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 13第五部分门诊质量管理考核标准 16第六部分重症医学科质量考核标准 19第七部分血液透析室质量管理考核标准 21第八部分检验科质量管理考核标准 25第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准 27第十部分病理质量管理考核标准 30第十一部分介入治疗质量管理考核标准 32第十二部分输血质量管理考核标准 35第十三部分医疗安全与持续改进考核标准 37二、药事管理考核标准 38第一部分药学专业质量管理考核标准 38第二部分临床科室药事管理考核标准 41三、医德医风质量管理考核标准 45医德医风考核标准 45附件1：青岛慧康医院门（急）诊病人满意度调查表 46附件2:青岛慧康医院住院病人满意度调查表 50四、设备科质量管理考核标准 53设备科质量管理考核标准 53五、病案室质量管理考核标准 55病案室质量管理考核标准 55六、职能科室质量管理考核 56职能科室质量管理考核 56附件： 57山东省住院病历质量评价标准 57一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准(100分）考核项目 考核标准1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3

考核方法 分值扣分标准1、检查科室质量与安全管理质量 1、每项不符合要求扣小组质控记录。 分。一、科室质量 记录，至少每月活动一次。

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2、科室质量与安全管理小管理工作 4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准.1作规程.2、严格执行人员准入制度。

3、是否及时传达会议内容。 组未开展质控活动扣4、科务会、科周会是否记录齐全。 5分5、科室排班等资料是否及时上报1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。2、检查科室人员准入执行情况（执诊疗工作

3、严格执行技术准入制度。4审批.5度。1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。3、诊疗计划应具体、可行,并在病历中做好记录。4理学要求。

业证、资格证。 10分每项不符合要求扣2分3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座.5、有无越权操作记录。1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。2、主要诊断不符合（疑难病例除外)、诊断不全面、不规范或遗10分每项不符合要求扣1分。漏并发症的诊断。3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（1、按照《山东省病历书写基本规范（2010版》书写病历。四、医疗文书2病历书写要求有对病情分析体现医疗水质量 及内涵质量。3、甲级病历≥95％,无丙级病历.

病情加重、住院时间延长者。4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5ICU以上人员查房。6、常规会诊是否24h内完成。1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量.2、抽查申请单、处方，检查书写10质量。3、病历未及时打印视为未完成。1、抽查运行病历及出院病历，检

1、每项病历缺陷扣1分.2分.3、病历出现拷贝扣2分。4分。1严格执行核心制度按要求落实三级医师查 查各种医疗工作制度落实情房制度首诊负责制会诊制度病例讨论 况，重点检查与医疗质量和患 1各种医疗工作制度落实制（疑难危重病例讨论术前讨论死亡 者安全有关的核心制度的落实 执行一项不符合扣1五、医疗工作情况

病例讨论、危重病人抢救制度、交接班制 情况。度、查对制度、技术准入制度等核心制度. 2、检查交接班记录、病例讨论2、严格执行医嘱制度. 录、技术准入等相关记录.

分。10分2、每处医嘱未签字扣0.2分。六、单病种管

3对住院时间≥30天的患者进行管理与评价。3检查住院时间超过30天患者管 3危重病人未及时下病危4、执行患者评估管理制度。 理记录。 和抢救扣2分。5、严格执行医疗技术管理制度。 4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。1各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种1、检查单病种管理制度，查相关 1未开展单病种管理扣5

管理。 登记。

10分 分.路径工作

2、有规范的单病种管理标准。 2、检查临床路径管理工作，检查 2未开展临床路径工作扣3、建立单病种管理登记，每月一次活动,提出 是否规范执行临床路径、入径 5分。七、患者安全目标

结分析。4、规范实施临床路径工作,有登记，每月一次1、科室建立查对制度并在工作中落实。2理方法和可执行的程序.有危急值可追溯记录及处理记录。3、正确、规范执行口头医嘱。4、鼓励患者参与医疗安全管理。5、毒麻精药品管理符合要求。1

率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。1、抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况.2、检查危急值登记、处理记录。3、检查口头医嘱执行情况。4、检查不良事件报告情况。5、检查毒麻精药品管理.1

3210分1项不合格扣2分。1八、医患沟通情况

2、严格执行患者知情同意制度,规范书写告知文书。。1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措

计划、特殊检查及操作、术前 5等。2况。

分。2纠纷该项不得分。九、医疗安全管理

施。 1、检查相关记录：不良事件上报2有不良事件医疗纠纷登记有分析及整改 记录、医疗纠纷登记等.措施。 2、统计科室投诉及差错、事故情53、积极开展非处罚性不良事件报告制度。 况。4、不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍3、有无私自外转病人或院外取药。患者院外取药.

1、有过失投诉扣1分。2、发生医疗差错扣2分。3341分。1、出院病人随访率不达十、出院病人1、科室出院病人随访率大于随访 2、科室有特定患者随访。

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5分 标,每降低1个百分扣0。1分。2、无特定患者随访扣1十一、医疗工作任务

1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，1、检查科室完成医疗任务情况.2转诊。 技术指导人员培训执行情况.52、对下级医疗机构进行技术指导,人员培训。 3、检查科室执行医院指令性任务3100%完成医院卫生应急支农援外及其他 情况指令性任务

分。3、未进行随访不得分。要点一项不符合要求扣1分。第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）考核项目 考核标准 考核方法 分值扣分标准量管理工作

1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录,至少每月活动1次.4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容.6、科室质控资料记录齐全.7、科室管理规范、符合标准。1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度。

1、检查科室质量与安全管理小组质控记录。2、是否按时参加医院及科室会议。3、是否及时传达会议内容. 1545、科室排班等资料是否及时上报。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。

1、每项不符合要求扣3分。25二、依法执3、严格执行技术准入制度.业 4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报审批。5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度.

2、检查科室人员准入执行情况（执5分 每项不符合要求扣1分业证、资格证。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。6、严格执行手术分级管理制度.1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析.三、住院患2、诊疗及时、规范、安全、有效、经济。者诊疗3

5、有无越权操作记录.1、抽查住院病历，重点考核本科常见住院病种和疑难危重病例。2（疑难病例除外诊断不全面、不规范或遗漏并发症合并症的诊断。3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误 5

每处不符合要求扣0.5工作 录。4理学要求。1按《山东省病历书写基本规（2010年版)四医疗文 书写病历.书质量2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。3、甲级病历≥95％、无丙级病历。1、严格执行18项核心制度：按要求落实三级医

诊漏诊误治(含手术或病情 分.加重、住院时间延长者。4级医师查房意见无记录。5、ICU以上人员查房,有无记录。624h1、抽查运行病历及出院病历，检查 1、病历检查参考附件2病历书写质量. 2出现丙级病历该项不得2、抽查申请单、处方，检查书写质15分 分.量。 3每份不能按时完成的出3、病历未及时打印视为未完成。 院病历扣0.1分。4、查看当月出院病历归档记录。1、抽查运行病历及出院病历，检查 1各种医疗工作制度落实作制度执行情况

师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度(疑难危重病例讨论、术讨论、死亡病例讨论查对制度、技术准入制度等核心制度.2、严格执行医嘱制度。33021

