第4章-重症监护模板

第4章-重症监护模板第一页，共80页。第一节重症监护病房的组织与管理危重病医学：危重病人器官功能障碍或衰竭的发病机制、诊断、监测和治疗；处理对象：危重但经抢救治疗后有可能好转或痊愈的病人；工作场所：重症监护病房

（IntensiveCareUnit，ICU）；设施：监护和治疗可反应一家医院的综合救治水平第二页，共80页。一、ICU的设置第三页，共80页。第四页，共80页。一、ICU的设置ICU的模式：综合、专科、部分综合ICU的规模：床位（占全院总床位的1%~2%，床单元面积不小于20M2）、中心监护站设置、人员编制（床护比3~4:1）常用装备：多功能生命体征监测仪、血氧饱和度监测仪、血气分析仪、呼吸机、输液泵、注射泵、心电图机、除颤器、临时心脏起搏器、血透仪等第五页，共80页。第六页，共80页。便携式心电监护仪中央心电监护仪床旁心电监护仪便携式除颤/监护仪第七页，共80页。第八页，共80页。第九页，共80页。设备带输液泵除颤仪心电监护仪微量注射泵呼吸机萨博心肺复苏仪来找找它们都在哪儿？？第十页，共80页。二、ICU的管理ICU的基本功能：心肺复苏；呼吸道管理及氧疗；持续生命体征监测和有创血流动力学监测能力；紧急心脏临时起搏；对各种检验结果做出快速反应；各个脏器功能较长时间的支持；全肠道营外静脉营养支持各种监测技术和操作病人转送过程中生命支持第十一页，共80页。二、ICU的管理ICU对护士的要求：1、基本素质：①爱岗敬业；②基础病理生理学知识；③护理知识或实践经验；④逻辑思维；⑤工作能力（观察、急救、基护、沟通）；⑥仪器应用

2、心理素质：①清晰敏捷的思维；②积极稳定的情绪；③精诚合作的团队精神；④顽强坚韧的意志品格

3、身体素质第十二页，共80页。二、ICU的管理常规工作制度（岗位责任制、查房制、交接班制、观察记录制等）岗位培训制度消毒隔离制度抢救制度仪器管理制度探视制度第十三页，共80页。三、ICU的感染控制ICU是医院内感染的高发区ICU感染控制措施（p25-26）第十四页，共80页。三、ICU的感染控制1．工作人员管理2．患者管理3．探视管理4．医疗操作流程管理5．物品管理6.环境管理7．抗菌药物管理8.废物与排泄物管理9.监测与监督减少进出，因事外出必须更衣或穿外出衣。进入ICU要更换专用工作服、换鞋、戴口罩、洗手，接触特殊患者穿隔离衣或防护围裙。严格执行手卫生规范和正确使用手套。感知识的培训。关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训。感染患者与非感染患者应分开安置，同类感染患者相对集中，以避免交叉感染。医务人员不可同时照顾不同类患者。尽量减少不必要的访客探视。探视人有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴幼儿，禁止进入ICU探视。探视者进入ICU前穿隔离衣、戴口罩和穿鞋套。进入病室前后应洗手。探视期间尽量避免摸患者及周围物体表面，探视时间不超过l小时。严格执行无菌技术原则。每日评估深静脉置管、尿管、气管导管等，尽早拔管。做好口腔护理、声门下分泌物吸引和呼吸机管道护理，预防呼吸机相性肺炎的发生。规范使用一次性物品；用后物品要求进行清洁、消毒或灭菌处理；定期对仪器、设备进行清洁消毒；病床、台面、桌面等定期擦拭消毒。保持ICU室内空气流通，空气新鲜无异味。地面湿式清扫，拖把分开使用，有标记，悬挂晾干。禁止在病室、走廊清点更换下来的被服、衣物。每日进行空气消毒，每月有空气培养记录。常规监测院内感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等。院内感染管型人员应经常巡视ICU，监督各项感染控制措施的落实。第十五页，共80页。第二节ICU病人的收治程序、对象与治疗原则一、收治程序：第十六页，共80页。假设你是一名ICU护士,接诊了一位急性心肌梗死,急性肺水肿病人,你要做哪些准备工作?第十七页，共80页。收治对象心搏骤停休克急性呼吸功能不全急性心肌梗死和

