《2019中国中枢神经系统结核病诊疗指南》要点

《2019中国中枢神经系统结核病诊疗指南》要点中枢神经系统结核病主要由原发感染肺部的结核分枝杆菌经血流播散至脑和脊髓实质、脑脊膜及其邻近组织形成病灶所致。《2019中国中枢神经系统结核病诊疗指南》涵盖了中枢神经系统结核病诊断、治疗、疾病管理的特殊问题，旨在为临床实践提供决策支持。指南主要推荐意见如下。中枢神经系统结核病的诊断

推荐意见1：对于临床表现和脑脊液检查疑似中枢神经系统结核病的患者，应尽可能获取病原学依据进行确诊（A，Ⅱ）。

推荐意见2：临床特征以及脑脊液检查可以帮助鉴别结核性脑膜炎与其他病因引起的脑膜炎，但对于无脑脊膜炎炎症表现的结核瘤或脊髓结核，其诊断价值有限（A，Ⅱ）。

推荐意见3：对于怀疑中枢神经系统结核病的患者，推荐进行脑脊液结核分枝杆菌快速核酸检测､抗酸染色涂片及分枝杆菌培养。改良抗酸染色可提高抗酸杆菌的检出率。对于不能明确诊断的患者，可行多次检查以提高阳性率（A，Ⅱ）。

推荐意见4：脑脊液送结核分枝杆菌病原学检测时，如标本量不足，优先送快速核酸检测（B，Ⅲ）。

推荐意见5：对于怀疑中枢神经系统结核病的患者，推荐在治疗开始前或治疗后48h内行头颅MRI增强或CT增强检查，作为诊断疾病､评估手术适应证和监测治疗应答的依据（A，Ⅱ）。

推荐意见6：推荐进行胸部CT及其他部位的影像学检查以查找神经系统以外的可疑活动性结核病灶，作为临床诊断依据或作为进一步病原学诊断的采样部位（A，Ⅱ）。

推荐意见7：中枢神经系统结核病在缺乏病原学诊断依据的情况下，推荐综合临床表现､脑脊液表现､影像学表现和其他部位结核的依据，通过评分进行临床诊断（C，Ⅲ）。

推荐意见8：对于怀疑中枢神经系统结核病的患者，推荐常规行脑脊液革兰染色､墨汁染色､隐球菌荚膜抗原､细菌和真菌培养､梅毒､囊尾蚴虫､布鲁菌血清学试验､脑脊液细胞形态学等检查协助鉴别诊断（A，Ⅱ）。对于常规病原体筛查阴性或治疗效果不佳的患者，应根据地域､季节等特点进行少见病原体的筛查（B，Ⅱ）。常规病原体筛查阴性时，可进一步行脑脊液病原学二代测序等新技术检查以提高病原学检出率（B，Ⅱ）。

推荐意见9：应对诊断为中枢神经系统结核病的患者进行改良的英国医学研究委员会（MRC）结核性脑膜炎分期，以评估病情的严重程度及预后（A，Ⅰ）。中枢神经系统结核病的治疗

推荐意见10：所有中枢神经系统结核病的强化期疗程不少于2个月，全疗程不少于12个月（B，Ⅱ）。

推荐意见11：强化期的抗结核治疗方案应包括不少于4个有效的抗结核药物（A，Ⅰ），异烟肼､利福平､吡嗪酰胺被推荐作为优先选择的抗结核药物（A，Ⅰ），乙胺丁醇､二线注射类药物为可选的初始抗结核药物（B，Ⅱ）。

推荐意见12：巩固期的抗结核治疗方案包括不少于2个有效的抗结核药物，推荐使用异烟肼和利福平（A，Ⅰ）。

推荐意见13：强化期的抗结核治疗采用高剂量利福平（静脉使用）､利奈唑胺（静脉使用）和氟喹诺酮，可能使重症患者获益（B，Ⅱ）。

推荐意见14：推荐中枢神经系统结核病患者尤其是重症患者，以及抗结核治疗中出现矛盾现象（paradoxicreaction）､有脊髓压迫症状的患者接受辅助糖皮质激素治疗（A，Ⅰ）。推荐地塞米松每日剂量从0.3～0.4mg/kg起始，逐渐减停，通常疗程为4～8周（B，Ⅱ）。脑内结核瘤患者接受辅助糖皮质激素治疗可能获益，疗程可酌情延长（B，Ⅲ）。

推荐意见15：怀疑颅内压增高的患者应尽早进行脑影像学检查，以确定是否存在局灶性脑损伤和脑积水;建议定期行腰椎穿刺监测脑脊液压力，并尽早确定治疗方案（B，Ⅲ）。

推荐意见16：发生低钠血症时，对低血容量患者通过钠和水的替换缓慢纠正，对高血容量患者通过液体限制纠正（B，Ⅲ）。

推荐意见17：通过内科治疗未能控制的交通性脑积水患者（B，Ⅱ）以及非交通性脑积水患者（A，Ⅱ），应考虑尽早行脑脊液引流，并适时行脑室分流手术干预。中枢神经系统结核病管理的特殊问题

推荐意见18：疑似中枢神经系统结核病患者应开始经验性抗结核治疗。一旦启动经验性抗结核治疗，除非诊断变更，否则建议完成整个抗结核治疗疗程（B，Ⅲ）。

推荐意见19：不推荐常规进行抗结核药物鞘内注射（B，Ⅱ）。

推荐意见20：中枢神经系统结核病患者因肝功能异常停用抗结核药物时，应采用肝损伤风险较小的抗结核药物来替代，以保证有效的抗结核治疗（B，Ⅲ）。

推荐意见21：由于异烟肼和利福平是中枢神经系统结核病治疗中的关键药物，所以当转氨酶降至正常水平时应密切监测肝功能，并将异烟肼和利福平逐渐添加到治疗方案中（B，Ⅲ）。

推荐意见22：推荐采用快速核酸检测或传统药物敏感试验评估所有中枢神经系统结核病患者的耐药风险（B，Ⅲ）。

推荐意见23：利福平单耐药及耐多药中枢神经系统结核病患者的抗结核治疗强化期不少于8个月，全疗程不少于20个月（B，Ⅲ）。

推荐意见24：所有怀疑中枢神经系统结核病的患者都应进行HIV感染检测（A，Ⅱ）。

推荐意见25：HIV感染合并中枢神经系统结核病患者，不论CD4+T淋巴细胞计数多少，均应进行抗反转录病毒治疗（antiretroviraltherapy，ART），通常在抗结核治疗后2～8周内开始ART（B，Ⅱ）。

推荐意见26：对于HIV感染合并中枢神经系统结核病患者，推荐使用含利福平的抗结核治疗方案及含有非核苷类反转录酶抑制