各种医疗工作制度落实情况，重 执行,一项不符合扣1点检查与医疗质量和患者安全相 分。关的核心制度的落实情况。 10分2每处医嘱未签字扣2检查交接班记录病例讨论记录、 分。技术准入等相关记录. 3危重病人未及时下病3、检查住院超过30天患者管理记 和抢救扣2分。理

划再手术的患者进行管理与评价。4、执行患者评估管理制度。5、严格执行医疗技术管理制度。1、科室质量管理与安全小组活动。2、严格执行围手术期管理制度。3、手术医师分级授权管理、手术医师评价与再授权.4、手术前进行小结和评估，对病情较重或手术难度较大的病人进行术前讨论。5症明确、术式选择合理、签署手术知情同意书，手术部位标识等,手术前查对无误。6、术中管理：意外处理措施果断、合理，术中改变术式及时告知家属或代理人等,严格执行手术安全核查和手术风险评估.7、术后处置：术后交接规范，医嘱规范，术后观察认真，及时发现并发症并妥善处理，做好术后的病情再评估和功能锻炼,常见并发症预防措施符合规范。824h程。933内要有术者或上级医师查房记录。

录.4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。1、查看科室质量管理与安全小组活动记录；管理材料。25手术适应症、术式、输血、选择预防抗菌药、风险防范等是否适15当。3、检查术中管理及术后处置是否符合规范.4、检查重大手术、外请专家手术是否进行审批。5、检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析。

考核要点一项达不到要求扣1分。

1、各相关科室按照卫生部要求病种施行单病种

1、各相关科室按照卫生部要求病种 1未开展单病种管理扣2管理及

管理.

实行单病种管理。

5分 分。临床路径工作

2、有规范的单病种管理标准。3、建立单病种管理登记，定期总结分析，体现

2、有规范的单病种管理标准。 2未开展临床路径工作扣3、临床科室的单病种质量管理实施 2分。持续改进。4、规范实施临床路径工作,有登记，总结分析，1、科室建立查对制度并在工作中落实。2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。有危急值可追溯记

小组每月对本科室单病种质量控制指标进行评价4、科室建立单病种质量管理登记本5、检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书。6、科室每两周一次临床路径讲评，填写科室临床路径讲评表。7、每月对临床路径情况进行总结89、对每个纳入临床路径、单病种质量管理的患者进行满意度调查，每季度汇总分析10种质量管理依从性检查1患者安全明白落实情况.

3、考核要点达不到要求，每项扣1分.全目标

录及处理记录。3、正确、规范执行口头医嘱。4、鼓励患者参与医疗安全管理.5、毒麻精药品管理符合要求。6、积极主动报告医疗安全（不良)事件.

2、检查危急值登记、处理情况。 10分1项不合格扣2分.3、检查口头医嘱执行情况.4、检查不良事件报告情况。5、检查毒麻精药品管理。1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。1、抽查病历检查医患沟通、知情告 1医患沟通知情告知不

2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知

知执行情况。包括病情、诊疗计5

达要求,每项扣0.2通情况

文书.3、能为患者及其近系家属提供相关的健康知识

划、特殊检查及操作、术前等. 分。2、对患者进行调查,了解沟通情况。 2医患沟通不当引发医疗教育.1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。2、有不良事件、医疗纠纷登记,有分析及整改措1、检查相关记录：不良事件上报记十医疗安 施。 录、医疗纠纷登记等。 5全管理3、积极开展非处罚性不良事件报告工作。 2统计科室投诉差错及事故情况。4、不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍3、有无私自外转病人或院外取药。患者院外取药.

纠纷该项不得分。1022、发生医疗差错扣0.5.3、发生医疗事故扣2分。4、其他不符合要求扣1分。1、出院病人随访率不达标

1、检查每月随访登记记录。 降低一个百分点扣病人随

1、科室出院病人随访率≥70％。

2、检查特定患者随访记录。

5分 0,1分.访 2、科室有特定患者随访.1、完成医院下达的医疗任务,提高核心竞争力,

3、出院随访有效性总结分析（每季 2无特定患者随访的扣1度。 分3、未进行随访不得分.为专业疾病患者提供高水平诊疗服务,承担1、检查科室完成医疗任务情况。十二医疗 急危重症和疑难病症的诊疗任务,开展双向2、检查科室对下级医疗机构进行技 考核要点一项达不到要工作任 转诊。 术指导、人员培训执行情况。 5分 扣0。5分。务 2、对下级医疗机构进行技术指导、人员培训。 3、检查科室执行医院指令性任务情3100％完成医院卫生应急、支农、支边、援外 况及其他指令性任务。第三部分急诊科医疗质量管理考核标准(100分)考核项目考核项目考核标准考核方法分值扣分标准1、科室医疗质量与安全管理小组2、人员管理

1、按照科室质量与安全管理小组管理办法，有工作计划并实施；2、有工作制度并落实；3、有各项工作记录；4、科室有人员的紧急替代程序、方案及人员的有效联系方式；5、有各级人员的岗位职责；6、有质量与安全管理指标的统计，定期的分析、评价及整改记录1、固定急诊医师不少于在岗医师的75%;2、主治以上职称医师不少于70％3、科主任具有副高及副高以上职称。1、有急诊专业培训与考核的记录。2、有科室的培训计划。3、无毕业三年以下的医师进行单独值班情况.

1、查看工作计划和质控小组活动记录；2、查看工作制度及落实记录；3、科室紧急替代制度、人员联系方式是否有效及时更新； 104、提问各级人员岗位职责；5整改记录；1、查看科室培训计划；2、查看科室培训考核记录并是否按照规范进行；

每项不符合扣2分不扣科室分3、培训管理4、重点病种的服务流程、规章制度培训、急诊急救技术的培训。5、急诊医师技能培训与考核、技能评价与再培训的相关记录。1、有统一规范的急诊（（

3、查看排班本，执业是否合乎规范要求；4人员;5、技能培训考核及再培训记录;

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每项不符合扣3分4、急诊抢救工作的管理

为重点病种； 1、查看抢救流程；2、急诊抢救工作需由主治医师及以上人员主持 2、查抢救记录是否主治以上主持、与负责 写是否规范；3、抢救记录符合要求。 3。是否定期有分析总结；4、定期分析、总结

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每项不符合扣4分5、急诊留观患者的管理6、急诊患者

1、有急诊留观患者的管理制度与流程;2、有急诊留观患者超过72h的处置措施并落实（上报、处置登记本）3（48h内未能收住专业科室的报医务科,登记协调4、患者安全(两种以上身份识别、口头医嘱的规定，危急值的管理，1、有急诊抢救患者优先住院的制度及机制并严格执行；2、有急危重症患者流向情况的分析记录；3、有保障需要住院治疗的患者能够及时收入相

1、查看制度提问掌握情况;2、留观病人是否请专科会诊，48h是否上报,登记是否全面； 103、医师查房时是否核对患者信息，危急值登记,处置有记录；1、查看制度，提问;2、查看登记本及定期分析记录；

