循证医学实践

循证医学实践循证医学实践循证医学的定义慎重、准确和明智地应用所能获得的最好证据来确定患者的治疗措施。循证医学是最好的研究证据与临床医生技能和病人的期望、价值观三者之间完美的结合。其核心思想是：医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。

循证医学实践循证护理含义可理解为：“慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最好研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑患者的价值、愿望和实际情况，三者结合制定出完整的护理方案。循证护理的定义循证医学实践EBM五步法1.确定拟弄清的问题2.全面查找证据3.严格评价证据4.得出结论人群/病人、干预VS比较、结局检索词、检索策略、检索来源真实性、可靠性、适用性肯定的最佳证据：推荐应用无效或有害：建议停止应用尚无证据：建议进一步研究5.后效评价与时俱进证据永远不停不断更新终身教育4循证医学实践临床问题有哪些类型？

诊断问题涉及怎样选择一个与诊断有关的检查、检测或检验方法等治疗问题涉及怎样为所诊治的患者选择一个利大于弊，价有所值的治疗措施等预后问题涉及怎样去估计患者可能出现的临床进程和预测可能发生的结局等病因问题涉及怎样去辨别引起疾病的原因等循证医学实践

一位65岁的男性病人，右侧肢体无力伴言语不清20小时入院，急诊CT排除了颅内出血。有高血压史10年。医生诊断为脑梗死。我们知道对该病人（脑卒中）治疗的主要目的是降低死亡和残疾的风险。家属提出问题“是否应该使用抗凝治疗？”。循证医学实践干预措施病人类型临床结局病人类型对照措施干预措施1.构建不好的问题：2.构建良好的问题：问题1：抗凝剂对脑卒中病人有效吗？问题2：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？前景问题的构建的实例及比较循证医学实践如何构建临床问题

应考虑到FocusedAnswerableRelevant循证医学实践构建符合要求的临床问题的要素

应包括：·Patient/PopulationorProblem·Intervention·Comparativeintervention·Outcome

或应回答：·Who？·What?·Alternately?·Outcome?循证医学实践PATIENT/POPULATIONORPROBLEM

问：“我怎样来描述类似于我所治疗的一组病人？”

注意准确和简洁例：扩张性心肌病引起心衰，窦性心律……循证医学实践INTERVENTION

问：“哪个是我考虑的主要干预措施？”

注意专指性例：“……增加抗凝剂（warfarin）用于心衰的常规治疗……”循证医学实践COMPARISONINTERVENTION

问：“什么是主要用于比较的干预措施？”

注意专指性例：仅用常规治疗手段治疗心衰……循证医学实践OUTCOMES

问：“我所关注的结局是什么？”

“什么是干预所带来的真正的影响

注意专指性例：导致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率或发病率。

这足以值得冒增加出血的风险吗？循证医学实践各类临床问题按PICO原则分解举例问题类型临床问题举例患者类型（P）干预措施（I）对照措施（C）结局指标（O）可回答的问题治疗问题一名75岁男性卒中患者（左侧肌力减弱），行走、进食、洗澡和穿衣均有困难。他有高血压史，服用利尿剂后控制很好。目前一切情况较好，病情稳定。医生建议转到卒中单元进一步治疗。患者家属希望继续在普通内科病房治疗，想了解卒中单元治疗有何益处。老年男性卒中患者卒中单元治疗普通内科病房治疗生活质量、死亡对于老年卒中患者，转入卒中单元治疗与普通内科病房治疗相比能否改善其生活质量及降低死亡的风险？循证医学实践各类临床问题按PICO原则分解举例问题类型临床问题举例患者类型（P）干预措施（I）对照措施（C）结局指标（O）可回答的问题诊断问题一名75岁女性社区获得性肺炎患者，对抗生素治疗敏感，但是血红蛋白值100g/L，平均红细胞容积80fl。外周血涂片示血红蛋白减少，其余正常，未使用其他影响造血系统的药物。既往检查结果显示6个月前其血红蛋白值105g/L，未发现贫血。铁蛋白检测值为40mmol/L。患者希望了解铁蛋白检查结果能否诊断贫血，诊断价值多大老年女性贫血患者铁蛋白缺铁性贫血对于患有小细胞低色素性贫血的老年女性患者，低铁蛋白能否诊断为缺铁性贫血？循证医学实践各类临床问题按PICO原则分解举例问题类型临床问题举例患者类型（P）干预措施（I）对照措施（C）结局指标（O）可回答的问题不良反应或病因问题一名50岁老年男性患者，有心肌梗死病史。患者几年一直服用索他洛尔治疗期前收缩，根据网上信息，担心长期服用索他洛尔会导致其他心律失常有心肌梗死史的期前收缩老年男性患者索他洛尔安慰剂死亡对于有心肌梗死史的期前收缩患者，使用索他洛尔治疗是否会增加死亡危险？循证医学实践各类临床问题按PICO原则分解举例问题类型临床问题举例患者类型（P）干预措施（I）对照措施（C）结局指标（O）可回答的问题预后问题一名70岁男性缺血性卒中患者，目前窦性心律整齐，除了左侧遗留轻微肌力减低，其余正常。患者只服用阿司匹林且无过敏症状。了解BMJ网站有关信息后，担心卒中后又发生癫痫的风险老年男性，缺血性脑卒中卒中癫痫对于老年缺血性卒中患者，卒中是否会增加患癫痫的风险？循证医学实践EBM五步法1.确定拟弄清的问题2.全面查找证据3.严格评价证据4.得出结论人群/病人、干预VS比较、结局检索词、检索策略、检索来源真实性、可靠性、适用性肯定的最佳证据：推荐应用无效或有害：建议停止应用尚无证据：建议进一步研究5.后效评价与时俱进证据永远不停不断更新终身教育18循证医学实践

治疗效果证据质量的分级系统综述

随机试验对照研究病例系列个人经验基础研究最高最低19循证医学实践循证病案的要求提出临床问题：具体的待回答的，PICO检索文献：要清楚交待文献收集的范围和方法；纳入和排除标准；介绍检索的