医院感染管理质量考核及持续改进制度与医院感染质量控制与考评制度

第第1页共16页医院感染管理质量考核及持续改进制度与医院医院感染管理质量考核及持续改进制度与医院感染质量控制与考评制度感染质量控制与考评制度医院感染管理质量考核及持续改进制度医院感染管理质量考核及持续改进制度每月一次对全院病区及重点部室，同时向主管院领导和科室反馈。三、科室内应针对存在问讨论，制定整改措施四、考核结果共性问题在医院院周会上或利用简报形式进行讲评和反馈总结经验，促进医院感染管理水平的提高。相关文件《医院感染管理办法. 续改进反馈表每次的医院感染管理质量督查都能让我们有好多的感触临床一线的医护人员在感染管理方面做了大量的工作不乏亮点和可圈可点之处，可我们的督查，包括各级行政主管部的形式多样的检查大多数是报忧不报喜，美其曰，“优点么我们就不一一列举了，就谈几点建议吧”有说感染管理科的人是太平洋警察专门到处找茬实际上我们也想通过各种形式逆转临床医护人员的这种看法细想起来我们感染管理科接受上级检查最希望得到的是什么评价我想应第第PAGE1016页该是对工作的肯定，最起码的不求有功但求无过（真真，兢兢业业努力开展工作的。哪么换位思考，对临床科室的检、整改措施、整改效果改为效果评价。续改进记录表科室：日期：督查内容：1、清洁、消毒、灭菌执行情况2、手卫生与自身防护落实3、医疗废物的管理4、无菌操作5、传染病报告卡的制度执行情况6、医院感染暴发事件应急处理7、一次性无菌物品是否按规范使用8、多重耐药菌的预防与控制9存在问题：督查者：科室签名：时间：改进措施落实情况科室签名：时间：效果评价签名：时间：医院感染管理质量持续改进记录本理质量控制持续改进方案及措施为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作质量控制符合二级医院要求，特制定该方案。一、指导思想以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导，以《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准，使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。二、工作目标加强医院感染管理质量控制工作，加速实现省医院感染理质量评价标准》要求。三、主要任务及指标1、继续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。2继续以 部颁发《医院感染管理规范《消毒技术规范为蓝本，以省医院感染质量评价标准》抓落实。3和解决方法，使医院感染控制工作顺利有序进行，有记录。4、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核内容。5医务人员医院感67、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测每季一次。监测结果院感科每季汇总反馈到科室。8、加强手术室与供应室管理功能、人员配备与医院工作量相适应。区域化分清楚：非限制区、半限制区、限制区。各区布局、工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。每季进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测，监测结果（医疗器械消毒灭菌）达标。供应室下收、下送制度并落实。手术室工9、根部印发《内镜清洗消毒技术操作规（ 年版》定的基本要求，对内镜进行规范化管理。10卫生监测工作，严防新生儿发生医院感染。11要求配制、使用。12职业暴露培训、教育工作，不断提高广大医务人员防13、进一步加强医疗废物管理工作，按照《医院废物管理条例》及《医疗机构医疗废物管理办法》要求，进一步规范医疗废物管理及医疗废物安全宣传工作。14省医院感染管理质量标准》对科室医院感染管15消毒隔离制度和洗手指征及手消毒指征。16备查。有关指标：1、无菌物品合格率100%2、灭菌效果合格率100%3、医院内感染率≤8%4、消毒产品索证率100%5、一次性无菌医疗用品索证率100%6、消毒产品合格率100%7、一次性无菌医疗用品合格率100%8、消毒隔离合格率100%9、一人一针一管一巾一带执行率100%10、无菌物品一人一用灭菌执行率100%11、治疗一人一用一消毒执行率100%12、消毒液配制合格率100%13、一人一针一管一块采血执行率100%14、哺乳用品一人一用一消毒执行率院感科 .1.1改进方案在年的医院感染控制质量管理工作中，我院将认真执行国家相一、健全制度完善三级网络管理小组三级网络管理，明确职责，签署各级责任状。医院感染管理委员会将结合我院工作实际及管理薄弱环节重新交由医院感染管理委员会专题会会议通过。和指导，实·1·行月科室自查与医院考核反馈制度。各临床科室医院感染质控小组则应充分发挥管理职责及时报告，把我院医院感染的发生控制在最低水平。二、大力开展医院感染相关知识的宣传、教育与培训院感办制定出全年院感培训的书面计划安排并及时对培训内容给予考核和评价。在局域网上建立院感控制宣传♘地，上传医院感染管理规章制院感控制新进展新信息等等。三、有效开展医院感染监测（1）院感染病例监测：院感办将对住院病人中的高危易感人群进行前瞻性调查围术期用药的目标性监测：院感办对手术病人开展“围术期用药及相关情况的调查”形成手术病人《围术期用药执行情况调查与分析》通报全院，并按要求向省监控中心汇报。医院环境卫生学及消毒灭菌效果的监测：物表、手指进行监测；使用中的灭菌剂、无菌物品每月抽样监测，每四、加强重点科室、特殊部门ni的控制与预防产房等重点科室、重点部门的医院感染管理。•2•1（1）医疗器具，执行洗——消的原则；（2）合理保存灭菌及消毒物品；•3•1、对传染病人、耐药菌株和特殊感染病人应采取适宜的隔离措施，预防疾病的传播等。2、严格执行标准预防做好职业防护按隔离要求配备必备的防护用品，包括手套、外科口罩（口罩、帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等；操作人员能正确使用各种防护用品，使用后按要求丢弃和处理。3、健全锐器刺伤处理及报告程序：用碘伏、酒精或碘酒消毒伤口。报告院感办：填写《职业暴露个案登记表（3）院感办：给予指导意见进行防刺伤教育按诊疗鉴定小组给予的意见给予检测及预防性治疗五、监督抗生素的合理使用，积极开展病原学监测认真执行 年 部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则，推动抗菌药物的合理使用、规范用药行为，保障患者用药安全，减缓菌耐药性的发展，降低医药费用。