核医学科各种规章制度

核医学检查和治疗服务限制程序1.目的保证核医学诊断治疗工作按规定方法和程序在受控状态下进行，确保操作规范、结果牢靠。2.范围本程序适用于核医学专业诊断和治疗各环节工作的限制。3.职责3.1临床科室医师和核医学门诊医生负责核医学检查和治疗的申请。3.2核医学医师负责核医学检查和治疗的认定和接诊。3.3核医学工作人员依据各自职责并依据有关规程进行相应诊疗技术操作。3.4核医学医师负责核医学检查的结果回报及询问，依据适应症确定治疗方案，并随时接受询问。3.5核医学工作人员的一切工作均应严格执行核医学科工作制度。4.工作程序4.1核医学检查治疗的打算工作。4.1.1核医学检查和治疗的认定和预约。a.核医学实行正常工作时间８小时开诊，检查完毕后即发放诊断报告。b.核医学的各项检查必需由临床医师或核医学门诊医师按规定细致填写《核医学检查申请单》，申请单需经核医学医师认定后，即可对病人进行检查或酌情进行预约，检查时进行具体的登记，包括姓名、年龄、门诊或住院号、所用同位素种类、剂量、批号，并要由检查者签名。c.对于进行核医学治疗的患者，由核医学医师接诊后进行临床体检，填写所需的其它检查项目申请单，叮嘱患者到相应的科室完成检查，建立门诊病历，包括病史，体检，检查记录，诊断，治疗方案，治疗用同位素名称、剂量及协助治疗方案。4.1.2核医学检查和治疗前的打算a.上岗工作人员资格的确定必需经过相关专业的培训和科内的帮带教培训，同时必需持有上岗证书。b.细致核对核医学检查和治疗项目，确定所用同位素种类及剂量。c.向患者讲清晰可能的治疗效果，中间可能出现的反应和留意事项。4.2核医学检查和治疗的操作4.2.1依据《开放性放射源平安操作规程》进行同位素的抽取，给患者服用或注射。4.2.2依据核医学科（室）常规技术操作规程进行检查和治疗。4.2.3检查留意事项a.工作人员每次操作，必需集中精力，严格执行各项相关操作规程。b.工作人员对老幼、重症、残疾患者应赐予特别照看，检查过程中动作要温柔、快速，尽量削减患者的不适，帮助患者上下检查台，主动告之患者何时就诊看结果和定期复诊。c.工作人员在检查治疗完成后应当留意叮嘱患者相关放射防护和排泄物的处理方法，避开亲属不必要的辐射或放射性的污染。d.若出现放射性药品不良反应，严格执行《放射性药品不良反应的紧急处理措施和登记报告制度》。e.注射放射性同位素时要严格执行无菌操作规程，执行《医院感染管理程序》。4.3核医学检查完成后结果回报工作和治疗患者的定期随访工作4.3.1核医学检查结束后，应由核医学医师即刻填写或在计算机上打印核医学检查报告，完成后即刻交于被检患者或其家属。4.3.2核医学治疗项目结束后，核医学医生应具体叮嘱患者定期复查，对于在疗程期间定期来核医学科进行治疗的患者，核医学医生要随时进行对病情的视察并记录。4.3.3核医学工作人员检查过程中获得的资料，要细致保存，这样，有利于病人随访、复查、会诊，依据有关规定严格履行借阅手续。5.相关文件5.1《核医学科各项工作制度》5.2《核医学科各级各类人员职责》5.3《核医学科常规技术操作规程》6.质量记录6.1《核医学检查登记本》6.2《核医学治疗门诊病历》6.3《核医学科放射性同位素出入库登记本》

核医学科(室)的主要规章制度工作制度1.实行科主任负责制。健全科室管理系统，加强思想教化，改善服务看法，提高诊疗质量，亲密与临床科室联系，主动开展医疗、教学、科研和培干工作。2.依据医院年度工作要求，结合科室具体状况，制定科室年度工作支配，组织实施，定期检查。年终总结，确定成果，找出差距，以便改进与提高。3.贯彻执行各类各级人员岗位责任制，明确分工。人员相对固定，适当轮换，以扩大学问面，适应科室工作须要，保证诊疗质量。4.健全科室会议制度。