电子病历开发应用交流

电子病历开发、应用情况经验交流江苏省苏北人民医院第一页，共一百零七页。一、医院简介第二页，共一百零七页。江苏省苏北人民医院即扬州大学临床医学院、扬州大学附属医院清光绪二十六年（公元1900年）创办，名为扬州浸会医院医院历史第三页，共一百零七页。是江苏省扬州地区历史最久、规模最大、功能最全的一所综合性医院第四页，共一百零七页。江苏省首批“三甲”医院1994年被评定为江苏省首批“三级甲等”综合性医院第五页，共一百零七页。医院概况医院在岗职工1812人，卫生专业技术人员1550人，其中高级职称307人，中级职称465人占地面积8万M2；现有建筑面积15万M2固定资产逾10亿元；设备总值3.03亿元第六页，共一百零七页。开放床位1800张，承担着本市及毗邻市县近千万人口的医疗和保健任务2009年：门急诊总量116万人次其中急诊量13.34万人次出院病人5.03万人次手术人次2.43万人次第七页，共一百零七页。二、信息化发展概况第八页，共一百零七页。70余套子系统，涵盖：收费挂号、OA、档案管理等在内的管理信息系统以电子病历为核心的临床信息系统物资管理，会计核算、成本核算和绩效管理一体化管理的经济管理系统9/143第九页，共一百零七页。54321服务器44台交换机

95台PC1100

台打印机420台医保、银联等其他相关设备设备信息10/143第十页，共一百零七页。拓扑图第十一页，共一百零七页。三、电子病历系统第十二页，共一百零七页。1、电子病历相关软件系统门诊诊间电子医嘱电子病历其他电子记录第十三页，共一百零七页。2、开发应用中执行的规定和标准卫生部《医院管理评价指南》卫生部《处方管理办法》江苏省《病历书写规范》（第四版）江苏省《<病历书写规范>若干问题的说明》《江苏省住院病历评定标准》《江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准[2006]》第十四页，共一百零七页。开发应用中执行的规定和标准患者的民族、出生地、职业等采用国家标准卫生部、卫生厅关于抗菌药物使用相关规定ICD-10/ICD-SDICOM3.0医院内部关于病历质量管理的相关规定……第十五页，共一百零七页。去年下半年以来，对照以下标准：卫生部电子病历系统功能规范02电子病历基本架构与数据标准（试行）电子病历临床文档数据组与数据元标准（试行）电子病历临床文档基础模板数据集标准（试行）江苏省实施《电子病历基本规范（试行）》细则

