医院感染管理质量考核评价标准

PAGEPAGE10普通病房

祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准考评内容

分值 考评办法查看科室相关记录，现场查看人员操

评分方法 得分每项不合格扣1分.感染病人与非感染病人分不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作.一巾一带一针一管一持针器。/瓶按规定时间更换,有标识。进行终末消毒处理。不在病区内清点污染被服。病室应定时通风换气

作。作。作。

每项不合格扣1分.每项不合格扣1分。气消毒。每日用清水或清洁剂擦拭各类物体各种保洁抹布一桌一巾，扫床毛巾应一床一巾，地巾一室一巾，用后清洗消毒，保持干燥备用.复用医疗器械和用品消毒灭菌处理用后立即冲洗,擦干；雾化管路每周消毒一次.氧气湿化瓶内灭菌蒸馏水每日更换，湿化瓶、管每周消毒一次。吸囊，清洁消毒后单包装存放;气管插管导丝灭菌后，单包装存放；长期应用呼吸机患者外置管路每周更换一次,管路消毒规范，湿化罐内灭菌蒸馏水每日更换。分用的体温计采用0。05％含氯消毒液消毒,30分钟后清水冲洗避污。血压袖带每周清洁消液污染后应立即清洗消毒,干燥保存.公用听诊器备皮刀片一次性使用，公用金属备皮

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每项不合格扣1分。刀架、备皮剪刀用后高压灭菌持针器每次用后0.05％浸泡，15分钟后清水漂洗后干燥保存公用水杯、量杯、量筒、负压吸引瓶、拖鞋用后分类清洗消毒，器用后消毒,干燥备用，自备便器每周集中消毒一次。治疗室、换药室、注射室要求2h更换2次，容器每周灭菌２次。244内使用.提倡采用小包装无菌敷料和器治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

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每项不合格扣1分.毒；每日进行清洁一次性用品不得重复使用。存放符合要求。使用前应检查小包装有无破损、失消毒药、械管理 使用中消毒、灭菌剂的有效浓度监测中的戊二醛监测每周不少于一次.用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。间、照射累计时间和使用者签名；识掌握和落实情况，科室防护用品储备情况。手卫生

现场检查，查看记录 重复使用的扣1分。11发现问题上报不及时扣3分，未上报扣5分。现场查看，统计监测试纸消耗量；未监测不得分，少一次或一项目不符现场测试浓度。 要求扣3分。实际使用浓度不符合要求扣12/分，弄虚作假不得分。查看监测记录,询问医务人员监测 未按要求监测扣1分/次方法。抽查“标准预防”概念 1人不能正确回答或不会使用扣1分。抽查医务人员工作中防护措施落实1眼罩、手套、隔离衣的正确使用方无防护用品扣2分法。 防护用品不合格扣1分.现场抽查防护用品储备情况。实地核查,非手接触式水龙头开关 洗手设施不符合要求每项扣1分。（；数量一人次未按规范洗手(或手消毒或不脱手龙头开关（流动水、洗手液(或肥皂、干手用品、洗手标识配备速干手消毒剂.医务人员手卫生规范执行情况.医疗废物管理分类正确，不得混放。示意图或者文字说明。医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满3/4时，封口紧实、严密。应当标明医疗废物的产生科室、产生时间、类别、备注等。处进行消毒处理或者增加一层包装。医疗废物交接有登记.

合适，安装的位置方便使用； 套接触多位病人扣1分。（1也可使用一用一消毒的小毛巾；配备肥皂（保持干燥？)或皂液(提倡使用)，定期清洁皂液容器，配备速干手消毒剂，剂的领用情况。有洗手标识。 现场观察医务人员手卫生的依从询问手卫生知识掌握情况。手套使用正确现场抽查 分类不正确每发现一次扣1分。查看记录 无记录或记录不全扣1分。普通门诊、急诊科

祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准考评内容1．

分值 考评办法查看科室相关记录,现场查看人员操

评分方法 得分每项不合格扣1分。作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、 作手卫生一次性使用无菌医疗用品管理合理应用抗感染药物医院感染和传染病病例及时填卡、报告。急诊科（室）应设单独出入口、预检分观察室等。验、X急诊观察室床间距应不小于1.2m观察室应按病房要求进行管理。5．各诊室内应配备非手触式开关的流动水洗手设施和/或配备速干手消毒剂.用，一用一消毒或灭菌。染病者，应到指定感染性疾病科门诊）诊治，并及时采取消毒隔离措施.诊）诊治，并及时采取消毒隔离措施.祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准消毒供应中心(CSSD）管理要求