每周召开科室会议1次，传达院周会内容与要求，小结本周科室工作，探讨和支配下周科室工作。建立定期业务学习制度。5.自觉遵守医院各项规则制度，坚守工作岗位，严格考勤考核。6.依据工作须要和技术条件，可设核医学专科门诊和专家门诊，支配高级职称医师或有确定阅历的医师担当门诊诊治工作。对患者检查要细致，病历书写简明扼要，符合规范。关切患者，看法亲善、耐性。7.建立和执行医师接诊制度，其工作任务包括：驾驭适应证，填写或补充患者的病史、体检及其他有关特别检查结果，确定检查项目、部位、方法、放射性药物的品种、剂量；刚好处理在检查中出现的问题，显像检查完成后，确定患者可否离去或复查；刚好发报告，并支配必要的进一步检查，有不能解决的问题应刚好请示上级医师或科主任等。8.依据工作须要，可设核素治疗病房。病房应保持整齐清洁，非住院患者不得进入病房。患者服用放射性核素后，须在专用厕所大小便，不得随意走出病房。病历应完整，记载内容精确。住院医师对所管患者每日至少查房2次。出院时，应向患者具体交代有关事宜。9.加强质量管理，保证检查质量。检查结果与临床表现不符，应探讨其缘由，必要时应复查。10.建立集体阅片制度，必要时与放射、超声科组织联合阅片，探讨诊断和检查技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。报告书写填写完整，叙述精确、客观、结论合理。11.加强与其他临床科室联系，不断开展新项目、新技术，刚好总结工作阅历。12.物品管理应指定专人负责，合理运用。13.建立差错事故登记制度。14.建立病例随访制度。15.建立医疗平安和医疗质量管理活动小组，医疗平安小组每季度或不定期活动一次，医疗质量管理小组每月活动一次。16.核医学科执行夜间值班制度，进行急诊检验工作，做好平安保卫和交接班工作。仪器管理、操作、保养和修理制度1.科室仪器设备应建立帐册，专人负责，做到帐物相符。2.每台仪器均应有操作规程，运用时严格依据规定步骤操作。新来或进修人员在未驾驭运用方法前，不是独立操作仪器。珍贵仪器应专人运用，指定专人负责仪器的保养工作。3.建立仪器技术档案（运用说明书、线路图、故障及修理记录）。4.仪器发生故障，应刚好报告修理人员，尽快修理。5.做好“五防”（防寒、防热、防潮、防尘和防火）工作。6.每日清洁仪器外壳，保持仪器清洁。7.每3个月清除机内积尘1次，做到定期保养。8.在非空调室内，高温季节开机时间不得过长，如工作须要，应实行散热措施，必要时可停机散热后在接着运用。9.SPECT室应保持恒温（温度范围可定在18~25℃），温度梯度不超过3℃/h ，相对湿度范围为20%~80%。10.检查结束后，必需细致搞好室内整齐工作。11.未经科室批准，仪器设备不得外借。12.有支配地做好仪器设备更新工作。放射性核素的订购、领取、保管、运用制度1.国家规定订购与运用放射性核素实行许可证制度。应依据工作实际须要，在规定允许运用量范围内，制定年度订购支配。2.放射性核素及放射免疫分析试剂盒应有专人领取和保管，到货后快速取回，刚好登记，妥当保存，防止丢失或变性。3.运用时将放射性核素移入专用铅罐内，盖上铅盖，贴妥标签，注明放射性核素种类、放射性浓度及日期，出厂说明书妥加保存，以备查对。4.99mTc和131mIn发生器按规定步骤与要求安装，质量检测符合要求后方可运用。5.标记及注射放射性药物时应严格核对，防止发生差错。应定期质控检查，如须要可随时检测。6.放射免疫分析试剂盒不符合质控指标者不得运用，以保证检测结果精确牢靠。7.放射性核素到货后，应刚好通知患者检查或治疗，以削减奢侈。8.放射性核素空容器应固定地点集中存放和按规定退回生产厂家。查对制度1.申请单接受检查时，做到三查（查清申请单填写是否符合规范、查临床诊断及检查项目的是否清晰、查是否已交费）。2.收集检测标本时，除做到上述三查外，还应检查样品是否符合检测要求。