每项不符合扣5分优先住院的管理7的管理8、会诊管理

应病房的措施;4、有收住科室无床位时的管理规定;无床时的告知（包括急诊及院内）5（做数据对比处置登记本）1、有重点病种急诊服务流程与时限的规定并严格执行；2、有相关培训与教育记录；3、有重点病种患者急诊诊疗过程的记录。4。按照病情分级登记数据，重点病种有服务时限（学习记录提问、重点病种登记本及病历追溯）1、急诊抢救与会诊的相关制度并严格执行；2、科室人员100%知晓;3、有相关的会诊记录（会诊登记及追溯查看)4、申请会诊医师资质符合要求。5、病程记录中记录及时

3、查看病历是否告知；4、查看留观病人登记本；1、查看流程，会诊是否及时；2、查看培训记录;3、查看留观病历;4、查看病历及登记本；1、提问会诊制度；2、查看会诊登记本;3、查看病历;

10分 每项不符合扣3分10分 每项不符合扣3分10分 每项不符合扣2分1、有专门的检诊分诊人员,有培训，熟悉业务，9、预检分诊 有分诊登记，定期分析总结,提高分诊正率。1、有急诊创伤患者“严重程度评估”记录。

1、查看排班本；2、查看登记本；3、查看培训记录4、查看定期分析总结；

10分 每处不符合扣2分10管理11急制度

2、定期对结果进行评价、分析（做数据登记及 1、查看病历；对比、可做图表） 2、查看总结分析表；3、留观、门诊病人转科住院时要有注意事项告 3、查看病历是否门诊沟通知（相当于门诊沟通）1、急诊内外科，院前急救科要有相应的应急预案，并实施演练，外科主要为多人创伤，门诊病人突然增多的应急预案.内科为群体性查看资料;的多人发病，门诊病人突然增多的应急预案。护理单元为病人增多的应急预案。

10分 每项不符合扣5分5分 每项不符合扣5分12.院前与院急诊护士与120人员及病房间有交接记录内交接

查看交接单；

5分 每项不符合扣5分检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评价；科室质量与安全小组对存在问题进行讨论，制定措施。第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准（100分)考核项目 考核标准 考核办法 分值 扣分标准1记录。1麻醉科室质量2、工作制度、岗位职责、诊疗规范及与安全管理 训等。3评价。

1记录。2、随机提问工作制度及岗位职责。3、查看诊疗规范的落实情况,查看各15种制度的培训记录。4、查看麻醉数据库.5、对麻醉质量有分析、总结、评价记

每项不符合要求扣3分2、麻醉医师资格1、有无越级麻醉。分级授权管2、独立实施麻醉医师具备中级以上任职理 资格。3、知晓率100％.1、高风险择期手术、新开展手术和麻醉3患者麻醉前病 方法,进行麻醉前讨论.情评估和麻2、明确患者麻醉前病情评估的重点范醉前讨论 手术风险评估—术前麻醉准备-综合评估。1、麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。4、麻醉计划及麻2、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备.

录。1（证书）.2、随机提问麻醉医师资格分级授权制度及流程。 103、有无越权麻醉记录。4授权的档案资料。1、查看麻醉讨论记录及总结分析资料.210麻醉准备及综合评估的执行情况。3估制度.1、抽查病历检查麻醉计划的执行情况。2、查看变更麻醉的记录、总结和分析资料。

每项不符合要求扣2。5分1、每缺一项制度2分2、无麻醉讨论记录扣1分3、无讨论分析扣2分4、病例中的病情评估一项不符合要求扣1分.醉知情同意3管理 上级医师的指导和同意,家属知情，录于病历/麻醉单中4.科室对变更醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析.5、手术安全核查1执行及麻醉2、按规定内容书写麻醉单。

3情况。4知情同意的签署。1行情况.

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每处达不到要求扣2分21记录单书写3、麻醉的全过程在病/麻醉单上得到管理 分体现。

2、检查麻醉单书写是否符合书写规 15范。3、检查科室质控员检查资料与反馈记

分。142录1、意外及并发症及时报告。6、麻醉过程中的2意外与并发3、处理过程记录于病历/麻醉单中。症处理 4、对麻醉意外和并发症专题讨,定期查、分析、整改。1、监护结果和处理均有记录。2、转出的患者有评价标(全身麻醉患7麻醉复苏室管 Steward评分)。

1、有麻醉意外及并发症的处理规范2、提问意外及并发症的处理流程。3、查看处理过程的记录4、查看分析、整改资料1情况。2、查看科室对麻醉复苏室患者转入、

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1、提问一人不知晓扣2分.2分。理 3、有患者转入、转出麻醉复苏室交接程，内容、时间等记录完整。4、科室定期自查、分析、整改。

转出的标准与流程。 103、查看交接记录。4、查看患者在复苏室的各种记录.5、查看科室自查总结分析整改资料1、查看术后镇痛治疗规范的培训记录。

每项不合要求扣2分8治疗管理9.自体输血及术中输血管理

1、术后镇痛治疗规范，定期培训与考核，2提问麻醉医师掌握操作规范及流认真执行操作规范与流程。 的情况。2、镇痛治疗效果正确评价,有记录。 3、检查麻醉效果评价记录。 103、器材与药品使用合理。 4检查科室自查的资料分析整改资4、科室定期自查、分析、整改。 料。5用情况。1、麻醉科与手术科室和输血科有效沟通 1、查看有效沟通记录.记录。 2、抽查病历，按临床用血管理检查。2、术中输血制度及流程，自体输血管.3、检查用血效果评价记录 103、手术用血前评估和用血疗效评估，麻 4抽查术中输血的制度与流程的知醉科对术中用血的总结、分析、整改 情况、执行情况。

22第五部分门诊质量管理考核标准（100分）第五部分门诊质量管理考核标准（100分）考核项目 考核标准考核方法分值扣分标准1、各科室工作人员要提前到岗，按时开诊。1、抽查1—3、每1人次不符合要求,扣2、仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌。2、抽查1分。1、组织纪3律 4、不得为谋求经济利益向外介绍病人、检查与购药。3、抽查4、抽查7分4—5、每发现一次扣1.5分615、诊室内严禁医药代表及其它闲杂人员逗留。5、抽查记录扣1分；记录不完善扣6、圆满完成医院下达的各项指令性任务.6、查资料0.5分。1、门诊专家排班相对固定，每月20日前报门诊部。综2出诊管2、因故不能按时出诊者,经科主任批准，提前1天合 理 门诊部。3、认真落实普通门诊、专家门诊职责,提高门诊确诊管理指3返聘老1各科室做好门诊返聘老专家的出诊管理及时传标 专家 医院相关会议精神做好老专家劳动记录服务34 管理 度、门诊病历、处方、申请单的管理工作等。分1、抽查2、抽查3、抽查定期抽查65122、擅自换班者，扣1分。3、职责落实不到位，一次扣1分。1分2等,每一项书写不规范扣分。1、未开展诊间预约服务,扣44、预约挂开展诊间预约服务，有登记。号查记录4分分22记录。5、查看术中用血的总结分析资料。能力,保证门诊诊疗质量。51、建立质量控制组织、定期质量考核。1、检查科室质量控制1、每缺一项扣2分，未随工作控小2小组制度、职责、7分的不断延伸完善，扣1分。组整改措施,同时整改责任落实到人，并记录落实效质控记录。2、质控记录不规范，扣3分;果。3、每月底将科室质控记录上报医务科。1、熟悉突发事件(包括突发公共卫生事件、灾害事故6突发事 等)应急预案，能及时、妥善处理医院内部发生的