考评内容

分值 考评办法 评分方法 得分对重复使用的诊疗器械、器具和物CSSD菌和供应。CSSD管理在院长或相关职能部门的直接领导下开展工作。CSSD管理、器械管理（包括外来医疗器械及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。应建立质量管理追溯制度，完善质品安全.应建立与相关科室的联系制度.岗位培训，正确掌握相关知识与技能。3．辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。菌区（含独立的敷料制备或包装间）

工作区域划分应遵循的基本原则如下:物品由污到洁，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。无菌物品存放区.设备、设施检查、包装设备：灭菌设备及设施储存、发放设施防护用品

3风的换气次数、照明宜符合要求。4工作区域设计与材料要求，应符a)去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设b）去污区与检查、包装及并分别设人员出入缓冲间（带。c）缓冲间（带）应设洗手设施，采用非d）检查、包装及灭菌区的专用洁具间应采用封闭式设计。e)工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒；地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计；电源插座应采用防水安全型；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。包装材料：包括硬质容器、一次性医用纺织品应为非漂白织物;包布除四边外不应脱脂去浆、去色;应有使用次数的记录.按危险等级分别进行清洗、消毒或灭菌.通常情况下应先清洗后消毒.应首选物理消毒或灭菌方法。应遵循标准预防的原则进行清洗、消毒、灭菌，不同区域人员应有防护着装要求。诊疗器械、器具和物品处理的操作流程回收器具和物品与一次性使用物品分开放置；重复使用的诊疗器械、器具和物品CSSD回收处理；被朊毒体、气性坏疽及突发原因不CSSD不应在诊疗场所对污染的诊疗器方式回收。干燥备用。CSSD物品材质、精密程度等进行分类.终末漂洗。器械检查与保养应采用目测或使用带光源放大镜对查。清洗质量不合格的，应重新处理；有锈迹，应除锈;器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。不应使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂进行器械保养。包装器械与敷料应分室包装.手术器械应摆11包重量和体积应符合国家标准要求。22适用于单独包装的器械。封包要求：包外应设有灭菌化学指示日期。标识应具有追溯性。(8)灭菌压力蒸汽灭菌:每天设备运行前应进行灭菌器应在每日开始灭菌运行前空载B—D国家标准要求。记录灭菌参数。每批次应确认灭菌过程合格，包外、包内化学指示物合格；检查有无湿包现象，防止无菌物品损坏和污染.（9）储存PAGEPAGE19品存放区.一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区.物品存放架或柜应距地面高度20cm～5cm～10cm,50cm物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。专架存放。无菌物品储存有效期根据环境条件和包装材料不同应严格区分掌握。（10)无菌物品发放应遵循先进先出的原则。测合格后，方可发放。发放记录应具有可追溯性,应记录一次失效日期等。品应按其特定处理流程进行处理.8监测应专人负责质量监测工作.润滑剂、包装材料等进行质量检查。抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求。和检查.进行设备的检测与验证洗消毒器及其质量的日常监测和定期抽查，并记录监测和检查结果.灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行。9．质量控制过程的记录与可追溯要求录，应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。资料和记录的保存期应≥63年.灭菌包外应有标识，建立灭菌物品召回制度.祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评内容分值考评办法评分方法得分污染区；办公区为半清洁区。（规定的程序进行操作和管理。6．储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒7．9．严格掌握输血（血制品）适应证，节约用血,科学用血,减少血源性感染的机会.

现场查看或询问 得分废弃的一次性使用无菌医疗用品、废血、废弃的一次性使用无菌医疗用品、废血、无害化处理。建设基本标准祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准检验科及临床实验室考评内容 分建立健全并落实本科室医院感染管理制 度及个人防护和生物安全管理制度。临床微生物室/实验室设置门禁开关入 口处有生物危险标志,限制与实验无关人员消毒用品，并有眼睛冲洗装置.工作人员进入工作区须穿工作服、戴工 作帽,必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套,脱手套后洗手。

考评办法检查制度及落实。实地查看。有实验室生物安全制度及员工进行过培训的证明材料；实验室设置了门禁开关，入口处有生物危险标志。实地查看。

评分方法 得分11发现一人次不符合要求扣2分。保存的具体要求及其过程中相应的生物安全制度。

3 检查具体要求和登记处理记录.