3.放射免疫分析时，检查试剂盒种类是否相符，有无超过有效期。4.标记放射性药物时，要查药物种类是否与检查目的相符，查注射放射性药物的剂量是否符合检查要求，查注射方法是否符合检查目的。5.查对检查报告是否符合规定，图片与报告是否一样，SPECT报告有无主治医师以上人员审签。6.放射性核素治疗剂量必需经两人计算及核对。资料管理制度1.检查申请单项目应填写齐全。检查结束后，申请单应保留存档。2.患者应用药物种类、药物标记质量、给药剂量、检查时间以及仪器条件应具体记录。3.各种检查登记簿应保持整齐，项目填写齐全，刚好更换，妥当保存。4.X线片、软盘及磁带按规定地点存放。借阅照片应办理借片手续，经借医师签名，按期归还。5.供教学示教的特别病例图片应另行存放，应在登记簿上注明，以便查对。6.加强随访工作，有手术、病理比照结果者，应刚好在登记簿注明。7.建立主要病种随访制度，由医师负责随访，填写随访登记卡片、统计报告与疾病诊断符合率。平安管理制度1.工作人员妥当保管科室大门及房门钥匙，防止丢失，一旦不慎遗失，应刚好报告，并作应急处理。2.科室设有病房者，在大量放射性核素治疗的患者住院治疗期间，每日应有专人值班，病房内不得接待非住院患者，不得会客。3.工作人员下班前必需检查仪器、水、电、煤气及关窗锁门。全科（室）人员应熟知总电源开关位置，灭火器置于醒目地点，工作人员应娴熟驾驭灭火器的运用方法。4.非工作须要，在科室内不得运用电炉。5.室内无人时，工作人员应顺手关门，高活性区（室）闲人不得入内。6.放射性核素及放射免疫试剂应有专人负责妥当保管，不得遗失。7.未经科室同意，本科工作人员不得在科室留宿。8.提高警惕，发觉非本科（室）就诊人员应刚好查问，发生重大事故应刚好向领导汇报。9.专人负责平安管理，应定期检查，发觉问题刚好改进。消毒隔离制度1.严格执行无菌操作规程，防止交叉感染，制备和操作注射用放射性药物时，应佩戴口罩及工作衣、帽。2.器械要定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度。3.传染病及可疑传染病患者检查后，应马上更换检查床单，有关物品要严密消毒。4.通风橱要保持整齐清洁，定期用紫外线消毒。5.接受放射性核素治疗和检查的患者，必需运用专用厕所，严禁随地吐痰，污染地面。6.带有放射性的器具和一次性用品按放射卫生防护要求妥当处理，防治污染环境。清洁卫生制度1.核医学科（室）是开放型放射性工作场所，又是电子仪器比较集中的科室，应重视科室清洁卫生工作。2.科室应常常保持整齐清洁，墙壁不得随意张贴，物品用后归还原处。3.科室清洁工作应由专人负责，具体实施方法视单位实际状况确定。4.每日上下午各清扫1次，并定期组织进行清洁卫生，集中处理仪器清洁、室内外清扫、物品换洗等事宜，结束时应有检查。5.毛巾每日换洗1次，其他布类物品每周换洗2次，遇有特别状况随时更换。6.进入珍贵仪器检查室（SPECT室、PET室、r照相机室及药物制备室等）时，应换穿工作鞋。7.高活性区（室）清洁工具应专用，不得拿至其他区（室）运用，以防污染扩散。医疗事故防范措施1.成立核医学科医疗平安管理小组，科主任任组长，组员分工负责相应诊疗范围内的防范工作。2.接诊和进行核医学技术操作，严格按核医学技术操作规范进行。3.疑难病例进行全科会诊和院内会诊。4.爱护患者隐私，不在不必要的场合谈论患者的病情。5.发觉纠纷苗头，要适时加以说明，化解纠纷。6.对不相宜和患者交代的病情，要执行爱护医疗措施。7.检查、治疗过程中，不宜家属在场的状况，请家属回避。7.严格执行各项诊疗知情同意书制度。8.诊疗过程中亲密视察患者病情改变，并刚好予以解决。9.改善服务看法，视患者如亲人。