微调第十六页，共一百零七页。3、开发平台开发环境：VisualS2005开发语言：C#Orcal数据库Windows操作系统系统采用C/S模式、三层架构第十七页，共一百零七页。4、建设概况—门诊门诊诊间系统：2008年8月开始实施，历时三个月全部上线，目前有门诊医生工作站170余台，基本取消了手工处方和手工检验申请单。其它检查申请单正在逐步取消第十八页，共一百零七页。4、建设概况—病房病房电子病历系统：2008年9月开始实施，历时6个月时间，基本完成全院电子病历的实施。目前病区医生工作站250余台，基本满足临床应用需求。第十九页，共一百零七页。4、建设概况—其它电子医嘱几经改版，今年7月份稳定运行基于医嘱的临床路径信息系统现在正在试行其余系统包括LIS、PACS/RIS、超声、内镜心电、病理、肌电图、脑电图、电测听等网络版系统正在招标建设中第二十页，共一百零七页。5、电子病历应用现状第二十一页，共一百零七页。22/1465.1门诊诊间系统支持门急诊病历书写第二十二页，共一百零七页。支持开具电子处方和电子申请单，中草药单独开具处方第二十三页，共一百零七页。24/146协定处方调用第二十四页，共一百零七页。与合理用药系统无缝对接第二十五页，共一百零七页。医生可通过门诊医生工作站调阅病人历次就诊记录，并直接查阅病人化验结果、普放、CT、MRI、超声、胃镜等的报告。第二十六页，共一百零七页。医生可通过门诊医生工作站调阅病人历次就诊记录，并直接查阅病人化验结果、普放、CT、MRI、超声、胃镜等的报告。第二十七页，共一百零七页。建立了规范的门、急诊日志第二十八页，共一百零七页。传染病上报集成传染病上报第二十九页，共一百零七页。集成预约挂号功能，利用该平台医生可在诊间实现预约挂号第三十页，共一百零七页。支持未挂号病人（绿色通道病人）先就诊再挂号缴费第三十一页，共一百零七页。诊间质控门诊病历质控第三十二页，共一百零七页。每张处方不超过5个药品第三十三页，共一百零七页。门诊禁止超范围使用急诊超范围使用，需值班主任审核批准抗生素分级管理第三十四页，共一百零七页。规范门诊处方格式第三十五页，共一百零七页。支持医生开立、停止、取消医嘱5.2住院病人电子医嘱第三十六页，共一百零七页。37/146颜色显示医嘱执行状态同一病人医嘱复制第三十七页，共一百零七页。38/146支持基于模板的成套医嘱的输入，模板制作方便灵活第三十八页，共一百零七页。整理医嘱集中打印第三十九页，共一百零七页。40/146准确记录医嘱的执行人和执行时间第四十页，共一百零七页。医嘱单支持“通用名+商品名”打印第四十一页，共一百零七页。医嘱单支持“通用名+商品名”打印第四十二页，共一百零七页。43/146医保政策实时提醒医嘱质控第四十三页，共一百零七页。新农合病人“三合理”实时提醒第四十四页，共一百零七页。抗菌药物管理平台第四十五页，共一百零七页。5.3临床路径第四十六页，共一百零七页。临床路径示意图患者入院，病区收治医生判断是否进入临床路径产生诊断或手术名称标准临床路径医嘱模板出院记录变异原因，退出临床路径是记录变化原因，继续临床路径病情变化变化原因分析，完善临床路径病情重大变化变异原因分析，完善临床路径按非临床路径诊治否自动导入给病人做标记，并对应相应的临床路径第四十七页，共一百零七页。临床路径模板制作第四十八页，共一百零七页。医嘱类临床路径导入第四十九页，共一百零七页。医嘱类临床路径导入第五十页，共一百零七页。临床路径变异原因第五十一页，共一百零七页。电子病历--入院录5.4住院病人电子病历第五十二页，共一百零七页。专科表格式病历第五十三页，共一百零七页。病程记录第五十四页，共一百零七页。电子病历与LIS、PACS、超声、内镜等系统进行集成，在电子病历中可直接调用病人化验结果、放射、超声、胃镜等的报告第五十五页，共一百零七页。电子病历与LIS、PACS、超声、内镜等系统进行集成，在电子病历中可直接调用病人化验结果、放射、超声、胃镜等的报告第五十六页，共一百零七页。手术审批书第五十七页，共一百零七页。手术记录第五十八页，共一百零七页。特殊检查、治疗同意书第五十九页，共一百零七页。分娩同意书第六十页，共一百零七页。产后记录第六十一页，共一百零七页。死亡记录第六十二页，共一百零七页。死亡讨论记录第六十三页，共一百零七页。会诊记录第六十四页，共一百零七页。教学查房记录第六十五页，共一百零七页。出院记录第六十六页，共一百零七页。电子病历修改及日志电子病历一旦提交保存，即实现有痕修改。修改内容、修改时间和修改医生均可追溯第六十七页，共一百零七页。支持“三生”书写病历第六十八页，共一百零七页。病历归档病历归档第六十九页，共一百零七页。归档病历不能修改第七十页，共一百零七页。归档后的病历必须网上申请借阅、审批后方可调阅第七十一页，共一百零七页。72/146支持出院病历数据检索第七十二页，共一百零七页。院感上报平台第七十三页，共一百零七页。74/146电子病历质控模板三级审核第七十四页，共一百零七页。电子病历质控---格式提醒表单另立专页第七十五页，共一百零七页。电子病历质控---格式提醒标题居中第七十六页，共一百零七页。77/146电子病历质控---格式提醒医师签名第七十七页，共一百零七页。78/146首程8小时完成电子病历质控---时间质控第七十八页，共一百零七页。79/146电子病历质控---时间质控入院录24小时内完成第七十九页，共一百零七页。通过预设的智能引擎，保证同一病人同样信息一次采集，不同表单共享，确保各表单间数据的一致性电子病历质控---智能引擎第八十页，共一百零七页。术前小结、手术审批书、和手术记录三表单之间必须相互关联电子病历质控---表单间质控第八十一页，共一百零七页。男性病人入院记录自动隐藏月经史、生育史和妇科体检内容电子病历质控---内在质控第八十二页，共一百零七页。电子病历质控---表单查询第八十三页，共一百零七页。电子病历质控---手术分类查询