23、检查上报资料。

未提出整改措施或未落实到人，每一项扣1分。3、未上报医务科，扣2分。1、一人不了解应急预案，扣1分；未及时妥善应对院内突件应 突发事件。 查记急能2、积极参加突发事件模拟演练,并能积极救治病员。力 3、严格落实防火、防盗、防患者意外等制度，保证院、医务人员及患者安全。

5分 发事件，扣2分.2、不参加模拟演练，扣2分.3分。1、医疗文1、门诊病历书写合格率≥90%书书2写3、各种申请单合格率≥95%。1医 理由推诿病人。

1、查门诊病历.2、查门诊处方。3、查门诊申请单合格率。

1、每份病历不合格，扣1分.15分2、每份处方不合格，扣1分。3111疗 2急诊抢救病人必须在10min内开始处置院内急诊1、抽查门诊病历质 会诊必须在10min内到位. 2、抽查2、诊疗质收住院。4、查病历记录量无诊疗缺失.5、抽查大处方4、严禁无适应症开大处方.6、查病历记录5、门诊与出院诊断符合率≥90%。2、诊疗质收住院。4、查病历记录量无诊疗缺失.5、抽查大处方4、严禁无适应症开大处方.6、查病历记录5、门诊与出院诊断符合率≥90%。7、查病历记录6、严格落实门诊会诊制度及多学科综合门诊管理制度，门诊3次确诊率≥95％。8、查记录

21314、重度缺陷、中度缺陷、轻度指 15分 缺陷，根据实际情况处罚。标 5、违反规定扣1分/张。38 61。5分 7、不达标扣2分.7、急诊抢救成功率≥80%.1、诊断准确,填写疫情报告卡完整，报卡及时。7、急诊抢救成功率≥80%.1、诊断准确,填写疫情报告卡完整，报卡及时。2、医护人员严格执行手卫生规范。31、查病历记录、疫情卡2、查洗手依从性、正8分110.50.53、传染病管理妥善安排处理。 确性.3、查登记本

2、未执行，一人次扣0.5分。3分.1务流程服2

1、严格执行危急重症患者优先处置的制度和程序。2、落实首诊负责制，满足患者诉求,改善患者就医体验,不得以任何理由推诿病人。3、做好弹性排班，缩短高峰时段患者门诊等候时间。4、开诊双休日门诊、节假日门诊。56、开展形式多样的卫生宣教。1、加强医患沟通，主动服务，用心服务，尊重病人的知情同意权，工作中无因沟通不到位所导致的投

1、查登记本2、定期检查3、定期检查4、查门诊排班表 115、查门诊患者病历记录6、科室发放宣传材料1、查投诉记录

1、未建立登记本,一次扣2分。2、未执行，发现一次扣1分。3、人员配置不合理，一次扣1分。4、未执行扣2分。5、未执行扣1分.611112、病人满意度调查低于90%，务 度质量指标3

诉。2、病人满意度调查≥90％.1一室一医一患。

2、定期考核

4分 扣2分；每月满意度排名最后2名，各扣1分。28 分

2、查体等治疗性科室,对病人要给予适当遮挡，以保护病人的隐私。3、物品摆放整齐有序，环境整洁，无污水、污物。1、门诊各窗口服务对象等候时间≤10min。230min.急诊常规检查项目出具报告时间≤30min，

定期检查 6分 一项不达标，扣2分.1、不达标，扣3分.4理

急诊生化出具报告时间≤2h。3时间≤24h，影像常规检查项目自检查开始到出具检查结果时间≤30min，急诊影像检查项目出具报告时间≤30min。

定期检查

7分 2、不达标，扣2分。32第六部分重症医学科质量考核标准（100分）考核项目考核标准1、重症医学科布局合理,病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南(试行检查信息的及时传递。

考核方法 分值扣分标准1、现场查看基本设置.有效床位.预留床位.设施配备备用完好2、设备保养.维护.校验。使用记录2151一科室设 少配备一个单间。置基本3要求。45＞08∶125～3∶1。6、保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l张空床以备应急使用.7、重症医学床位占医院总床位的2%～5%。1、有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。达到重症医学科医护人员基本技能要求.2、对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独二科室技 立上岗。术资格3管理 工作能力.4、护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。5、对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。6、有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力,呈持续提高状态.

本设备有使用说明，及时设置设备报警数值（如心电图报警数值20设置),设备备用完好3备合理4控情况1。查看相关制度与程序.医护人员准入资格证明2。医护人员培训考核材料。考核合格证书或证明,无考核上岗视为不合格3。保洁员培训考核材料 204再授权管理资料定期考核再培训。再授权资料6技能要求

22者管理

1、有重症医学科各项规章制度、岗位职责 1现场提问相关人员规章制度岗2、有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。和相 位职责各项技术规范流程转关技术规范、操作规程。转入转出患者与标准的符合率≥90%。有 入转出标准及相关流程收治范

1熟练每人控 理

符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象.3、对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估.疾病严重程度评估率达100％.4、有抗菌药物使用与管理的相关规定.抗菌药物合理使用率≥90％.5、有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。6关岗位职责和履职要求。7、科室内有定期质量评价。8、有分级查房制度与执行程序，患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。9、有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。并定期分析总结，制定整改措施，显示持续改进10、有落实核心制度的相关规定与措施1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理.2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。5、科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效6、有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。。7、落实医疗安全(不良）事件无责上报的制度.

围、抗生素使用相关管理规定.度的相关规定与措施2、数据统计显示符合率合格3、转入转出无推诿现象4、培训考核资料5、科室定期开展针对性质量评价6活动7、查阅病历要求体现专科支持,并能定期分析总结制定整改措施持续改进1、查阅管理小组成员.工作计划。工作记录相关制度规范2、管理小组活动记录,分析总结记录.要求有数据体现 203、质量管理工具运用情况4、提问相关应急预案5、不良事件无责上报制度落实6、统计情况.并提问相关流程

次扣1分2核要点不达标每项扣2分1求每项不合格扣2分。2答不合格每项扣1分。五、指标管有明确的质量与安全指标，包括：

1、要求有落实各项相关指标的具体20

1、提问理1、抗菌药物临床应用相关指标、抗菌药物合理使用率≥90%。2、非预期的24/48h重返重症医学科率、3、呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率、4、中心静脉导管相关性血行性感染率、5、导尿管相关的泌尿系感染率、6、重症患者预期死亡率与实际死亡率、7、重症患者压疮发生率、8、各类导管管路滑脱与再插率、9、人工气道脱出例数等10、转入转出患者与标准的符合率≥90％11、有落实相关指标的具体措施,并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。有持续改进的具体措施,数据资料显示持续改进有成效.措施,并根据相关指标的分析改改进有成效。2、查阅相关资料3标内容扣分22第七部分血液透析室质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法 分值扣分标准按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置血液透析室建设符合标准要求，管理规范1、分区布局一、科室设置

（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。(2）间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域.开展透析器复用的,还应设置复用间。2、房屋、设施（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅)组成，使用3.2控制的需要;

