高危患者的血压目标

高危患者的血压目标第1页/共47页高危患者的血压目标

-降压治疗要达标<130/<80第2页/共47页全球高血压状况

(WHO)全球10亿高血压患者中国2亿高血压患者710万人由于高血压而过早死亡中国150万人由于血压升高而过早死亡第3页/共47页缺血性心脏病4.002.001.000.50708090100110相对危险通常舒张压水平（mmHg）0.25第4页/共47页出血性脑卒中4.002.001.000.50110120130140150160170相对危险收缩压（mmHg）0.258.00第5页/共47页缺血性脑卒中4.002.001.000.50110120相对危险收缩压（mmHg）0.258.00130140150160第6页/共47页中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002）

基线血压(mmHg)与10年总心血管事件

发病的相对危险(RR)

SBP<110110-120-130-140-150-160-170-180-

DBP<7575-80-85-90-95-100-105-110-人数比例(%)21202111135423RR第7页/共47页表4不同危险因素与心血管病的归因危险的比较 危险因素 相对危险 归因危险高血压 3.1 36.1吸烟 1.4 8.5高胆固醇 1.5 3.2肥胖 1.4 4.2糖尿病 1.2 2.1第8页/共47页降压治疗的血压目标 - 2007欧洲高血压指南一般高血压：<140/<90mmHg糖尿病、高危/极高危、以及伴其他临床疾患（脑卒中，心梗，肾功能不全，蛋白尿）患者：<130/<80mmHg老年收缩压降至140mmHg是困难的如能耐受，所有患者均可进一步降低血压水平第9页/共47页高危/极高危患者SBP≥180mmHg和/或DBP≥110mmHgSBP≥160mmHg而DBP较低(<70mmHg)糖尿病代谢综合征≥1个靶器官损害:ECG提示LVH或超声心动图提示LVH(尤其是向心性肥厚)超声发现颈动脉增厚或有斑块动脉硬度增加（PWV）血清肌酐轻度升高GFR估计值或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿明确的心血管病(脑卒中，心梗，心衰)、肾脏病、眼底病第10页/共47页缺血性心脏病防治中的高血压治疗

（AHA，Circulation2007,May29）

血压目标 药物指征CVD预防 <140/90 任何降压药，联合CVD高危 <130/80 ACEI,ARB,CCB,D,联合稳定心绞痛 <130/80 β－BK，ACEI，ARB心梗 <130/80 β－BK，ACEI，ARB左室功能不全 <120/80 ACEI,ARB,Ald-A,D第11页/共47页

高危患者降压达标的证据

王文，中华高血压杂志2006（6月）,14（6）:420-422对象 血压目标（mmHg）稳定性冠心病 ＜130/80脑血管病后 ＜130/85心血管高危人群 ＜130/80糖尿病、慢性肾病 ＜130/80老年收缩期高血压

＜150第12页/共47页血压达标值确定的依据高血压HDFPHOTINVESTVALUEFEVER糖尿病HOTUKPDSABCDADVANCE脑卒中和冠心病PATSPROGRESSHOPEEUROPAACTIONCAMELOT第13页/共47页高血压治疗基本概念降低血压水平是预防脑卒中的关键坚持非药物疗法，改变不良生活方式坚持长期规范降压药物治疗常用降压药均可作为降压治疗的初始或维持药第14页/共47页降压治疗的益处脑卒中40%冠心病15%总血管事件30%

国际30项20万人总结的大型随机对照试验表明：

SBP10mmHg/DBP5mmHg第15页/共47页降压治疗的益处脑卒中36%冠心病3%总血管事件34%

中国4项大型随机对照试验表明：

SBP9mmHg/DBP4mmHg第16页/共47页脑卒中，冠心病试验基础血压及变化

试 验 发表 基础血压 △(mmHg)PROGRESS 2002 134/87 -9/-4EUROPA 2003 137/82 -5/-2PEACE 2004 133/78 -3/-1ACTION 2004 137/80 -7/-2CAMELOT 2005 129/78 -5/-2第17页/共47页HOPE:雷米普利预防脑卒中

