9.单抗还是双抗？怎样决策

团结仁爱严谨创新单抗还是双抗？怎样决策要点提示脑血管病是指各种原因所致的脑血管病变或血流障碍引发的脑功能障碍。缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型，且复发率、致残率高。有效的二级预防对减少患者复发、降低致残率和死亡率至关重要。抗血小板治疗是卒中二级预防的主要手段之一，选择科学合理的抗血小板治疗方案可有效减少缺血性卒中复发且不会增加出血风险，因此在临床工作中对于单抗和双抗的选择尤为重要。一、如何选择单抗和双抗？对于缺血性卒中或TIA患者，建议完善病因分型，指导制定科学合理的卒中二级预防方案。缺血性卒中患者，采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行神经功能缺损评估；TIA患者，根据ABCD2评分量表进行卒中发生风险分层。根据病因分型及各评分结果，指导制定二级预防最佳策略。对于非心源性缺血性卒中或TIA，推荐给予抗血小板药物而非抗凝药进行二级预防。二、何时选择双抗？对发病24小时内，非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3）或高风险的短暂性脑缺血发作（ABCD2≥4分）患者，如无药物禁忌，推荐给予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，21天后调整为单药抗血小板治疗；发病24小时内，非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3）或高风险的短暂性脑缺血发作（ABCD2≥4分）患者，且经过基因检测确定携带CYP2C19缺失等位基因（*1/*2,*1/*3,*2/*2,*3/*3,*2/*3）的患者，推荐阿司匹林联合替格瑞洛双联抗血小板治疗，21天后调整为单药抗血小板治疗。相比于阿司匹林联合氯吡格雷的双抗治疗，阿司匹林联合替格瑞洛双抗治疗可减少卒中复发，但是一定范围内增加出血风险。在临床实践中，由于医疗条件受限，GMEX快速检测CYP2C19基因分型系统尚未普及，且脑血管药物基因检测费用高，仅有少数病人选择进行药物基因检测，因此在临床中，阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板方案应用更为广泛。此外，长期使用双抗治疗会增加出血风险，因此不推荐长期进行双抗治疗，建议双抗治疗持续21天后，调整为单抗治疗。对于合并高出血风险患者，谨慎选择双联抗血小板治疗。并非所有TIA患者都进行双抗治疗，对于急性非心源性低风险TIA患者（ABCD2＜4分），推荐长期使用单抗治疗；对于非心源性缺血性卒中（NIHSS＞3分）患者，临床中大多选择单抗治疗。进行静脉溶栓治疗的患者，抗血小板药物应在溶栓24小时后，且排除出血后开始使用，指南及相关研究并未提供溶栓后进行双抗治疗的依据。三、合并颅内动脉粥样硬化性狭窄，如何选择抗板药？大动脉粥样硬化性脑梗死是脑梗死中最常见的类型，颅内、外动脉粥样硬化性狭窄是引起卒中复发的独立危险因素。对于症状性颅内动脉粥样硬化狭窄患者，在发病后尽早启动抗板治疗。发病在24小时内，非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤5分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，且伴有同侧颅内动脉轻度以上狭窄（狭窄率>30%），建议给予阿司匹林联合替格瑞洛双联抗血小板治疗，30天后调整为单药抗血小板治疗，临床医生需充分平衡该方案带来的效益和出血风险患者；对伴有症状性颅内或颅外动脉狭窄（50%~99%）或合并有两个以上危险因素的TIA或非急性缺血性卒中患者，可考虑在阿司匹林或氯吡格雷基础上加用西洛他唑双联抗血小板治疗；对于发病30天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（70%~99%）的缺血性卒中或TIA患者，推荐给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗，90天后调整为长期单药抗血小板治疗。除上述几种特殊情况下建议短时间内双抗治疗外，非心源性缺血性卒中或TIA不推荐长期应用双联抗血小板治疗。四、其他需要选择双抗的情况合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受抗凝治疗，可长期应用阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗或阿司匹林单抗治疗，双抗治疗可减少主要血管事件风险，但增加大出血的风险，临床医生可根据患者病情选择最佳治疗方案。对于6个月内非致残性脑梗死合并主动脉弓斑块（≥4mm）或移动血栓/斑块者，建议阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗，不超过90天。对于发病7天内的缺血性卒中或TIA且合并颅内外大动脉狭窄患者，如TCD监测到微栓子信号，建议短期内阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗，7天后调整为单抗治疗。对颅外段颈动脉或椎动脉夹层导致缺血性卒中或TIA患者，建议至少抗栓治疗3个月，双抗或单抗的临床疗效有待进一步评估。阿司匹林抵抗合并糖尿病或外周动脉疾病等高危因素拟过渡氯吡格雷的患者可短暂进行双联抗血小板治疗5-7天。对于颈动脉金属裸支架植入的患者，建议进行3-6个月双联抗血小板治疗。对于近期行冠状动脉支架植入术的患者，可参考心血管内科医生的诊疗方案进行双联抗血小板治疗。进行抗血小板治疗患者，需密切监测患者出血风险及药物相关副作用，必要时可调整或暂停抗血小板治疗方案。总结对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治疗可显著降低主要心血管事件发生的风险。根据患者缺血性卒中或TIA病因分型、NIHSS评分、卒中发生风险分层选择最佳的抗血小板治疗方案。对于非心源性轻型卒中或高风险的TIA患者，推荐进行双联抗血小板治疗。注释不适宜抗凝的房颤患者：ACTIVE-A(2009)年不适宜抗凝的房颤患者，阿司匹林联合氯吡格雷可显著减少血管事件，但增加大出血风险，2011年事后分析结果显示双抗比单抗的净效益并不显著。2022年指南：对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐阿司匹林单抗（IIB），也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷（IIB）。颈动脉和椎动脉颅外段夹层：2015年CADISS试验入组250例7d内症状性颈动脉或椎动脉夹层患者，抗血小板治疗组（阿司匹林单药、氯吡格雷单药、双嘧达莫单药、阿司匹林联合氯吡格雷、阿司匹林联合双嘧达莫）VS抗凝（华法林、肝素）两组间3个月和1年主要终点事件差异无统计学意义。2021年TREAT-CAD纳入194例2周内有症状的颈动脉夹层患者（非劣效性试验），阿司匹林单药治疗VS维生素K拮抗剂治疗90天，结果不能证明阿司匹林单药不劣于维生素K拮抗剂。动脉夹层相关缺血性卒中或TIA的双联和单联抗血小板治疗疗效差异有待研究。2022年中国指南：对颅外颈或椎动脉夹层导致缺血性卒中或TIA，抗栓治疗3-6月（2021美国指南：至少抗栓治疗3个月）。对发病3个月内的颅外颈、椎动脉夹层导致缺血性卒中或TIA，使用华法林或抗血小板药物均合理（IIB）。急性心肌梗死相关的左心室血栓形成，对于合并左心室血栓的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少90d（Ia）；对于合并新发左心室血栓（<3个月）的缺血性卒中或TIA患者，使用直接口服抗凝药物治疗以降低卒中复发风险的安全性尚不确定（2022中国指南、2021美国指南）；在缺血性卒中或TIA患者中，急性前壁心肌梗死伴射血分数降低（<50%），