1、现场查看透析室布局.房屋、设施。设备2、现场查看设施配置.抢救设备.信息化设备3、查看问题反馈改进情况

考核要点每分扣完为止二、人员配备三、质量管理制度

（2)每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置.（3)透析治疗区内设置护士工作站,便于护士对患者实施观察及护理技术操作；（4)水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1．5倍；（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。3、设备（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备.（2)急救设备:心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。（3）1有保障上述规定落实的措施,对问题和缺陷及时反馈,有改进。12120101技术职务任职资格的执业医师担任。20.4由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。31识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术;43经历.1、有质量管理制度，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作,建立合理、规范的血液透析治疗流程.2、岗位有明确职责.相关人员知晓其履职要求

1、查看排班本及人员配备2培训证书现场提问相关应知会内容1、查阅重点环节及高危因10素监测资料.控制措施

考核要点不分1格每人次扣0与岗3对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测分析位职 反馈，并有控制措施。责 4通过信息系统加强血液透析质量监测追踪和分析相关数据促进质持续改进。5、有保障岗位配置和人员培训的管理措施.。6、对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范。四、患者1、有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理.登记2、透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等.及病3、病历书写规范，有培训与教育.历管登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实.理五、设备1、有设备的操作规范,使用者经过培训。的操2建立透析设备档案对透析设备进行日常维护保证透析机及其他相作规 设备正常运行。设备使用与维护有记录。范与3、设备操作规范,设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落设维 实.护。

等资料2、查阅信息系统监测资料3、查阅定期评价资料1、查阅相关制度2、抽查相关病历3份1、查阅相关制度2、抽查相关病历3份考核要点不3、病例书写规范培训资料10合格每项扣14、改进措施及落实情况资分料1、查看设备运行情况2、设备维护。校验。运行记录.使用说明完整 53、现场提问设备操作情况4、改进措施落实资料

分21考核要点不分六、紧急意外情况与并发症的紧急处理

1、有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。2、有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。3、对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。45、有完整的意外情况及并发症登记,定期总结分析，有改进措施。6、按规定实施不良事件无责报告.7、对措施落实情况进行追踪与成效评价，显示持续改进。

1、查看相关预案并提问2、查看紧急处理流程并提问3、演练相关资料4、不良事件无责上报资料20并提问上报流程5、相关分析总结资料，措施落实情况评价资料.6、数据显示持续改进

1、提问不合格每人次0.52、考核要点不合格每1七、透析1、透析液和透析粉符合国家标准。液配2、透析液配制有操作常规。

1、查阅标准及操作常规。5监督记录

1、提问不合格每人次制 3、科室按照制度和流程落实监督检查并记录 2、现场提问相关内

扣1分2、考核要点不合格每1八、质量与安

1管理，有工作计划与工作记录。2（

1、查阅管理小组资料。工作计划.记录.相关文全理管全理管规范、操作规程。3、科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。4、质量管理资料完整，体现持续改进。料2、提问相关技术规范。制度至少5人次2、考核要点不合格每11、血液透析室有运行数据收集的流程。2、有运行中的数据库，做到实时记录。（1）质量管理方面基础数据

1、提问不合格每人次1九、质量与安全管理指标

血液透析机台数/专职医师/专职护理人员.（总例数。年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血•1•年度血透中严重（•年度可复用透析器复用率与平均复用次数.••年度血透患者丙•年度血透转腹透例数、血透转肾移植例数.(2）维持性血透患者质量监测指标年度溶质清除（尿素下降率URR>65％）•红蛋白≥110ｇ/•年度钙磷代谢（钙磷乘积<55ｍｇ2/ｄｌ2)［ｎｇ/ｄｌ•年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导•压90/60~150/90ｍｍＨｇ）例数.•

1、查阅相关流程文件2、查阅实时记录资料3、查阅相关指标数据采集资料4、定期对质量管理指标进行分析评价，有改进措 施并落实.5、运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进.

1、相关资料不全每项22、无管理工具运用扣53、无定期分析评价扣5年度患者主观舒适度评价.年度患者主观舒适度评价.•年度腹膜透析例次。3、定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。4、科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进.第八部分检验科质量管理考核标准（100分)考核项目 考核标准1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少

考核方法 分值扣分标准1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录.2、是否按时参加医院及科室会议。一、科室质量管理工作

每月活动一次。4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准。1、临床检验科设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》。2、严格执行《医疗机构临床实验室管理办法

是否及时传达会议内容。 203、科务会、科周会、院级会议等是否记录齐全。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执

考核要点一项2

例》等有关法律法规。3、严格执行人员准入制度.4、严格执行技术准入制度.5、严格执行技术操作规程。1、按照卫生部规定的检查项目和检验方法开展工作，不得

行落实情况. 考核要点一项2、检查科室人员准入执行情况。 5分 不达标扣1分。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、检查执行技术操作规程情况。1、检查科室开展检验项目及检验

使用卫生部公布的停止临床应用的项目和方法开展临

方法。

10分

考核要点一项情况 床检验工作。2、检验项目能满足临床需要，能及时提供检查结果。

2、检查有关资料及记录。 不达标扣1分。3、现场抽查日间、夜间的急诊检四、全面质量

3提供24h急诊检验服务急诊检验项目能满足临床需要。 验工作。4、开展新的检验项目有审批程序与处理记录。 4、检查新技术、新项目开展情况。5、医务科对新技术、新项目定期督导检查,对存在问题持续改进。1、由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。2、开展的检验项目应有室内质控、有完整的质控记录。有1、检查科室质量控制人员资质.失控记录及失控处理程序。标本采集、保送、运送和交2、检查室内质控、室间质评的有接有明文规定.不合适的标本有处理的标准和记录。 关资料、合格证明.

3、参加卫生部或省临床检验中心所组织的室间质控指标达到规定要求.临床化学、检验学、血凝、尿液化学、病

3254、检查对床旁检验项目比对和质

考核要点一项不达标扣2分。实情况五、检查报告

毒免疫、病毒PCR等室间质评全面合格临 量控制记录。床微生物室间质评全年细菌鉴定正确率≥80％。 5、检查标本查对制度执行情况。4、室间质评不合格项目有分析、处理程序、改进措施。5、对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制.6、有标本查对制度。1、检查报告的准确性、及时性、规范性及审核制度。2、急诊、平诊检验结果按规定时间出具报告。急诊检验报1、检查检验结果报告时限。告时间，临检项目≤30min，生化、免疫常规项目≤2h；2、检查报告单双签字制度执行情临检常规项目≤30min，生化免疫常规项目≤1个工作 况。标准

4≥90％3、报告单实行双签字制度。

3、现场查阅报告单格式。 154、查阅相关记录。

考核要点一项不达标扣1分。六、仪器、试

4、报告单格式规范统一. 5、检查主管部门督导检查问题持5、有检验标本和申请单不符合要求的登记记录和反馈。 续改进情况。6、医务科对检验报告制度等定期督导检查，对存在问题持续改进.1、有仪器管理制度和试剂管理制度。 1、现场检查仪器及试剂。 5

考核要点一项剂管理 2遵守检验项目和检测仪器操作规程定期校准检测系统。2、现场检查仪器操作流程。 不达标扣1分。七、医疗安全

3、检测的仪器、试剂须有国家批准或注册的证明文件。4、有规范的标准操作规程。5、及时淘汰经检定不合格的设备和试剂并有记录。1验室安全管理。2、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施.3、有不良事件的登记及整改记录。