--以冠心病为代表的心脏病高危者：入选标准:≥55岁且伴心血管高危者。包括冠心病（80%）脑血管病，周围血管病、糖尿病者伴一个危险因素。随机治疗： 随机9297例，雷米普利（10mg/d）或安慰剂，随访4.5年。 治疗组比对照组血压降低4/3mmHg。第18页/共47页HOPE：基线特征收缩压139±20mmHg 舒张压79±11mmHg年龄66±7岁 高血压46%冠心病史80% 脑血管病史11% 周围血管病43% 糖尿病38%服阿斯匹林76% 服降脂药28%两组基线特征相似第19页/共47页HOPE：脑卒中事件(n.%)事件 雷米普利组 安慰剂组 相对危险

(n=4658) (n=4652)(95%CI)脑卒中： 156(3.4)* 226(4.9) 0.68(0.56-0.84)

非致死 139(3.0) 182(3.9) 0.76(0.61-0.94)

致死17(0.4) 44(1.0) 0.39(0.22-0.67)类型:缺血性101(2.2) 157(3.4) 0.64(0.50-0.82)

出血性12(0.26) 16(0.34) 0.74(0.35-1.57)

未分型52(1.1) 65(1.4) 0.79(0.55-1.14)*p=0.0002第20页/共47页EUROPA:培哚普利降低稳定型冠心病血管事件目的：培哚普利对稳定型冠心病患者血管事件的影响。对象：稳定型冠心病患者（心梗史，冠脉重建史、冠造 狭窄>70%）方法：12218例冠心病患者随机分为培哚普利 8mg/d或 安慰剂组，随访4.2年主要终点：联合终点（心血管死亡、心梗、心脏骤停复 苏）第21页/共47页EUROPA基线特征

培哚普利 安慰剂 （n=6110） (n=6108)年龄（岁） 60±9 60±9心梗史（％） 64.9 64.7介入史（％） 29.0 29.5CABG（％） 29.3 29.4冠造狭窄（％） 60.4 60.5高血压（％） 27.0 27.2SBP（mmHg） 137 137DBP(mmHg) 82 82第22页/共47页EUROPA主要结果（n·％）

培哚普利 安慰剂 RR P主要终点： 488 8.2 603 9.9 20 0.0003心血管死亡 215 3.5 249 4.1 14 0.11非致命心梗 295 4.8 378 6.2 22 0.001总死亡 375 6.1 420 6.9 11 0.1心脏停博 6 9.1 11 0.2 46 0.22总死亡/心梗/UA/心停 904 14.8 1043 17.1 14 0.0009第23页/共47页TREAT：高血压伴很高危患者强化降压治疗的随机临床研究

--2005年首发基金

研究中血压达标原则 强化组血压目标为<130/80mmHg， 常规组血压目标为<140/90mmHg， 随访中根据血压目标和病人耐受性及反应而决定治疗用药及剂量。

第24页/共47页TREAT病人基础特征

常规组 强化组

P

（n=162） (n=158)男性（％） 64.4 66.1 0.29病程（年） 14.2±12.1 14.0±12.2 0.90年龄（岁） 65.1±7.9 64.2±9.4 0.34卒中史（％） 18.4 22.6 0.36心梗史（％） 10.4 9.0 0.68糖尿病（％） 36.8 34.8 0.71高TC（％） 30.1 31.8 0.74SBP（％） 136.8±16.1 137.0±13.6 0.91DBP（％） 80.6±11.0 80.4±9.6 0.90HR(次/分) 72.1±9.7 73.0±8.8 0.43第25页/共47页随机治疗后血压变化（mmHg）随访 对照组 强化组 1个月 133.7/78.5 126.1/75.9 -7.6/-2.6

3个月 132.8/78.7 125.8/78.2 -7.0/-0.56个月 134.8/79.2 128.5/77.1 -6.3/-1. 9个月 134.6/78.6 127.6/76.9 -7.0/-1.7第26页/共47页组间血压变化（mmHg）第27页/共47页严重不良事件（例次）

