高血压患者健康管理

高血压患者健康管理第1页/共52页2023/5/62主要内容高血压的相关知识服务对象服务内容服务流程服务要求考核指标高血压患者随访服务记录表第2页/共52页2023/5/63高血压的相关知识第3页/共52页2023/5/641.高血压患病率呈阶梯式上升高血压患者增速惊人

2300万

5000万

1.1亿

1.8亿中国15岁以上人群高血压患病率变化趋势患病率：%第4页/共52页2023/5/65（1）高血压患病率与年龄呈正比；（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；（3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区；（4）季节差异，冬季患病率高于夏季；2.高血压流行的一般规律第5页/共52页2023/5/66（5）饮食习惯

盐、饱和脂肪摄入越高，血压水平越高；

大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者（6）与经济文化发展水平呈正相关经济文化越发达，人均血压水平越高；（7）患病率与肥胖程度和精神压力呈正相关与体力活动水平呈负相关；（8）遗传、种族、民族第6页/共52页不同年龄人群高血压患病率

—2002年中国居民营养与健康状况调查01020304050607015-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70->=75年龄（岁）患病率（%）男性女性合计2002年中国居民营养与健康状况调查第7页/共52页中国40岁以上人群高血压患病率变化趋势（%）国家“十一五”科技支撑计划课题第8页/共52页我国南北方城乡居民高血压患病率差别

—2002年中国居民营养与健康状况调查2002年中国居民营养与健康状况调查第9页/共52页2023/5/6103.高血压的重要危险因素高钠、低钾膳食体重超重（BMI≥24）或腹型肥胖（男≥85cm、女≥80cm）过量饮酒精神紧张其他危险因素：年龄、高血压家族史、缺乏体力活动第10页/共52页4.高血压患者的知晓率、治疗率和控制率第11页/共52页我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化（1992-2005年）第12页/共52页中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较知晓率治疗率控制率血压≥140/90mmHg,或2周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNCVI；陶寿淇等，中国高血压杂志1995；NNHS报告，2002。美国1976-80美国1988-91中国1991中国200251%73%27%31%55%12%10%29%

3%30%24%

6%高血压控制的现状中国2007第13页/共52页2023/5/6145.高血压与心血管风险血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。第14页/共52页可归因于高血压的疾病高血压主动脉瘤破裂下肢坏疽心衰左室肥厚心肌梗塞高血压性脑病冠心病脑出血子痫、先兆子痫卒中失明慢性肾病第15页/共52页2023/5/6166.高血压的诊断性评估确定血压水平及其它心血管危险因素。判断高血压的原因，明确有无继发性高血压。寻找靶器官损害以及相关临床情况。第16页/共52页6.1血压测量规范水银柱式血压计或符合国际标准认证的上臂式电子血压计进行测量(不提倡用腕式或手指式的血压计)。测前一小时内应避免剧烈运动、进食、或饮含咖啡、浓茶等饮料，禁吸烟或服影响血压的药物。精神放松、排空膀胱，至少安静休息5分钟。测量时坐靠背椅上，测右上臂、上臂及血压计与心脏处于同一水平，老人、糖尿病患者及出现体位性低血压者，应加测站立位血压。第17页/共52页2023/5/618袖带下缘应在肘弯上2.5cm，听诊器胸件应放在肘窝肱动脉搏动明显处。柯氏音第I时相(即第1音响)的读数为收缩压，第V时相(即消失音)的读数为舒张压。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲亢、主闭病人柯氏音不消失者，以柯氏音第IV相(变音)作为舒张压。第18页/共52页水银柱式血压计读数的尾数取偶数(0、2、4、6、8)例如:142/84，而不是141/83。切不可偏好0(例如140/90，120/80，110/70…)重测应间隔1-2分钟，如2次读数相差5mmHg次上应重测，以3次平均值作为结果。一般以诊室血压为准，自测水平较低可供参考。如果不能确定可做动态血压。第19页/共52页2023/5/620206.2高血压的定义在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可初步诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。第20页/共52页2023/5/6216.3血压水平分类类别收缩压舒张压正常血压＜120＜80正常高值120~80~高血压≥140≥901级高血压（轻度）140~90~2级高血压（中度）160~100~3级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩性高血压≥140＜90第21页/共52页2023/5/6226.4影响预后的因素心血管病危险因素