不稳定型心绞痛严重心律失常急性心功能不全高血压危象急性肾功能不全大出血严重创伤、多发伤重大、高危手术严重体液平衡失调急性中毒MODS其他第十八页，共80页。不宜收治的对象无治疗前途已出现脑死亡晚期癌症急性传染病老龄自然死亡过程某些原因放弃抢救的患者第十九页，共80页。第三节监护内容及分级监护内容：心率、心电图、动脉血压、体温、脉搏、动脉血氧饱和度、中心静脉压、血常规、血浆电解质、动脉血气、肝肾功能等监护分级：一级、二级、三级第二十页，共80页。第四节常用重症监护技术※体温监护呼吸功能监护循环系统功能监护中枢神经系统功能监护肾功能监护第二十一页，共80页。一、体温监测是一项简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠指标。是感染、中枢神经系统功能降低、药物毒副作用的最早临床反映。感染、创伤、术后体温多有升高

极重度或临终患者体温反而下降；高热易损害中枢神经系统；

低温可影响心血管系统和呼吸系统。第二十二页，共80页。发热的原因感染性发热：

继发性、医源性、二重性、肠源性等感染非感染性发热：

急性脉管炎、蛛网膜下腔出血、夹层动脉瘤、中暑、甲亢、术后、深静脉血栓、肺栓塞以及肿瘤监护室内最常见的感染部位：

呼吸道、手术切口、尿道第二十三页，共80页。一、体温监护正常人体温：口温：36.3~37.2℃腋温：36~37℃肛温：36.5~37.5℃一般波动不超过1℃，重症患者波动不规律第二十四页，共80页。正常体温口腔舌下温度

～37.2℃，一般误差较大、影响因素多腋下温度

36～37℃，放置位置是否正确直肠温度

～37.5℃，较接近中心温度，但变化慢第二十五页，共80页。正常体温中心温度：食管、鼻咽、膀胱、直肠、鼓膜、肺动脉导管皮温：脚趾皮肤温度、前额温度皮温与中心温度比较：

反映末梢循环血流灌注情况，过低时提示外周微循环较差或存在低心排血等情况。第二十六页，共80页。异常体温：体温降低：见于循环衰竭、机体抵抗力低下、代谢水平低下、长时间暴露于低温环境中或临终病人。发热（以口温为标准）低热：37.4~38℃中度发热：38.1~39℃高热：～401℃超高热：41℃以上第二十七页，共80页。体温的意义体温变化趋势比绝对数值重要体温的热型在重症监护中意义有限不同情况的测温方法倾向:

重症或机械通气者：直肠或食管下段测温

血流动力学监测者：肺动脉血温度

头颅降温或头颅损伤：鼓膜测温

神清、血压平稳者：腋温第二十八页，共80页。二、呼吸系统功能监测第二十九页，共80页。呼吸系统功能监护作用

1、诊断呼吸功能的损害程度

2、指导呼吸治疗的实施、调整或撤离第三十页，共80页。1.临床症状体征2.影像学表现3.血气分析4.呼吸基本参数5.肺功能检测二、呼吸系统功能监测内容第三十一页，共80页。临床观察呼吸频率：正常：成人10～20次/min呼吸形态：胸式、腹式第三十二页，共80页。临床观察频率异常：

呼吸频率增快，超过24次/min时，称为气促，常见于高热、CO2聚集、缺氧、肺炎、脑桥疾患及恐惧时；呼吸频率降低，低于10次/min时，称为呼吸减慢，多见于吗啡、巴比妥类中毒、糖尿病昏迷、脑肿瘤等第三十三页，共80页。临床观察深度异常：

呼吸深度是根据潮气量高于或低于正常而定。深大呼吸：常见于糖尿病昏迷、尿毒症酸中毒

浅快呼吸：常见于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。剧烈运动后也会增加呼吸深度第三十四页，共80页。临床观察性质异常：