缺一项扣1分。微生物实验室配备生物安全柜，其安置 的位置符合要求对源于病人的原始标本如

实地查看。

无生物安全柜扣3分，安置位置不符合要求扣1分，未按要求操作扣2分。物安全柜中进行.严格执行无菌技术操作规程,静脉采血。

3 现场查看. 做不到扣3分。报告单应消毒后发放或电脑打印单独发 放.保持室内清洁，每天对操作台、各种物 体表面及地面进行保洁处理湿式清扫遇有污染时立即消毒、清洗。9．菌种保存符合有关规定，有专人管理. 3

现场查看。

做不到扣2分。13有突发事件的处理预案有预防虫媒进 入实验室的措施。

查看预案措施,询问医务人员知晓 无预案和措施扣2分1名医务人员不情况。 晓预案和措施扣1分。微生物室对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料,应定期总结、分析，并向医院管理部门和医护人员公布。

现场查看医疗废物管理情况。查微生物室细菌培养物是否按要求进行压力蒸气灭菌;

不符合要求扣2分.洗衣房

祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准考评内容 分值考评内容 分值1．布局合理，通风良好，明确划分污染区和考评办法现场查看并询问相关人员。评分方法得分清洁区.理及清洗衣物区域折叠、储存、发放和办公区域；物流必须由污到洁，强制通逆流；污染区上班时应打开窗户2~31次。染的衣物应单独消毒。煮沸消毒时1h.具有或疑有传染性污染的衣物先消毒后清洗.清洁被服专区专柜存放.祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准抗菌药物使用考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分医院有抗感染药物管理组织； 1分2“特殊使用"类别抗菌药物品种:第肽类与其他抗菌药物；抗真菌药物。由高级职称医师开具处方后方可使用。用药调查： 2分期预防应用。时反馈给临床.建立抗菌药物临床应用预警机制对耐药率超过重经验用药。

了解有无设立院内专家进行抗菌药物应没有设置扣1分；用会诊咨询的工作常规;检查有无具体的分类药物目录和 没有抗菌药物三级分类目录或有目“限制使用”类的医生范围，核查处方但过于简单0.5分；没有“限制使用”权限分级管理情况 类的医生范围扣5分；没有“特殊使随机抽过去1周内治疗性使用“限 用”类的医生名单0.5分；制”或“特类药物的住院病5份， 例中有2或以上的医嘱超范围核查医嘱的医生是否在上述范围或名单0.5分。内;过去一年是否进行住院病人抗菌药物使抗菌药物使用调查、用药数据分析反馈、用及围术期用药调查；调查数据有无总术期预防用药调查、围术期数据分析反馈结分析和反馈； 4项中每缺一项0.5;查看资料 未采取相应措施1分对耐药率超过对耐药率超过停使用。制定并落实围术期预防应用制度 抽取1-2个科室Ⅰ类手术术后时间超过用药不符合规范，每例每项0.25分各类手术具体的预防选药种类切 4天的3份病历 没有围术期用药制度0.5分口手术一般不预防使用抗菌药需使3072和外科围手术期预防用药。病原学检测： 2分 抽取5份住院病历中，了解用药前或发现1例未送检1分；现医院感染病例要及时做病原学检验 开始用药后48小时内是否采集标及药敏试病原学送检率大做微生物检验；耐药性监测及资料总结 查看资料 未开展重点监测0.5分；微生物室对常见感染部位病原谱与 无汇总资料，未公布每项5耐药性监测资料，应定期总结、分并向医院管理部门和医护人员公感染管理科开展对多重耐药菌医疗废物管理

祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准考评内容 分值1．和职责。2．外事故的应急方案。

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考评办法 评分方法 得无工作流程或工作职责扣3分.无应急方案扣5分。安全防护、应急事件处理掌握不好扣3分。临床科室黄色塑料袋内或锐器盒内应当有医疗废物分类、收集方法的示意图或者文字说明。医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满3/4重量等。感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。转运箱应放置到临床科室。医疗废物交接有登记.破碎体温表、血压计中的水银用硫收处理.

1－2分类、锐器处理情况；查看记录

11微生物室细菌培养物就地先行灭菌处理。 现场查看 不符合要求扣