高血压药物治疗

高血压药物治疗第1页/共61页内容提要降压治疗的依据、目的、目标药物治疗策略、原则药物分类与选择第2页/共61页高血压药物治疗的依据收缩压每降低10mmHg或舒张压每降低5mmHg可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低40%和14%第3页/共61页高血压治疗的目的最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险。因此，应在治疗高血压的同时，干预所有其它的可逆性心血管危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病等），并适当处理同时存在的各种临床情况。

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一般高血压患者，应将血压降至140/90mmHg以下；

65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有慢性肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者一般可以将血压降至130/80mmHg以下；舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。血压控制目标第5页/共61页内容提要降压治疗的依据、目的、目标药物治疗策略、原则药物分类与选择第6页/共61页降压达标抗高血压治疗的临床益处

——

主要依赖于血压降低本身。降压达标并非越快越好。大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内（而非数天）将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可快一点；但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度则应慢一点。第7页/共61页高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。2级高血压患者，应考虑开始药物治疗1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍≥140/90mmHg时，再开始降压药物治疗。

治疗策略——何时开始服药？

第8页/共61页降压药物应用的基本原则

长期治疗原则个体化原则小剂量开始优先选择长效制剂联合应用第9页/共61页长期治疗原则

一般来说，高血压病人需要终身服药。对部分1、2级高血压患者在较长时间理想降压治疗的基础上，可以在医生的指导下减量或逐渐停药观察。若血压再次升高，必须恢复药物治疗。第10页/共61页个体化治疗原则由于每位高血压患者的具体情况都有所不同，其发病机理也不尽相同，对治疗（药物及非药物疗法）的反应也不一样，因此在临床治疗的过程中必须分别对待，选择最合适治疗方法、药物及剂量，以期获得最佳疗效。第11页/共61页

小剂量起始治疗原则

先从小剂量开始，以减少不良反应降压药的不良反应为剂量依赖性的当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应和毒性可呈对数级增加。

应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压的目的，又将不良反应降得最低。第12页/共61页

优先选择长效制剂原则

长效降压药（谷峰比值>50%）每天服用一次，能持续24小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险。可提高患者治疗的依从性：

Greenberg汇总了26项临床研究的结果：每日3次用药与每日1次相比，坚持用药的比例分别为52%和73%。第13页/共61页清晨血压波动清晨高血压的风险6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322Marleretal.Stroke1989;20:473–476020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死（perh）卒中(n=1,167)心梗(n=2,999)Timeofday第14页/共61页优化联合治疗原则药物联合通过不同的机制降压

降压疗效

-不同类药物的副作用可能相互抵消-不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间-联合用药一般只需小剂量

不良反应发生

第15页/共61页10mmHg法则(RuleofTENS)每加用一种药物可使血压降低10mmHgWeir,M.4thannualDiovanInternationalSymposiumFeb2003.Seville,Spain单药治疗的血压水平-10-20mmHgLOT10mgB10mgC10mg加用1种药物加用2种药物LOT10mgLOT10mgB10mgB10mg第16页/共61页*IrebesartanDiabeticNephropathyTrial.†UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy.‡AppropriateBloodPressureControlinDiabetes.§ModificationofDietinRenalDisease.||HypertensionOptimalTreatment.¶AntihypertensiveandLipid-LoweringTreatmenttoPreventHeartAttackTrial.AdaptedfromLewisetal,NEnglJMed,2001;Bakrisetal,AmJKidneyDis,2000;Cushmanetal,

JClinHypertens,2002.大量研究表明需要两个以上药物联合治疗使血压达标IDNT*UKPDS38†ABCD‡MDRD§HOT||需要的降压药物数量3.63.32.82.732ALLHAT

¶(≤135/85mmHg)(<85mmHg—diastolic)(<75mmHg—diastolic)(<92mmHg—meanarterialpressure)(<80mmHg—diastolic)(<140/90mmHg)第17页/共61页第18页/共61页联合用药的适应症一种药物达足量而血压不能控制时；患者血压高于目标血压20/10mmHg；患者并存多种危险因素或疾病；注意药物价格，以保证患者有足够的费用长期甚至终身服药。第19页/共61页有效的药物联合应用

