中医师-中医外科学-周围血管疾病

第十二单元周围血管疾病细目一概论周围血管疾病的常见症状与体征：.疼痛肢体疼痛是周围血管疾病的常见症状，包括间歇性疼痛、持续性疼痛（静息痛）。其主要原因有动脉供血不足、静脉回流障碍、血液循环异常等。（1）间歇性疼痛：主要有运动性疼痛，是指伴随运动所出现的不适症状，包括供血不足部位所出现的怠倦、钝痛、紧张或压迫感、痉挛性疼痛或锐痛。发生于下肢的运动性疼痛又称为间歇性跛行，表现为病人在以一定速度行走一定距离后，下肢的某个部位出现酸胀感及痉挛感，迫使病人停步，休息1〜5分钟后症状缓解或消失，再次行走又出现同样的症状。从开始行走到出现疼痛的时间称为跛行时间：从开始行走到出现疼痛的距离称为跛行距离。出现间歇性跛行的动脉闭塞性疾病，常见的如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和大动脉炎性狭窄等，其他如动脉创伤、受压、动脉栓塞和动静脉屡等。（2）持续性疼痛（静息痛）：是指肢体在静止状态下产生的疼痛，疼痛持续存在，尤以夜间为甚。持续性疼痛的发生常提示病变及缺血的程度均已加重，已接近失去代偿的程度。.皮肤温度异常肤温变化主要取决于肢体的血流量。动脉闭塞性病变多为肢端寒冷，闭塞程度越重，距离闭塞平面越远，寒冷愈明显。静脉病变多为下肢潮热感，下垂时更明显。.皮肤颜色异常供血不足或血管舒缩失常而致的皮色改变，包括苍白、发绀和潮红等。静脉淤血，渗出于血管外的红细胞崩解造成色素沉着。某些血管疾病以皮肤颜色改变为主要临床表现，如雷诺病，由于指（趾）小动脉和毛细血管阵发性收缩和扩张而产生指（趾）阵发性发白、发紫和发红。.感觉异常周围血管疾病所发生的感觉异常除疼痛外还有潮热和寒冷、怠倦感、麻木、针刺或蚁行感等。.肢体增粗或萎缩肢体肿胀多发生于下肢，静脉淤滞性肿胀一般为凹陷性水肿，按之较软，愈向远侧愈明显，多伴色素沉着、皮下组织炎症和纤维化、“足靴区”溃疡等，如深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢静脉曲张等。肢体或指（趾）变细、瘦小、萎缩，均是由于局部动脉血液供应不足，长期缺乏必要的营养，加之由于疾病造成机体疼痛等限制患肢活动诸因素所造成。萎缩是慢性动脉功能不全的重要体征。.溃疡和坏疽缺血性溃疡是动脉病变引起，由于动脉闭塞病变影响皮肤血液循环，以致组织缺氧而形成溃疡。淤积性溃疡多由静脉病变引起，常见下肢静脉曲张和下肢深静脉瓣膜功能不全，静脉血液回流障碍导致局部淤积性缺氧，从而并发溃疡。肢体出现坏疽病灶，提示血液循环供应局部的营养不足以维持静息时组织的代谢需要，以致发生不可逆变化。如无继发感染，坏疽区因液体蒸发和吸收，形成“干性坏疽”；如并发感染则形成“湿性坏疽”，坏死组织受细菌作用而崩解、化脓，有恶臭。细目二股肿（一）含义与特点股肿是指血液在深静脉血管内发生异常凝固，而引起静脉阻塞、血液回流障碍的疾病。一其主要表现为肢体肿胀、疼痛、局部皮温升高和浅静脉怒张四大症状，好发于下肢骼股静脉和股腘静脉，可并发肺栓塞和肺梗死而危及生命。相当于西医的下肢深静脉血栓形成。（二）病因病机本病的病因主要是因为创伤或产后长期卧床，以致肢体气血运行不畅，气滞血瘀，瘀血阻于脉络，脉络滞塞不通，营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，而发本病。（三）诊断绝大多数的股肿发生在下肢。多见于肢体外伤、长期卧床、产后、肿瘤和其他血管疾病及各种手术、血管内导管术后。发病较急，主要表现为单侧下肢突发性广泛性粗肿、胀痛，行走不利，可伴低热。后期可出现浅静脉扩张、曲张，肢体轻度浮肿，小腿色素沉着、皮炎、臁疮等。由于阻塞的静脉部位不同临床表现不一。.