核医学科门诊制度一、核医学门诊工作主要内容核医学门诊开展主要工作：主要从事甲亢、甲状腺癌、骨转移癌、各种皮肤病等的核素诊疗工作。核医学门诊医师岗位职责按规定时间出诊，不迟到早退。建立门诊患者全员登记。爱护患者隐私。治疗前签署知情同意书。规范书写门诊病历和处方。依据技术操作规范，严格各项治疗前检查，治疗核素种类、剂量，治疗剂量经两人以上核对。做好门诊病例的随访工作。做好门诊治疗病历的归档和整理工作。核医学门诊护士岗位职责合理支配患者就诊、做好核素诊疗程序的说明工作。办理门诊医师临时交办的事务。核医学门诊平安工作核医学门诊医师和护士负责门诊的平安工作，下班时关好门窗和空调等设备。核医学科检验室制度急诊检验制度核医学科开展肌红蛋白、肌钙蛋白、绒毛膜促性腺激素的急诊化验检查；24小时值班；接到送检标本1小时电话回报结果，签发正式报告，并记录。标本接收及处理制度门诊标本由抽血室统一采集，每天上午10点半由核医学科固定人员取回，其他时间留的标本，随留随取；病房由病房工作人员送检验室，检验室人员做好签收工作；化验室收到标本后，要做到三查三对，一是查对标本与化验单姓名、项目是否相符，二是查对是否已收费，三是查对标本是否合格（如发生溶血等，要有记录）；待血液充分凝合后再离心，提取血清；8小时内不进行检验的血清、尿样要储存于2-8℃冰箱内；48小时不进行检验的血清等标本要储存于-20℃冰箱内；已经检验过的标本要保留72小时，以备复查；支配废弃的标本，统一装于黄色塑料垃圾袋内，封口后由医院处置室统一处理。防止医院内感染制度操作人员在检验操作时，要留意自身防护，戴帽子、口罩、手套等防护用品；出现污染，要刚好清理，留意防护；报告单远程打印，申请单要消毒处理；每日操作台面进行消毒处理；每日房间进行紫外线空气消毒。检验质量管理制度每批号试剂再应用前要做定标，依据药盒要求定期进行定标，并记录；每日对常规检验项目进行室内质控，并记录；细致、细致地完成临床试验室室间质量评价工作；对每个检验项目结果进行分析，发觉有无测量值过高或过低，超生命警戒值时，要作好登记工作，刚好发觉问题解决问题，必要时进行重新定标和质控；定期对设备进行保养、修理，并记录；检验结果要逐一进行登记，报告单要进行复核签字，才能发放；倾听临床对检验结果的反馈信息，刚好订正。设备运用校准及维护保养制度依据设备要求进行每日、每周、每月定期校准保养，并记录；由设备修理人员和厂家工程师完成设备的修理；每次修理、保养后要重新进行设备的校准。遇重大设备故障，通知科室修理人员和厂家工程师进行设备修理，并报告科主任。试剂管理制度收到新到试剂，要逐个清点数量、有效期、刚好贮存于冰箱内保存，并记录；刚好检查试剂运用量、剩余量，制订订购试剂支配；刚好检查试剂是否在有效期内，争取在有效期内运用完试剂；留意试剂保管的平安，防止试剂受潮、变质，丢失或被盗。试验室平安管理制度试验室配专人专锁，下班后刚好锁闭大门；做好试验室交接班，做好平安记录。报告发放管理制度化学发光免疫分析报告每日14时完成报告单的复核发送；放射免疫报告在检测当日下午16时前完成报告单的复核工作；门诊报告由患者持交费收据在核医学科登记室领取；病房报告由核医学科工作人员每日16时送病房，并作好签收记录。核医学科ECT室制度一、急诊影像检查1、核医学科开展急性肺栓塞的急诊核医学影像检查；2、在正常班时间，急性肺栓塞的急诊核医学影像检查优先进行，由值班医师并做好其他患者的劝服和说明工作。刻发临时报告，30分钟内签发正式报告。二、ECT接诊1、值班医师和登记员接待患者预约ECT检查，值班医师补充病历，确定检查时间、方法、显像剂种类、剂量等。于我方缘由更改检查时间的，由登记员和病房主管医生、患者联系，并做好说明工作。接诊医生交代检查留意事项、并同登记员一起出具ECT检查预约单。FDG-PET检查要有患者或家属的知情同意签字。