3、检查以前及试剂的相关文件。4、检查淘汰不合格的设备和试剂记录.1、检查医疗安全工作记录。2、实地检查科室安全管理工作。3

10

考核要点一项4、易燃易爆品试剂及化学危险品专人管理、登记、专柜按规定存放。5、定期检查水、电、暖安全及灭火器有效期。6、积极开展非处罚性不良事件报告工作。1、有危急值报告制度及工作流程。2、定期与临床医师进行商讨，完善危急值检验项目内容.八、建立危急3、配合医院定期对危急值报告制度的有效性进行评估。值报告制4、检验人员知晓本部门危急值项目内容。度 5、检验人员能够有效识别和确认危急值，并及时告知相医护人员。6、及时、准确记录危急值,有月统计总结分析。

疗事故情况. 不达标扣1分。4、检查科室职业暴露后应急措施及记录.1、检查危急值报告制度及流程、登记、报告记录及相关统计分析记录. 考核要点一项2、检查检验人员对危急值相关知10分不达标扣1分。识掌握情况。3危急值情况。第九部分医学影像（放射、、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准（100）考核项目 考核标准1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。

考核方法 分值扣分标准1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录.科室质量管理工作

3记录，至少每月活动一次。4、质控工作能体现质量持续改进.5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。

2是否按时参加医院及科室会议。 考核要点一项不达标扣23、是否及时传达会议内容。 20分分。4、科务会、科周会、院级会议等是否记录齐全.二、依法执业

7、科室管理规范、符合标准。1关于加强放射卫生防护监督管理工作的通知》等法律、法规和规章。2、医学影像（普通放射、CT、MRI、超声）

1、检查法律法规的相关制度、措施及落实情况。2、检查科室人员准入执行情况。 5

考核要点一项不达标扣1理规定》。3备配置许可证》等。4许可证、上岗合格证.5、严格执行技术准入制度。三专业设置、1、医学影像（包括普通放射CTMRI、超声设备设施 的服务项目能否满足临床需要.情况 2、提供24h急诊检查服务，有急诊绿色通道四、执行技术操作规范，1、有质量控制标准，定期进行质量评价。实行科学2、医务人员应按技术操作规程工作.3制标准，开4、有病例讨论、集体阅片及审核制度。展临床随5、开展临床随,放射CTMRI、超声诊断访定期进 告随访有记录.6价。

3、检查科室开展新技术准入及质 分。控记录。检查专业设置设施实际能提供服5分 考核要点一项不达标扣务情况。 分.1、检查质量管理的组织系统、质量控制与改进措施。2、检查执行技术操作规程情况。 考核要点一项不达标扣23、检查随访制度的落实情况。 20分分.4、检查集体阅片的制度以及讨论记录等资料。5、检查有关记录与资料.五、医学影像1、开展的检查、治疗项目能满足临床需求。资料的质2、保证医学影像资料质量。量符合临 DR甲级片率＞60％，废片率

1、检查科室开展的项目.2、检查影像资料质量记录。3、检查阳性率统计。

10

考核要点一项不达标扣2分。床要求情 甲级片率废片率＜05％况. 3、大型X线机检查阳性率≥50％；CT检查阳性率≥60%；MRI检查阳性率≥60％.4的图像作依据.1、要求书写规范,内容准确、表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合,能按照临床提出的要求出具报告,检查报告能为临床提供有效信息。

4、检查影像资料储存情况。六、医学影像

2习生写的报告要有上级医师签名.3医师复核、更正报告制度。4报告制度.5≤90min。CT、MRI等大型设备检查和各种造影等项目报告时间≤24h。超声检查报告时间≤30min。急诊CT、急诊心电图、急诊平片检查报告时间≤30min.1、环境防护要达到标准,射线有害标识明显，

1、检查报告单书写情况.2、检查相关制度。3、检查出具报告的时限。1、检查环境、患者、医务人员防

15

考核要点一项不达标扣2分。七、环境保护 科室导医标识清楚患者和医务人员个人

护达标情况。 考核要点一项不达标扣2与个人防 护达标。护 2对员工要进行放射防护培训定期健康检查有上岗合格证。

2、检查放射防护培训、定期健康检查等相关资料。

10分分。八、医疗安全管理

1、有危急值管理及流程。2、有差错事故登记整改记录。3、放射安全有专人管理，有记录。

1、检查医疗安全工作记录。 152、实地检查科室安全管理工作.

考核要点一项不达标扣2分。4、积极开展非处罚性不良事件报告工作。4、积极开展非处罚性不良事件报告工作。第十部分病理质量管理考核标准（100分）考核项目 考核标准1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3

考核方法 分值扣分标准1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。2、是否按时参加医院及科室会议。一、科室质量 记录，至少每月活动一次。

3、是否及时传达会议内容.

20

考核要点一项不达标扣2管理工作 4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准。1建设与管理指南（试行》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。2二、依法执业 理学分册》等有关法律法规.3管理指南(试行》的要求。4、严格执行技术准入制度和技术操作规程情况。1、临床病理医师能解读临床病理检查结果。

4、科务会、科周会、院级会议等 分.是否记录齐全。5、科室安排等资料是否及时上报。6、主管部门监管材料齐全。1、检查落实医疗法规的有关资料和具体措施、相关的制度。2、检查科室人员准入执行情况。 5分 考核要点一项不达标扣13、检查科室开展新技术准入及质 分。控记录。4、检查执行技术操作规程情况。1、检查相关记录。三、开展病理

2

2、实地检查工作情况. 考核要点一项不达标扣1工作情况

撑服务。3

3、检查诊断与制片质量，常规切片优良率≥95％.

10分分。四、病理质量度执行。五、病理报告标准六、冰冻切片

外送定点医院的服务。4、支持下级医院解决病理诊断问题。5、诊断与制片质量符合相关规定。1、有质量管理与改进制度。2、有病理组织诊断和快速诊断的规范。 查有关资料及有关登记记录(标本 考核要点一项不达标扣23、有病理标本保存管理的规范、制度. 及切片交接本、病理申请单及 25分分.4、建立并执行标本核对制度。 各种消毒记录)。5、各项登记齐全、无漏登情况。1、报告及时、准确、规范。2、严格执行审核制度。 抽查病理报告和病历资料检查有 考核要点一项不达标扣13、病理组织诊断报告≤5个工作日。 关记录及资料（报告单及冰冻 10分分。4术中冰冻病理自接受标本到出具结果时间≤ 记录本。30min。与石蜡病冰冻切片与石蜡病理报告切片诊断符合有关规查阅有关质控记录,符合率≥ 每低于一个百分点扣 1符情况

定。 95％.

10分分。七、病理切片 考核要点一项不达标扣1与蜡块保病理切片与蜡块保存符合规定。 检查保存情况及相关记录。 5分 分。存八、医疗安全管理

1、科室无安全管理措施扣1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措 1、检查医疗安全工作记录. 1分。施。 2实地检查科室安全管理工（危 2、有过失投诉扣1分.2、有差错事故登记整改记录。险品登记、医疗设备维修记15分3、发生医疗差错或事故扣3、积极开展非处罚性不良事件报告工作。录。1分。4、科室加强危急值管理.3、查看危急值流程及登记.4、危急值登记不全扣1分.第十一部分介入治疗质量管理考核标准（100分)考核项目考评标准1、所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致，有关介入诊疗项目(如心血管介入)获取准入资格.