常规组 强化组脑卒中 7 3 心肌梗死 2 2UA/支架 6 0其它心血管/死亡 4 5非血管事件 1 4总事件 20 14第28页/共47页SBP ActiveControl HRReduction strokestroke≥16095149 39（-21～53）140-159105150 31（-11～46）120-13995109 14（-13～35）<1201212 0

Total 307420 28（-17～38）RiskofstrokeandBaselineSBPinPROGRESS

0.41.02.0治疗组对照组第29页/共47页

100 1201401601801248年卒中率(%)随访4年中平均收缩压水平与总卒中再发事件

6105例-PROGRESS随访4年中平均收缩压水平(mmHg)(调整了年龄,性别,吸烟，糖尿病,研究治疗后，随访收缩压平均值与脑卒中发生率)第30页/共47页PROGRSESS-China有或无高血压史者与脑卒中事件（n、%）

高血压史人数 对照组 治疗组 危险性 2p

（n、%）

（n、%）

下降（%）

有 959

103

21.3

42

8.8

59

0.000 无 561 43 15.7 269.1420.02

第31页/共47页PROGRESS-China基础血压水平与脑卒中事件（n、%）BP(mmHg) 人数 对照组 治疗组 危险性 2p

（n、%）

（n、%）

下降（%）SBP140 729 55 15.3 33 8.9 42 0.009

140 791 91 22.9 35 8.9 61 0.000DBP90 1025 81 15.9 46 8.9 44 0.001

90 495 65 26.1 22 8.9 66 0.000第32页/共47页随访4年中平均SBP与脑卒中事件的关系

(n=1520)

SBP病人数卒中事件 RR(mmHg) (n)(n) (%) (95%CI)<110 224 13 5.8 1110-119 377 33 8.8 1.52(0.82-2.82)120-129 402 50 12.4 2.14(1.19-3.85)130-139 282 52 18.4 3.17(1.17-5.67)140-149 163 34 20.9 3.60(1.96-6.60)≥150 72 31 43.1 7.43(4.12-13.40)第33页/共47页治疗后收缩压平均水平与脑卒中发生率(%)

(中国1520例脑血管病患者,治疗随访4年)第34页/共47页随访4年中平均DBP与脑卒中事件的关系

(n=1520)

DBP 病人数卒中事件 RR(mmHg) (n) (n) (%) (95%CI) <70 355 30 8.5 170-79 709 86 12.1 1.42(0.96-2.15)80-89 396 7117.9 2.11(1.54-3.15)≥90 60 26 43.3 5.09(3.25-7.97)第35页/共47页Strokeevent&meanDBPlevelaftertreatment

(China1520cerebrovascularhistory,follow-up4.5yrs)第36页/共47页PROGRESS-China:

MortalityandBPmeanlevelaftertreatment

Control

Active 2P n XSD

n XSDSBP: Death

74 149.216.8 48 137.213.3 0.0001 Survival

684 143.114.1 714 131.611.9 0.0001DBP: Death

74 86.18.2 48 81.77.28 0.004 Survival

684 86.18.2 714 80.97.0 0.0001第37页/共47页PROGRESS-China:

Strokeevent&meanBPlevelaftertreatment

Control Active

2P n XSD n XSDSBP: Stroke

146 148.813.5 68 136.913.3 0.0001 No-stroke

612 142.514.5 694 131.611.9 0.0001DBP: Stroke

146 88.77.7 68 82.27.3 0.0001 No-stroke

612 85.28.1 694 80.87.0 0.0001第38页/共47页卒中

DM

终点DM死亡微血管病UKPDS:

严格降糖与严格降压治疗终点减少(%)的比较 4800例糖尿病治疗随访10年****第39页/共47页

国家“十一五”科技支撑项目

CHIEF：高血压综合防治研究

单位：中国医学科学院阜外心血管病医院课题负责人：王文指导主席：刘力生主要研究者：朱鼎良林曙光黄峻林金秀 等150家医院药品支持：东瑞制药公司第40页/共47页 中国高血压系列临床研究 试验 治疗药 CVD危险1987Syst-China 钙拮抗剂 ↓

STONE1993 PATS 利尿剂 ↓2000 FEVER 钙拮抗剂+利尿剂 ↓2006 CHIEF 钙拮抗剂+ARB