ECT检查质量管理值班医生支配患者按依次进行ECT检查；值班护士帮助患者上、下检查床，将患者置于检查舒适位置，并用束缚带固定患者，并在检查过程中留意视察患者反应，做好应急抢救和平安工作。依据影像检查状况，值班医生确定是否增加体位扫描和延迟扫描。记录患者检查信息。值班医生做好ECT设备运行状况记录。ECT报告质量管理值班医生具体核对患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号、检查项目等）。按规定时间出具ECT报告，要求项目填写完全、精确，叙述清晰、结果精确。ECT报告必需有由主治医师以上人员审核签字，无审核签字报告不准发放，否则赐予100元/份的罚款。门诊ECT报告的发放要有发放记录；住院ECT报告由登记员按规定时间送达病房，并做好签收记录。五、ECT设备的修理、保养管理依据设备要求进行定期校准保养，并记录；由设备修理人员和厂家工程师完成设备的修理，并记录；遇重大设备故障，通知科室修理人员、设备处和厂家工程师进行设备修理，并报告科主任。核医学科高活室制度1．由科主任或科主任授权的专人负责订货。2．严格按有关规定向有资质的厂商订购有批准文号的放射性药品。3．放射性药品到货后应查看其有效期。4．刚好登记（出厂日期、批号、比活度、总活度、生产厂商、到货日期、接受人签字）。5．放射性药品由指定的专人负责妥当保管（有的须冷藏），以防丢失及变质。放射性药品贮存保险柜有专人负责，双人双锁。6．每次运用应有（运用量、剩余量）记录并签字。7．治疗剂量应有专人核对，复测放射性活度并作记录、签字。8．用完或过期失效处理应用注销记录并签字。9．放射性废物严格按核素半衰期、放射性活度及废物的性状贴上标签（标明核素名称、活度、日期）后，分别包装，区分存放。10．存放放射性废物的贮存室应有专人负责，双人双锁。11．低活度或短半衰期的放射性固体废物，存放10个半衰期后，记录并签字后按有关主管部门规定处理。12．低活度或短半衰期的放射性废液（99mTc、131I、125I），可经水稀释达到排放标准后排放，并保证排放后能用足够的生活废水进行再稀释。13．高活度或长半衰期的放射性废物（3Ｈ标记物），应交由特地机构收存处理。14．赐予患者放射性核素诊疗，要严格核对患者的姓名、性别、年龄、检查项目、显像剂种类、剂量、给药途径、不良反应等状况。

核医学科科室职责完成医院赐予科室的医疗、护理、教学、科研、学科建设、人才培育、科室管理工作及上级交办的各项任务。

1.医疗工作1.1本专业负责组织本科室各级各类人员进行SPECT、PET核素显像诊断和核医学门诊甲亢、骨转移癌等病人的核素治疗工作。1.2科学地组织本科室医务人员开展业务工作，支配本科室人员的值班、会诊、出诊、轮休等，保证科室工作有序运行。1.3保证本科室医疗质量。抓好本科室各级人员岗位职责和医疗规章制度及操作规程的落实。重点落实三级医师会诊、病历书写、病例探讨等制度。对所属人员进行常常性的质量教化，努力促进医疗质量的不断提高。1.4确保本科室医疗平安。严格贯彻《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规，提高医务人员依法行医的自觉性，杜绝医疗事故，避开医疗差错，防范医疗纠纷。对所属发生的医疗纠纷不得推诿，要主动做好疏通说明工作，并主动参与有关部门共同解决善后事宜。1.5搞好本科室技术创新工作。驾驭国内外本专业学术动态，不断追踪本学科的最新发展动向，每年开展新技术、新业务、新疗法1-2项。1.6责本科室的门、急诊医疗工作管理。落实各项门诊、急诊管理制度，合理支配技术人员，确保门诊、急诊医疗质量。1.7领导并负责检查督促本科护理人员的临床护理、科研、教学等工作。1.8听从医务处、护理部对全院医疗、护理工作的协调支配。1.9完成各项临时性医疗工作任务。2.