123培养和药敏试验，待检验结果再调整抗菌治疗方案。•4•4定期总结、分析，及时与院感办沟通，每季向医护人员公布数据。5定期调整抗菌药物用药目录。六、切实做好手卫生体皂和/或速干手消毒剂。新建或重建医疗服务场所必须使用非手触式水龙头。手卫生执行情况纳入每月医院感染管理质量考核。七、加强对一次性使用医疗用品购入的管理1、完善一次性使用无菌医疗用品的管理制度及审核程序。2、对—次性使用无菌医疗用品的存放与用后处置进行不定期检查。八、进一步规范医疗废物的管理1、聘用医疗废物管理员，医疗废物暂存管理符合要求。2、统一我院医疗废物登记及相关管理。3、与翔进回收公司续订合同。医院感染质量控制与考评制度医院感染质量控制与考评制度100爆发科室主任、护士长的相关责任。50%300200100体情况进行处理。与考评制度1行医院感染质量控制与考评。2、定期开展医院感染各项监测，将疾病及部位感染状况控制在以下标准：医院现患率≤10%；清洁手术切口感染率≤1.5%；医院感染病例上报病原学送检率不低于60%。3、每月进行定期或不定期督查，其标准按《利辛县中医院院感管理质量考核评分标准》执行。4、加强对医院感染控制重点部门的管理，查看重点部门感染控制措施落实情况。5、加强对医院感染控制重点部位的管理，包括呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染。深入相关科室检查、指导、考核，对存在问题及时反馈，提出整改建议，督查整改效果。6、院感质量督查结果纳入综合目标管理，并按照《利辛县中医院医疗质量管理奖惩办法》中的医院感染管理部分执行。第三篇：医院感染质量控制与考评制度来安县中医院医院感染质量控制与考评制度管理。每年与科室签订医院感染管理目标责任书。三院感办按规范要求进行全院医院感染监测工作做好监测结果反馈与质量改进工作；每月参与医务科、护理的医院感染质量控制检查不定期对全院各科室各部门有关预防和控制医院感染的规章制度和落实情况进行监督、检查、指导，做好医院感染的环控制并将每月检查结果形成文字材料反馈到各科室对医院感染质量缺陷实施跟踪监控，实现质量的持续改进。，1020%。要确实履行职责，将医院感染管理作为科室医疗质量管理的核心内以上的“医院感染质量控制与考评制度”是感染办根据上级要手术室 - 月制与考评制度根据 部《医院感染管理办法》的要求，为切实加强和落实我院医院感染管理工作，感染管理科根据三级医院医院感染管理评审标准》的要求，结合我院实际情况，分别制定了内科、外科、术室、输液厅、供应室、妇产科、产房、感染性疾病门诊、内镜室耳鼻喉等室院感质量考核评分标准。一、考评方法：1、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评；医院染管理办公室随时进行日常考评；综合考评每月一次；院的季度考评有院长、护理部、医务科共同参于，不论何种考评应及时做好考核记录，科室负责人签字生效。2、考核要求及评分指标、扣分理由、实行100分制。每个科室满分是100分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。二、考评内容：1、认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。2、科室院感管制度建设及落实。3、科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。4、检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量；5、定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工供应室、治疗室等；6、每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理；7、定期或不定期检查监控小组的活动情况：如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况；医院感染管理手册的填写质量；8、第月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并进行分析反馈。9、每月检查医疗废物分类收集、运送、贮存工作；10、随时或定期检查医务人员手依从性执行情况；11上报的登记等情况；12、定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况；13制度执行情况；三、检查结果与反馈1、对于检查时存在的问题采用口头反馈和书面反馈的方法；2、对存在的问题提出整改建议，并限期整改、科室对反馈的问题应有书面的整改措施。3、根据科室的整改措施和整改时限，定期复查，如没有整改或整改不符合要求的报分管院长。四、日常检查、季度检查、上的检查等作为参数，纳入月考评中。其考评结果报医院质控小组。五、考评结果纳入医疗质量管理：其分值比：医疗定为10%，护理定为20%；质量控制与考评制度根据自治区二级医综合医院评审标准实施细则》等要一、考评方法：1、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评；医院感染管理科随时进行日常考评；综合考评每月一次；院的季度考评有院长、护理部、医务科共同参于，不论何种考评应及时做好考记录，科室负责人签字生效。2100100二、考评内容：1、认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。2、科室院感管制度建设及落实。3、科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。4、检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量；5、定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工检验科、供应室、治疗室等；6、每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理；7、定期或不定期检查监控小组的活动情况。如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况。8、每月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并进行分析反馈。9、