考核方法 分值扣分标1、准入资格证明材料2、相关科室共同制定的各类应基本要求

2、有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。3、有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。4、相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。1、导管室设置符合诊疗技术管理规范。(1）（2）有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品.

急预案及工作流程 53提问相关人员预案及流程内容1、现场查看布局、设备、及有效抢救物资2、设备维护、维修、使用记录、

考核要点不合格每项扣一分导管室硬（3）配备800ｍＡ，120ＫＶ以上并具有电动操作功能、数字减影功件管 和“路途”功能，影像质量和放射防护条件良好的血管造影机，并理 配备高压注射器。2、有设备使用及维护技术人员，有保证影像诊断质量的相关措施，并落实。3、设备维修响应及时,保障安全运行,保障临床需要.41与管理流程，医院有介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操介入诊疗 作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责。并执行技术2、有相关人员培训计划、培训方案并考核。管理3、相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范，考核合格率≥100％.各规范 各类人员知晓相关制度和岗位职责并遵循。4、对制度与岗位职责落实情况检查、总结，对存在问题有整改措施。5、持续改进有成效，相关人员无违规操作事件发生。规范实施介入诊疗。

设备使用说明书、设备维护人员工作记录 53、相关制度文件、保证影响质量的措施4、现场演示设备故障时设备科响应是否及时或查看报修维修记录体现响应及时1、查阅相关文件资料2、查阅培训考核计划方案或制度及相关培训考核资料，体现培训系统化 103、现场提问相关人员操作规范分4、无违规操作事件、介入治疗规范5、有制度岗位职责落实情况总结分析整改措施并落实

考核要点不合格每项扣一分1合格每项扣一分2每人次扣（提问3人次)准入资格及授权管理

1、有各级各类人员岗位职责，相关人员知晓，并能遵循。2、医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。3、人员资质符合介入诊疗项目执业要求。4、具有与开展的介入诊疗项目相适应的其他专业技术人员.5、有对相关人员培训后上岗能力的评价,并有相关资料。6、持续改进有成效,所有介入诊疗人员资质与能力符合上岗要求。1、有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程，相关人员知晓,并执行。

1、查阅相关岗位职责2、提问相关人员上述岗位职责3、医护技培训证书及资格证书4、上岗人员评价资料（包括评价标准、评价组织、运行、评价相关资料，总结改进资料）1、有相关制度流程并现场提问

1合格每项问不合格每人次扣（提问3人次)2合格每项2222、查阅病历体现共同决定,其扣一分中至少1名为副主任医师)，并有记录.中一人为副高以上医师1033、授权管理落实到每一位医师，能力评价有记录。介入诊疗方案确定与实施按照授权规定执行。4、持续改进有成效，授权管理落实到位,根据评价结果动态管理，相关资料完整。3、查阅授权资料，能力评价资料、动态管理资料，无越级操作分每人次扣（提问3人次）1、各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证，并严格执行，2、介入诊疗前，手术医师手术前到病房查看病历，检查患者，确认手术适应证.113、在实施介入诊疗前,由手术者或者第一助手向患者或近亲属进行知情发症及预防措施以及高值耗材的选择等，并签署知情同意书，保存病人情况.知情同意资料完整2、主要并发症及预防措施资料20合格每项扣一分2在病案中。4、相关医师对上述要求知晓率100%。5、由手术者或者第一助手用易懂的方式向患者或近亲属、授权委托人进行知情同意告知。6、科室定期对介入诊疗病例的适应证进行回顾总结,保障介入诊疗质量。3、询问患者或家属知晓知情同意内容4、定期适应症回顾总结、有评价。符合率100%5、查阅随访登记本并电话询问患者核实随访情况分每人次扣（提问3人次)安全。7、对介入诊疗技术适应证有监管与评价，有改进措施。有介入诊疗病例适应证符合率100％.8、对术后患者进行随访。诊治效果随访率≥90%。1、有职业病危害控制效果放射防护评价报告.2、有放射诊疗和放射防护管理制度,并落实.3、放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计。健康防护4、患者的敏感器官和组织有防护.管理.5、定期对相关人员防护进行培训，组织应急演练，并有考核。6、定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查。7、定期对相关人员进行健康检查，有健康档案.8、持续改进有成效，环境保护及工作人员职业健康防护符合规定，无职业危害事件发生。1、由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量控制小组负责科室医疗质量和安全管理，并有工作记录。2、有保证医疗服务质量与安全的相关制度。3、对相关人员有培训与教育计划，并落实。质量与安4、有质量与安全管理计划并组织实施.全管5、科室相关人员熟悉相关制度和计划。理 6、科室定期召开质量与安全专题会议，对存在的质量与安全隐患进分析、总结、反馈，提出改进意见。7、对介入诊疗质量有定期评价和分析,并有记录。8、根据管理要求，对相应制度应及时更新和完善。9、科室有完整的质量管理资料，体现质量与安全持续改进。1、有质量与安全指标。指标管理2、科室定期开展评价活动，有记录。3、相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求。

1实2位3、定期培训、演练、考核资料4、防护检测资料（到医务科复印并分析）5、健康档案（到医务科复印并分析）6、资料显示持续改进，无职业危害事件发生1、质控小组组成、工作记录、工作计划2、相关制度文件3、培训与教育计划及落实情况45、专题会议资料6、制度及时更新不断完善7、资料显示管理持续改进1（数据体现指标资料，根据数据变化评价并整改措施）

考核要点不合格每项扣一分1合格每项扣一分2每人次扣一分(至少提问3人次）1合格每项扣一分4、本科/室/组能够开展全面质量管理活动，定期统计与分析质量与安 2现场提问医护人员指标要全指标，评价有记录。 3、运用质控工具显示持续改5、科室能运用质量管理工具,开展质量与安全管理，持续改进有成效. 进，主要指标合格6、主要技术安全指标达到：(1）(2）0．5％。（3)0．5%.第十二部分输血质量管理考核标准（100）

2每人次扣一分(至少提问3人次）考核项目 考核标准1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3

考核方法 分值扣分标准1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录. 1考核要点一项不达标2是否按时参加医院及科室会议。 1分。一、科室质量管理工作

记录，至少每月活动一次。4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准。1

3、是否及时传达会议内容。 20分2科室质量与安全管理小4、科务会、科周会、院级会议等 组未开展质控活动是否记录齐全。 5分1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执二、依法执业三、为临床提力

2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度.4、无非法自采、自供血液行为.1、输血科为临床提供的服务项目满足临床需要。2、具备为临床提供24h用血的服务能力.3、具备提供成分输血服务的能力.

行落实情况。 102、检查科室人员准入执行情况。定期检查有关资料和记录。 5分

考核要点一项不达标扣1分。考核要点一项达不到要求扣1分。四、建立质量

1、有临床用血的管理制度与规范。2术操作规程和登记、签字制度。

1、检查有关文件及相关资料.2、检查血液入库、核对、交叉配

25

考核要点一项不达标扣1度.五、医院用血

3、血液在专用冰箱贮存符合规定。4、定期向临床反馈输血质量信息,指导临床规范、合理用血。1、落实临床用血申请、登记制度,履行用血报批手续,执行输血前检查和核对制度。2

血操作规程及冰箱温度交接登 分.记。1、查阅有关资料，检查医院用血管理制度的落实情况。落实情况六、掌握输血

和调查处理制度.3血技术操作规范。4、血库对发生输血不良反应与输血感染的血液，有规范的再核对检查流程。1和急诊用血。23、开展成分输血，成分输血使用率≥95%.