小腿深静脉血栓形成肢体疼痛是其最主要的临床症状之一。肢体肿胀一般较局限，以踝及小腿部为主，行走时加重，休息或平卧后减轻，腓肠肌压痛，一般无全身表现。下肢伸直并略抬高，检查者用手握住病人的足背部用力使踝关节背屈，使跟腱拉紧腓肠肌，病人感到小腿部后方出现似绳索样拉痛，即为霍曼征阳性。.骼股静脉血栓形成突然性、广泛性、单侧下肢粗肿是本病的临床特征。一般患肢的周径可较健侧增粗5〜8cm。疼痛性质为胀痛，部位可为全下肢，以患肢的骼窝、股三角区疼痛明显，甚至可连及同侧腰背部或会阴部。平卧时减轻，站立时加重。深静脉血栓形成的全身反应并不十分严重，体温多在37℃〜38℃。疾病初期主要是表浅静脉的网状扩张，后期可在患肢侧的下腹部、髋部、会阴部都见到曲张的静脉。.混合性深静脉血栓形成是指血栓起源于小腿肌肉内的腓肠静脉丛，顺行性生长、蔓延扩展至整个下肢静脉主干，或由原发性骼股静脉血栓形成逆行扩展到整个下肢静脉，临床表现兼具小腿深静脉和骼股静脉血栓形成的特点。另外，本病早期可出现急性股动脉痉挛（疼痛性股蓝肿）和肺动脉栓塞两种危重并发症，应引起高度重视。.深静脉血栓形成后遗症是指深静脉血栓形成后期，由于血液回流障碍或血栓机化再通后，静脉瓣膜被破坏，血液倒流，回流不畅，引起的肢体远端静脉高压、淤血而产生的肢体肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡形成等临床表现。（四）辨证论治.湿热下注证主症：发病较急，表现为下肢粗肿，局部发热、发红，疼痛，活动受限，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热利湿，活血化瘀。方药：四妙勇安汤加味。.血脉瘀阻证主症：下肢肿胀，皮色紫暗，固定性压痛，肢体青筋怒张，舌质暗或有瘀斑，苔白，脉弦。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：活血通脉汤加减。.气虚湿阻证主症：表现为下肢肿胀日久，朝轻暮重，活动后加重，休息抬高下肢后减轻，皮色略暗，青筋迂曲，倦怠乏力，舌淡，边有齿印，苔薄白，脉沉。治法：益气健脾，祛湿通络。方药：参苓白术散加味。细目三血栓性浅静脉炎（一）病因病机本病多由湿热蕴结、寒湿凝滞、痰浊瘀阻、脾虚失运、外伤血脉等因素致使气血运行不畅，留滞脉中而发病。（二）临床表现与常见类型.临床表现多见于筋瘤后期，部位则以四肢多见（尤其多见于下肢），其次为胸腹壁等处。初期（急性期）在浅层脉络（静脉）径路上出现条索状柱，患处疼痛，皮肤发红，触之较硬，扪之发热，压痛明显，肢体沉重。一般无全身症状。后期（慢性期）患处遗有一条索状物，其色黄褐，按之如弓弦，可有压痛，或结节破溃形成臁疮。.常见类型（1）肢体血栓性浅静脉炎：临床为最常见，下肢多于上肢。主要累及一条浅静脉，沿着发病的静脉出现疼痛、红肿、灼热感，常可扪及结节或硬索状物，有明显压痛。当浅静脉炎累及周围组织时，可出现片状区域性炎块结节，则为浅静脉周围炎。（2）胸腹壁浅静脉炎：多为单侧胸腹壁出现一条索状硬物，长10〜20cm,皮肤发红，轻度刺痛。肢体活动时，局部可有牵掣痛，用手按压条索两端，皮肤上可出现一条凹陷的浅沟，炎症消退后遗留皮肤色素沉着。一般无全身表现。（3）游走性血栓性浅静脉炎：多发于四肢，即浅静脉血栓性炎症呈游走性发作，当一处炎性硬结消失后，其他部位的浅静脉又出现病变，具有游走、间歇、反复发作的特点。（三）辨证论治本病早期以清热利湿为主，后期以活血散结为主。.湿热证主症：患肢肿胀、发热，皮肤发红，胀痛，喜冷恶热，或有条索状物，或微恶寒发热，苔黄腻或厚腻，脉滑数。治法：清热利湿，解毒通络。方药：二妙散合茵陈赤豆汤加减.血瘀证主症：患肢疼痛、肿胀，皮色红紫，活动后则甚，小腿部挤压时刺痛，或见条索状物，按之柔韧或似弓弦，舌有瘀点、瘀斑，脉沉细或沉涩。