＋＋＋＋

利尿剂β－BACEIorARBCCB最有效亦最佳第20页/共61页高血压合并左室肥厚:

ACEI/ARB+利尿剂，CCB+ACEI/ARB高血压合并房颤:ARB/ACEI+β-受体阻滞剂高血压合并心衰:

利尿剂+β-受体阻滞剂+ACEI/ARB

高血压合并冠心病:β-受体阻滞剂+CCB+ACEI高血压合并心梗:ACEI/ARB+β-受体阻滞剂高血压合并心率快:

β-受体阻滞剂+CCB

高血压合并代谢综合症:CCB+ACEI适合不同病人的联合降压方案（1）第21页/共61页高血压肾病:

ACEI+ARB+CCB高血压合并脑中风: CCB+利尿药,CCB+ACEI,

ACEI/ARB+利尿药高血压合并糖尿病或动脉硬化:

ACEI/ARB+CCB

单纯收缩期高血压:

长效CCB+利尿药

急进型高血压:

CCB+ACEI/β-B+利尿药

难治性高血压:

利尿药+CCB+

ACEI+β-B

必要时加α-B+醛固酮拮抗药适合不同病人的联合降压方案（2）第22页/共61页内容提要降压治疗的目的、目标药物治疗原则降压药物分类与选择第23页/共61页常用降压药简介钙通道阻滞剂利尿剂血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂b-受体阻滞剂a-受体阻滞剂其它复方制剂等第24页/共61页抗高血压机理及副作用心脏射血容量血管收缩β受体阻滞剂利尿剂钙拮抗剂、ACEI心动过缓离子紊乱低血压心脏阻滞咳嗽第25页/共61页钙通道阻滞剂（CCB）降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子经L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，降低阻力血管的收缩反应性。钙拮抗剂还能减轻血管紧张素Ⅱ和α1肾上腺素能受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收。钙拮抗剂降压起效迅速而强力，降压疗效和降压幅度相对较强，对糖脂代谢无影响。第26页/共61页CCB的分类二氢吡啶类：包括尼群地平、硝苯地平（拜新同、伲福达、心痛定）、氨氯地平（络活喜、压氏达、安内真）、非洛地平（波依定、康宝得维）等地平类药物非二氢吡啶类：如地尔硫卓（合心爽）、如维拉帕米（异搏定）等第27页/共61页CCB临床应用效应：降压迅速、稳定，可显著降低脑卒中风险，可与其他4类药联合应用适应症：中、重度高血压，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。第28页/共61页-27.74-4.10-12.76-19.96-26.74-33.56-46.900-10-20-30-40-50收缩压的变化（mmHg）总体起始收缩压（mmHg）≥180130~139140~149150~159160~169170~179对各级高血压，CCB均可高效达标

-14.07-7.45-9.85-13.56-16.44-21.23-26.540-10-20-30-40-50舒张压的变化（mmHg）总体起始舒张压（mmHg）≥11085~8990~9495~99100~104105~109ClinDrugInvestig2011;doi:10.2165/11588970-000000000-000001级2级3级1级2级3级第29页/共61页CCB——常见不良反应

头痛、面红、心悸、踝部水肿、牙龈增生、便秘

无绝对禁忌症第30页/共61页利尿剂降压作用机制：初期：排钠利尿，减少血容量。长期：①动脉壁细胞内Na+↓，通过Na+-Ca++交换，使胞内Ca++↓→血管平滑肌对血管收缩剂反应性↓②诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽和前列腺素等。第31页/共61页利尿剂临床应用：服药2～3周后达高峰。适用于轻、中度高血压，尤其适用于盐敏感性高血压、老年人收缩期高血压、心衰伴高血压，利尿剂能增强其它降压药的疗效。不良反应：电解质紊乱、高脂血症、降低糖耐量、增加血尿酸及血浆肾素活性。第32页/共61页常用利尿剂高效：速尿（呋噻米）、丁氧苯酸（布美他尼）、托拉塞米（特苏尼）中效：双克（氢氯噻嗪）、氯噻酮弱效：螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶、阿米洛利—