2、医务科检查督导临床输血法律10法规，用血审批、标本采集流程、输血前核对.1、抽查病历检查临床用血情况。2、抽查医生对输血适应症掌握情

考核要点一项达不到要求扣1分。合理用血七、医疗安全

4均签署输血知情同意书。5、严格执行输血技术操作规程。6导临床合理科学用血,对科室及医师用血评价公示。7、积极开展自体血回输的临床应用,促进临床安全、合理、科学用血。1、开展输血质量安全监控，制定、实施控制输

况。 考核要点一项达不到要求3、检查输血前检查项目、审批、15分 扣1分。核对流程，输血知情同意书。4、医务科检查督导输血记录、临床医师用血评价.1、检查医疗安全工作记录。 15分考核要点一项不达标扣1血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。2、有差错事故登记整改记录。3、血液安全有专人管理，有记录.4、输血相容性检测、紧急抢救用血。5、积极开展非处罚性不良事件报告工作.2、实地检查科室安全管理工作，医务科检查督导输血感染、相容性检测、紧急抢救用血落实情况。第十三部分医疗安全与持续改进考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法 分值 扣分标准有以下制度，科室组织学习，医务人员熟知：1、医疗技术风险预警机制及处置程序

2、投诉管理办法345、投诉处理规程6、医疗技术损害处置预案7、医疗纠纷处置预案科室以多种形式对相关人员进行医疗安全教育，每月一次。

1、查看科室文件23名医护人员查看教育培训登记

1、缺1项制度扣3分.2、一人不知晓扣2分1次无记录扣2分。分。与落实 有《医疗质量与安全管理制度，科室人员掌握并实。分。发现纠纷苗头,及时向医务部、护理部、门诊部等相关职能部门预警。三、不良事件报告有医患纠纷登记,有分析及整改措施.

查看科室文件 5查看纠纷预警登 5记科室有纠纷登记，有分析及整改 20措施.

无文件扣2分，落实不到位扣3分1次不预警扣2分。1、一次无记录扣2分；2、一次纠纷无分析扣2分；3、一次纠纷无整改措施扣2分;4、有过失投诉扣1分；1、有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2100％通过多种途径主动报告医疗安全（不良）事件.

1、查看科室文件23名医护人员查看不良事件情况

5、发生医疗差错扣1分;62132、一人不知晓扣2分。临床科室未主动报告医疗安全（不良）事件扣10分1、一次无记录扣2分；1（

2、一次无分析扣2分；四、不良事件2、对重大不安全事件进行根本原因分析。处理

记、分析记录

3、一次无整改措施扣2分；45每百张床位年报告≥20件。 查看不良事件查询系统

1、不良事件漏报1件扣2分2、报告不足者扣3分二、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准（100分）考核项目实有关法律、法规和规范

考核标准 考核方法1、有贯彻落实各项法规的具体措施。2、有药事管理组织，有活动、记录、工作制度及考核办法与持续改进等资料和记录。 查阅相关资料,现场抽3有药剂科工作制度药品管理制度药品采购制度，知晓.

分值扣分标准1、无落实法规的具体措施扣2分。5 224/142理

1、调配发药要四查十对，调剂流程合理。2、处方调配合格率≥99％。3、发药复核率100%4、出门差错率≤1/10000；.5、发出药品质量合格率100％1100％；2100％；3、称量误差率（指一张处方的总称量重量）≤±3%；饮片分包误差率≤土5%；4、中西成药盘点误差≤±1‰；5、饮片盘点误差≤±1%；

1、现场查看2、查看档案3、查看资料12、查阅资料3、查看药品质量抽查记录4、查看每月盘点情况

5、抽检有关人员对法规的执行情况和知晓程度达不到要求扣1分/人。10 11应及药品管理存及养护

6按医院基本药品目录计7、饮片供应充足率≥99％；81‰月报损金额≤5%9、药品价格正确率100%10、药房盘点特殊药品账物相符率100％；药库盘点帐物相符率100％.11、85％以上药品库存周转率≤10～15日1、正确、安全的贮存药品。2护记录。3、易燃易爆、易腐蚀药品单独存放4、不合格药品及时召回、退库、销毁或退商业1、开设有药物咨询服务窗口，有咨询记录登记.

5、缺药登记 256率7、查看报损登记8馈1、检查药品贮存、养护制度，2、检查药品采购、供应、贮存、发放管理制度； 3、查看药库、药房设施、环境；药品召回制度。1、检查相关记录 5

考核内容一项不符合要求扣3。5分考核内容一项不达要求扣1分。考核内容一项不达要求扣1学服务2、取药窗口等候时间≤10min。3、患者、临床和护理满意率≥90％。

2、现场检查3、调查询问1毒性药品、放射药品等特殊药品使用与安全保管的有关制度，抽查特殊药品处方，查内容和处方的格

分。15213、随机抽查病区、药房和药1、加强特殊药品的管理,包括麻醉药品、精神药品、 式是否符合相关规定，检六特殊药 毒性药品、放射性药品的购置、使用与安全保管。 查医师和药师是否签名符品管理2、相似（听似、看似、包装相似）药品管理符合要求 合规定、考核药剂人员特3、高危药品固定区域存放，符合管理要求。 殊药品管理的常识；检查医院麻精药品培训考核情况。2是否有标志，有目录。1

库特殊药品的实际管理情况;不符合要求的扣分,抽查特殊药品处方（05/张4分51菌药物临床应用

2、无相应抗菌药物处方权按《抗菌药物临床应用指导原则《抗菌药物临床应 的医师不得开具相应抗 15用管理办法》等治疗指南,合理使用抗菌药物。菌药物，否则不得调剂。3、门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物及规定的限制使用级抗菌药物.测

健全临床用药的管理和安全性评价制度,按规定开展药物不良反应监测,建立有效的药害事件处理程序。

1、检查药物不良反应和药害事件监测和报告制度。52、严格处方(含用药医嘱）审核与发药核对，查阅防

1分1

止用药错误的措施和制度。3、每月按时上报ADR。学工立临床药师制

一类切口病历预防使用抗菌药物点评抗菌药物排1、查看临床药学工作情况。名分析并公示. 2、检查开展临床药师制的2、开展新药介绍及药学讲座。 录、制度、工作职责及参3、按规定定期修订医院处方集. 与临床用药的相关记录。4、建立临床药师制，配备专职临床药师，按临床药师职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。

1项达不到要求扣3。5分第二部分临床科室药事管理考核标准（100分）考核项目 考核标准 考核方法 分1、科室有抗菌药物管理小组，科主任是科室抗菌药物使用管理第一责任人。1、查看科室相关

扣分标准1、无管理组织或有组织为开展活动扣1、科室管一 理抗菌药物使用 2、围手管 期预理 用抗药物

2、抗菌药物管理小组定期开会有总结、 资料有分析、有整改措施。 2、