治法：活血化瘀，行气散结。方药：活血通脉汤加鸡血藤、桃仁、忍冬藤。.肝郁证主症：胸腹壁有条索状物，固定不移，刺痛或胀痛，或牵掣痛，伴胸闷，暧气等，舌质淡红，或有瘀点、瘀斑，苔薄，脉弦或弦涩。治法：疏肝解郁，活血解毒。方药：柴胡清肝汤或复元活血汤加减。细目四筋瘤（一）定义与特点筋瘤是以筋脉色紫、盘曲突起如蚯蚓状或形成团块为主要表现的浅表静脉病变。《外科正宗》云：“筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者结若蚯蚓。”筋瘤好发于下肢，相当于西医下肢静脉曲张交错所形成的静脉团块。（二）辨证论治.劳倦伤气证主症：久站久行或劳累时瘤体增大，下坠不适感加重，常伴气短乏力，脘腹坠胀，腰酸，舌一，苔薄白，脉细缓动。治法：补中益气，活血舒筋。方药：补中益气汤加减。.寒湿凝筋证主症：瘤色紫暗，喜暖，下肢轻度肿胀，伴形寒肢冷，口淡不渴，小便清长，舌淡暗，苔白腻，脉弦细。治法：暖肝散寒，益气通脉。方药：暖肝煎合当归四逆汤加减。.外伤瘀滞证主症：青筋盘曲，状如蚯蚓，表面色青紫，患肢肿胀疼痛，舌有瘀点，脉细涩。治法：活血化瘀，和营消肿。方药：活血散瘀汤加减。细目五臁疮（一）病因病机本病多由久站或过度负重，而致小腿筋脉横解，青筋显露，瘀停脉络，久而化热，或小腿皮肤破损染毒，湿热下注而成，疮口经久不愈。（二）局部辨证初起小腿肿胀，色素沉着，有沉重感，局部青筋怒胀，朝轻暮重，逐年加重，或出现浅静脉炎、淤积性皮炎、湿疹等一系列静脉功能不全表现，继而在小腿下1/3处（足靴区）内廉或外腺持续漫肿、苔藓样变的皮肤出现裂缝，自行破溃或抓破，糜烂，滋水淋滴，溃疡形成，当溃疡扩大到一定程度时，边缘趋于稳定，周围红肿，或日久不愈，或经常复发。后期疮口下陷，边缘高起形如缸口，疮面肉色灰白或晦暗，滋水秽浊，疮面周围皮色暗红或紫黑，或四周起湿疹而痒，日久不愈。继发感染则溃疡化脓，或并发出血。严重时溃疡可扩大，上至膝，下到足背，深达骨膜。少数病人可因缠绵多年不愈、蕴毒深沉而导致癌变。（三）治疗原则.内治（1）湿热下注证主症：小腿青筋怒张，局部发痒，红肿疼痛，继则破溃，滋水淋漓，疮面腐暗，伴口渴便秘，小便黄赤，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，和营解毒。方药：二妙丸合五神汤加减。（2）气虚血瘀证主症：病程日久，疮面苍白，肉芽色淡，周围皮色黑暗、板硬，肢体沉重，倦怠乏力，舌淡紫或有瘀斑，苔白，脉细涩无力。治法：益气活血，祛瘀生新。方药：补阳还五汤合四妙汤加减。.外治（1）初期：局部红肿，溃破渗液较多者，宜用洗药。可用马齿苋60g,黄柏20g,大青叶30g,煎水温湿敷，每日3〜4次。局部红肿，渗液量少者，宜金黄膏薄敷，每日1次。（2）后期：久不收口，皮肤乌黑，疮口凹陷，疮面腐肉不脱，时流污水，用七层丹麻油调，摊贴疮面，并用绷带缠缚。腐肉已脱，露新肉者，用生肌散外盖生肌玉红膏。周围有湿疹者，用青黛散调麻油盖贴。细目六脱疽（一）定义、特点与病因病机.定义、特点脱疽是指发于四肢末端，严重时趾（指）节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病，又称脱骨疽。其临床特点是好发于四肢末端，以下肢多见，初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木，可伴间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾（指）坏死变黑，甚至趾（指）节脱落。好发于青壮年男子、老年人或糖尿病病人。