保钾利尿剂吲达帕胺（寿比山、纳催离）：具有利尿和钙拮抗双重作用第33页/共61页我国单纯收缩期高血压

ChinJCardiolJune2003Vol.31No.6456-459，1991年全国高血压抽样调查资料

我国60岁及以上的人群中，单纯性收缩高血压患病率为21.5%

，占老年高血压总人数的53.21%第34页/共61页StaessenJA,GasowskiJ,WangJG,etal.Lancet.2000;355:865-872.减少事件(%)总死亡403020100-13%(P=0.02)心血管死亡-18%(P=0.01)心血管事件-26%(P<0.0001)卒中-30%(P<0.0001)冠脉事件-23%

(P=0.001)老年单纯收缩期高血压荟萃分析

(三项研究荟萃：SHEP，Syst-Eur,Syst-China，15693个病人)治疗ISH的临床益处第35页/共61页CCB和利尿剂对ISH疗效最好051015ACEI

阻滞剂钙拮抗剂利尿剂---NSNSP<0.005AmJHypentens2001,14:241SBPmmHg第36页/共61页降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。降压起效缓慢，逐渐增强，在3～4周时达最大作用。限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。血管紧张素转化酶抑制剂：ACEI

第37页/共61页临床应用：(1)适用于各型高血压，降压时不伴有反射性心率加快；(2)长期应用不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍；(3)防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌肥大；尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者ACEI临床应用第38页/共61页常用ACEI卡托普利（开博通）captopril、依那普利（依苏）enalapril、福辛普利（蒙诺）Fosinopril、贝那普利（洛汀新）Benazapril、培哚普利（雅施达）perindopril、赖诺普利（捷赐瑞）lysinopril等。第39页/共61页副作用：低血压、咳嗽、高血钾、对胎儿的影响以及皮疹禁用：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄第40页/共61页第41页/共61页机制：阻滞血管紧张素Ⅱ受体，阻断血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生效应、适应症和禁忌症：与ACEI相同，但较少引起咳嗽血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB)第42页/共61页常用ARB氯沙坦（科素亚）、海捷亚厄贝沙坦（安博维）、安博诺缬沙坦(代文)、复代文坎地沙坦替米沙坦奥美沙坦等第43页/共61页机制:负性肌力、负性频率作用，使心排量降低;

抑制肾素释放、阻滞交感神经释放神经递质效应：作用缓慢，1-2周起作用β受体阻滞剂第44页/共61页β受体阻断剂β阻滞剂特别适用于：伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。

不良反应：疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢

第45页/共61页常用β受体阻断剂非选择性β受体阻断剂，如普萘洛尔（心得安）、噻吗洛尔；选择性β1受体阻断剂，如美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（康忻）；第46页/共61页禁忌：支气管哮喘，严重窦性心动过缓，高度房室传导阻滞慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用第47页/共61页β受体阻断剂的撤药综合征

长期应用者突然停药可发生反跳现象，原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，第48页/共61页机制：阻滞α受体，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用效应：降压作用明确,对电解质、糖代谢和尿酸的排泄没有影响，并可改善前列腺增生症状α受体阻滞剂第49页/共61页受体阻滞剂适应症：单药治疗主要用于轻、中度高血压或肾性高血压,尤其适用于伴有前列腺肥大的高血压病人主要不良反应为体位性低血压，老年人服用时尤其应该注意这一点。第50页/共61页常用受体阻滞剂盐酸特拉唑嗪（高特灵）盐酸坦索罗辛缓释胶囊（哈乐）甲磺酸多沙唑嗪（可多华）等第51页/共61页-

阻滞剂同时阻滞及受体，代表药物：拉贝洛尔 、卡维地洛拉贝洛尔用于各种类型的高血压急症，如高血压危象、嗜铬细胞瘤危象、先兆子痫、高血压脑病，亦可用于麻醉中控制血压。副作用：体位性低血压，支气管痉挛第52页/共61页中枢作用药物通过耗竭周围交感神经末梢的肾上腺素，及其他组织中的儿茶酚胺达到抗高血压、减慢心率和抑制中枢神经系统的作用，代表药物：利血平，可乐定第53页/共61页利