2020年医疗质量持续改进实施方案

2021年医疗质量持续改良实施方案2021年12月，我院通过三级综合医院等级评审.医院评审是质控建设的抓〔一〕国家卫健委?医疗质量治理方法?.〔二〕国家卫健委?三级综合医院评审标准实施细那么〔2021年版〕?.(三)上级医政治理部门治理文件要求.病房医疗和局部院外医疗活动的全程质量限制流程和全程质量治理体系.明确管控内容控举措的落实.量、病案质量、输血质量、医技质量的日常监管督查，掌握动态信息并持续整改提升.医疗质量监管负责人的治理责任，加大质量限核、分析、评价医疗质量及平安工作，定期进行医疗落实.3、培训全院中层以上干部使用PDCA质量治理工具，开展院、科两级质控工作.质认真执行医疗质量和医疗平安的18项核心制度，如首诊负责工作制度、三级医师查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、增强医疗质量核心制度的治理.进一步抓好各项医疗治理制度的贯彻，真正做到制度落实.定期检查使医疗质量治理制度化.新入院病人48小时内必须有主治医师或高级每周必须有一次高级职称医师查房.每月抽查首次主任(副主任)医师查房及首次主治输血治疗谈话、科间会诊、病例讨论制度、交接班等制度落实情况.有效防范、限制医任法?等有关规定.字.重点以我院制定各科试点104个临床路径治理病种.住院患者均有适宜的诊疗方案，(二)医疗质量关键环节治理与持续改良征得医务科或值班院领导同意后进行转院或有创诊疗举措.事后及时将诊疗情况向家属〔8〕急诊手术当日实施、抢救手术或1小时实施.紧急手术应在15分钟内开出术醉手术科必须在30分钟内完成各项准备.急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与详细的手术方案.〔3〕择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术〔1〕严格执行?医疗机构临床用血治理方法?、?中华人民共和国献血法?等规〔2〕输血科严格执行?临床输血技术标准?,严格根据?全国临床检验操作标准?执血前签订输血治疗同意书征得病员及家属同意.观察受血者有无输血不良反响.〔6〕输血后24小时内复查血常规等，及时评价输血效果100%.毒，病情允许时需做ALT.再次输血必须作血常规检查.检验结果必须填入?输血治疗同意书?、?输血申请单?.主管医生应逐项填写“输血不良反响回报单”,连同血袋、输血管一起于送输血科至少血日期前〔急诊用血及时〕送交输血科备血.800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发前方可备血；同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上血；同一患者一天申请备血量在1600毫升至2000毫升的，由具有中级以上专业技术职者一天申请备血量到达或超过2000毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的急诊用血后应补办手续.养.械注册证).〔1〕为临床提供专业设备〔设施〕及24小时急诊检查效劳.及时报告.2、检验质量执行各种检验制度.(2)检验工程满足临床需要，并提供24小时急诊检验效劳.人签字.重要标本采集时间记录.及时报告.把平安防范工作做实做细.(二)2021年质控办根据三级医院评审要求，指导催促各临床及医技科室建立、完善相关质限制度与各种质控治理记录本.工程第一季度第二季度第三季度第四季度4月6月9月月月月医疗文书书写/科室质控△病历书写质量及签字及时性△知情同意沟通治理重点部门、关键环节、薄弱环节监督检查合理用血治理不良事件治理手术平安核查/医疗风险评估围手术期治理医疗技术治理手术分级/高风险诊疗)△危急值报告制度值班和交接班制度三级医师查房制度单病种与临床路径质量治理疑难病例、死亡病例讨论△医疗不良事件治理注：注明△为该月督查内容.午下班时对发现的质量缺陷在医院局域网的“质控办文件夹”中按科室进行通报2、每周三质控办在医院局域网上对全院住院运行病历书写完成情况、打印情发现的质量缺陷进行扣分.4、质控办对归档病历进行抽查.每月每科室抽取10份