相当于西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足。.病因病机主要由于脾气不健，肾阳不足，又加外受寒冻，寒湿之邪入侵而发病。若寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾（指）红肿溃脓。热邪伤阴，阴虚火旺，病久可致阴血亏虚，肢节失养，坏疽脱落。本病的发生以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，而气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。（二）诊断与鉴别诊断.诊断（1）临床表现：血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节，以20〜40岁男性多见；常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢；患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。动脉硬化性闭塞症多发于老年人，常伴有高脂血症、高血压和动脉硬化病史，常累及大、中动脉。糖尿病足多伴有糖尿病病史，尿糖、血糖增高，可累及大动脉和微小动脉。根据疾病的发展过程，临床一般可分为三期。一期（局部缺血期）：患肢末端发凉，怕冷，麻木，酸痛，间歇性跛行。随着病情的加重，行走的距离越来越短。患足可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮色变灰，皮温稍低于健侧，足背动脉搏动减弱，部分患者小腿可出现游走性红硬条索（游走性血栓性浅静脉炎）。二期（营养障碍期）：患肢发凉，怕冷，麻木，酸胀疼痛，间歇性跛行加重，并出现静息痛，夜间痛甚，难以入寐，患者常抱膝而坐。患足肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚，且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫红，患侧足背动脉搏动消失。三期（坏死期或坏疽期）：二期表现进一步加重，足趾紫红肿胀，溃烂坏死，或足趾发黑干瘪，呈干性坏疽。坏疽可先为一趾或数趾，逐渐向上发展，合并感染时，则红肿明显，患足剧烈疼痛，全身发热。根据肢体坏死的范围，将坏疽分为三级：一级坏疽局限于足趾或手指部位，二级坏疽局限于足跖部位，三级坏疽发展至踝关节及其上方。（2）辅助检查：肢体超声多普勒、血流图、甲皱微循环、动脉造影及血脂、血糖等检查，可以明确诊断，有助于鉴别诊断，了解病情严重程度。2.鉴别诊断项目血栓闭塞性脉管炎动脉硬化性闭塞症糖尿病足发病年龄20〜4040岁以上40岁以上浅静脉炎游走性无无高血压极少大部分有大部分有冠心病无有可有可无血脂基本正常升高多数升高血糖、尿糖正常正常血糖高，尿糖阳性受累血管中、小动脉大、中动脉大、微血管（三）辨证论治.寒湿阻络证主症：患趾（指）喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，多走疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱，舌淡，苔白腻，脉沉细。治法：温阳散寒，活血通络。方药：阳和汤加减。.血脉瘀阻证主症：患趾（指）酸胀疼痛加重，夜难入寐，步履艰难，患趾（指）皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉搏动消失，舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：桃红四物汤加炮山甲、地龙、乳香、没药等。.