第八十四页，共一百零七页。ICU智能评分系统5.5其它电子记录模块第八十五页，共一百零七页。PACS系统

第八十六页，共一百零七页。内窥镜图文系统

第八十七页，共一百零七页。超声图文系统第八十八页，共一百零七页。LIS第八十九页，共一百零七页。血库管理系统第九十页，共一百零七页。交叉配血报告单第九十一页，共一百零七页。血液净化中心系统第九十二页，共一百零七页。透析记录单第九十三页，共一百零七页。脑卒中病人信息库第九十四页，共一百零七页。95/146出院回访平台第九十五页，共一百零七页。供应室管理系统第九十六页，共一百零七页。手术器械包追踪管理第九十七页，共一百零七页。内植物条码管理内植物条码管理第九十八页，共一百零七页。卫生材料“三证”管理卫生材料“三证”管理第九十九页，共一百零七页。6、未来工作计划第一百页，共一百零七页。未来一段时间工作设想对照标准完善电子病历，深化使用CA论证，确保电子签名的法律有效性无线网络覆盖建设（如何和3G网络融合）与区域卫生信息化联通共建数据安全、网络安全、平台整合……第一百零一页，共一百零七页。7、建议第一百零二页，共一百零七页。7.1进一步强化标准建设目前卫生部已经出台了相关标准，并开始全国电子病历试点，建议：广泛征求意见，尽快完善电子病历建设标准组织对电子病历研发公司进行标准讨论和解析组织专业人员对产品的标准遵从性进行评审实行电子病历产品市场准入第一百零三页，共一百零七页。7.1进一步强化标准建设组织对电子病历应用单位专业人员进行标准讨论和解析，帮助提高电子病历的应用水平江苏省《病历书写规范》中部分内容应结合电子病历试点工作进行重新修订第一百零四页，共一百零七页。7.2确保数据安全共享加强电子病历安全管理和使用制度建设加速推进电子签名建设数据备份机制和信息系统灾备体系；异地备份第三方存储（政府投资—纳入政府财政预算）与区域卫生信息平台整合，实现区域范围内信息共享第一百零五页，共一百零七页。7.3为医疗管理服务知识库支持：遵循循证医学原则，集中优势人力物力（在国家层面上组织科研攻关），研发权威性的知识库，如现有的合理用药软件与临床路径实现有机整合，为规范诊疗行为，提高医疗质量提供保障质控平台建设：依靠电子病历平台，注重终末质量监控的同时，加强环节质量监控；加强质量反馈平台建设；数据挖掘：为科研教学服务第一百零六页，共一百零七页。内容总结电子病历开发、应用情况经验交流。物资管理，会计核算、成本核算和绩效管理一体化管理的经济管理系统。服务器