教学工作2.1依据医院下达的教学任务，组织实施本科室担当的全部授课、见习、实习工作，保质保量完成教学任务,做好探讨生培育工作。2.2加强培育中青年老师工作。每学期应对任新课人员或培育性讲课的老师进行集体备课及试讲，定期检查本专业老师的教案和讲稿，对带教人员做到老、中、青相结合，依据教学要求抓好落实，2.3组织本科住院医师参与规范化培训和公共必修课的学习，完成规定的学分要求。督促支配中级职称以上人员接受接着医学教化。

3.科研工作

3.1每年组织申报的省、厅级科研课题不少于2项。3.2任期内获得省级指令性和指导性的课题不少于1项。

4.学科建设和人才培育工作4.1制定本科室（专业）学科建设与人才培育工作支配，建立合理的学科梯队。4.2主动组织本科室人员参与国内外学术活动，加强与国内外的技术沟通与合作。主动组织科室人员参与全院学术活动，不断提高科室人员业务素养。5.科室经济管理5.1建立以科主任为组长，包括副主任、护士长、支部书记等在内的科室经济管理领导小组。5.2遵守国家物价政策和收费标准。加强管理，严格杜绝跑费、漏费、少收费、不收费及乱收费现象。科室无私自收取病人现金或实物现象。5.3严格管理，常常检查医务人员廉洁行医、服务质量等状况，预防和防止医务人员吃请、收受红包、处方药品回扣等违纪问题发生。对科室发生的不正之风问题担当领导管理责任。核医学科主任职责1.在院长和主管院长的领导下，负责领导本科的医疗、科研、教学、行政管理工作。2.制订本科工作支配，组织实施，常常督促检查，按期总结汇报。3.领导和组织科内医务人员进行诊断治疗工作，探讨分析疑难病例，抢救危重病员，提高医疗质量。4.组织全科人员开展同位素新技术、新项目和科学探讨，刚好总结阅历。5.负责组织领导本科医务人员的业务学习和技术考核。提出升、调、奖、惩的看法，培育提高本科人员的技术水平。6.组织领导本科有关人员进行仪器设备的安装、检修及保养工作，审签请购、报销。7.审定放射性同位素的订货支配，督促检查同位素的贮存平安工作，组织本科医务人员轮番作好同位素的开瓶、分装、送服、注射等工作。8.常常督促检查全体人员执行放射性同位素操作规程，做好防护，严防差错事故。9.组织并担当临床教学，支配进修、实习人员的培训10、定本科人员轮换、值班和休假。核医学科主治医师职责1.在科主任领导下进行工作。2.指导本科医师和技术人员进行诊断、治疗和各种技术操作。必要时亲自参与，提出诊断和治疗看法。3.负责抢救本科危重病员，参与门诊、会诊和出诊。4.检查并带头执行规章制度和技术操作规程，做好防护，严防差错事故。5.担当教学，并搞好进修和实习人员的培训。6.开展新技术和科学探讨。核医学科医师、医士职责1.在科主任领导和主治医师指导下进行工作。2.对病员进行细致检查、诊治、开医嘱、书写病历及常常了解病员的思想、生活状况，做好思想工作。3.参与门诊，担当或指导见习员进行技术操作，刚好精确发出同位素检查报告单。4.遵守各种规章制度和同位素操作规程，作好防护工作，严防差错事故。5.参与技术革新和科学