1-3级高血压年龄≥55吸烟血脂异常早发心血管病家族史肥胖缺乏运动靶器官损害

左室肥厚、颈动脉内膜增厚、肾脏损害并存的临床情况脑血管病、心脏病、肾脏病、外周血管疾病视网膜病变、糖尿病第22页/共52页2023/5/623按危险分层，量化地估计预后其它危险因素和病史1级SBP140~DBP90~2级160~100~3级≥180≥110无其它危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素；靶器官损害或糖尿病高危高危很高危并存的临床情况很高危很高危很高危第23页/共52页2023/5/6247.高血压治疗危险分层属高危的，立即药物治疗属中危的，则随访1个月内，2次测量血压平均血压≥140/90开始药物治疗；血压＜140/90继续监测血压属低危的，则随访3个月内，多次测量血压，平均血压≥140/90考虑开始药物治疗血压＜140/90继续监测血压第24页/共52页2023/5/625非药物治疗合理膳食：控制总热量；减少膳食脂肪；低盐6g

多吃新鲜蔬菜和水果;增加膳食钙摄入适量运动：3～5次/周，30分钟/次傍晚

适宜心率=170–年龄控制体重：BMI（kg/m2）<24；腰围：男性<85cm；女性<80cm戒烟限酒：限制饮酒，白酒<1两/日，葡萄酒<2两/日，啤酒<5两/日。心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。第25页/共52页2023/5/626干预手段SBP下降范围

减重5–20

mmHg/10kg

合理膳食8–14mmHg

膳食限盐2–8mmHg

增加体力活动4–9mmHg

限酒2–4mmHg高血压非药物治疗的效果第26页/共52页2023/5/627高血压药物治疗的原则小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗第27页/共52页2023/5/628

降压药选择首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了解降压效果和不良反应考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要第28页/共52页2023/5/629服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者服务内容（一）筛查

1.首诊测血压：

35岁及以上常住居民，每年第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊第29页/共52页2023/5/6302.（1）初步诊断第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg预约、复查

非同日3次（2）确诊：如有必要，建议转诊到上级医院确诊（3）纳入管理：已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。（4）转诊：可疑继发性高血压患者，及时转诊，2周内随访转诊结果。第30页/共52页2023/5/6313.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供

至少4次面对面的随访。第31页/共52页2023/5/632（1）测量血压并评估是否存在危急情况收缩压≥180和（或）舒张压≥110；意识改变剧烈头痛或头晕恶心呕吐视力模糊、眼痛心悸、胸闷喘憋不能平卧血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女

----处理后紧急转诊，2周内主动随访转诊情况第32页/共52页2023/5/633（2）询问上次随访到此次随访期间的症状（3）测量体重、心率，计算体重指数（BMI）（4）询问患者疾病情况和生活方式心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况（5）了解患者服药情况

第33页/共52页（三）分类干预

高血压患者分类干预管理表血压(mmHg)药物不良反应并发症处理方法随访时间＜140/90(控制满意)

无

无

维持现状

3个月≥140/90(一次)

有

无

增加现用药的剂量更换或增加不同类降压药

2周连续两次血压控制不满意

难以控制新出现或原有加重转诊上医院

2周第34页/共52页2023/5/635（四）健康体检

每年1次较全面的健康检查，与随访相结合体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。------具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。第35页/共52页高血压规范管理对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。管理档案完整和真实，并及时更新记录。第36页/共52页服务流程---高血压筛查流程图第37页/共52页服务流程--高血压患者随访流程图第38页/共52页2023/5/639

服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员主动与患者联系，保证管理的连续性（二）随访方式：门诊、家访、电话第39页/共52页2023/5/640（三）发现患者途径就诊发现：诊疗过程社区测量点：如药店、医院、居委会、宣传日高危人群筛查建立健康档案收集社区确诊患者信息

----有条件，参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理第40页/共52页2023/5/641（四）发挥中医药作用（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案第41页/共52页2023/5/642考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）第42页/共52页2023/5/643（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。第43页/共52页2023/5/644随访表填写说明1．随访服务--医生填写健康体检--健康体检表2．体征：体质指数=体重(kg)/身高的平方(m2)

体重和体质指数斜线前填写目前情况斜线后下填写下次随访时应调整到的目标超重或是肥胖每次随访时测量体重并指导患者控制体重正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。第44页/共52页3．生活方式指导日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”

吸烟者写出每天的吸烟量“××支”

斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”

饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”

斜线后填写下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两第45页/共52页运动：填写每周几次，每次多少分钟。

“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，

横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

第46页/共52页4．辅助检查记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5．服药依从性

“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6．药物不良反应服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。第47页/共52页7．此次随访分类：随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满