呼吸费力称呼吸困难。可见鼻翼煽动、口唇发绀，常见于呼吸道肿瘤、深昏迷或有液体存在于支气管内的病人节律异常：

潮式呼吸（陈-施氏呼吸）：表明呼吸衰竭濒临死亡。常见于严重的充血性心力衰竭、肾功能不全、药物过量、颅内压增高等。

第三十五页，共80页。呼吸功能监测意义：

早期定性、定位诊断；评估病因、病情、耐受力、疗效及预后；危重病人监护第三十六页，共80页。呼吸功能监测项目肺容量监测：潮气量、肺活量、功能残气量肺通气功能测定：每分钟通气量、每分钟肺泡通气量、最大通气量、时间肺活量、生理无效腔气道阻力测定血氧饱和度（SpO2）监测--第五生命体征，正常值为96%~100%动脉血气和酸碱监测（p32）第三十七页，共80页。潮气量（VT）：平静呼吸时，每次吸入或呼出的气体量。（吸入气量>呼出气量）肺活量（VC）：最大吸气后所能呼出的最大气量。临床上肺活量小于15ml/kg为机械通气的指征之一。功能残气量（PRC）：平静呼气后肺内所残留的气量。可衡量肺泡是否过度通气。第三十八页，共80页。肺通气功能每分钟通气量（VE）：静息状态下每分钟呼出或吸入的气量。VE=VTx呼吸频率每分钟肺泡通气量（VA）：静息状态下，每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量。VA=(VT-VD)XRR生理无效腔（VD）：解剖无效腔和肺泡无效腔的总和，约为150ml。第三十九页，共80页。循环系统功能监护（p35）心率\脉搏监测血压监测中心静脉压监测(p35)心电图监测(p39)第四十页，共80页。无创性监测无创血压心电监护脉搏血氧饱和度混合静脉血氧饱和度无创心功能监测心排出量无创监测第四十一页，共80页。有创性监测肺动脉插管有创动脉压监测中心静脉压第四十二页，共80页。心率\脉搏测定通过扪诊脉搏、心前区听诊和心电图等方法测定；正常心率：60~100次/分小儿心率较快，可达130次/分老年人心率较慢第四十三页，共80页。监测意义：判断心输出量计算休克指数估计心肌耗氧情况脉搏快而有力，反映心搏出量增加脉搏细速且弱，反应心输出量明显下降脉搏大于150次/min，则心输出量极少病理性脉搏减慢通常见于窦房结问题，与循环关系不大第四十四页，共80页。血压监测血压

即动脉血压（arterialbloodpressure），指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力。血压的高低

与心肌收缩力、心搏出量、外周血管阻力和动脉壁弹性等有关测量方法：无创&有创第四十五页，共80页。测血压方法无创性动脉血压监测

手动测压法（袖套听诊法）

自动测压法（间断测压和连续测压）有创性动脉血压监测

动脉（桡动脉/股动脉）插管测压对于重症患者来说，无创性测定一般误差大且偏低，有创性则较可靠。

护理应注意：伤口护理/导管护理/监测记录/注意事项（如体位、部位的差异）第四十六页，共80页。正常血压收缩压（SBP）

正常值为90～120mmHg（12.0～）舒张压（DBP）

正常值为60～80mmHg（～）脉压：收缩压与舒张压之差

正常值为30～40mmHg（4.0～）平均动脉压（MAP）＝DBP＋1/3脉压

正常值为60～100mmHg（8.0～）第四十七页，共80页。异常血压血压升高：收缩压超过140mmHg或舒张压超过90mmHg

见于：应激、兴奋、焦急、烧伤，以及高血压血压下降

见于：低血容量状态、心力衰竭、急性创伤、败血症、过敏反应和血管迷走神经反射、急性神经坏死、多数疾病的终末阶段第四十八页，共80页。袖套听诊法收缩压测量点舒张压测量点袖带宽度听诊间隙放气速度肥胖校对第四十九页，共80页。中心静脉压监测中心静脉压（CVP）：指胸腔内上、下腔静脉的压力。正常值：5~12cmH2O反映：血容量、右心功能、

外周阻力状况；应用：指导补液量及

速度的调整。第五十页，共80页。中心静脉置管：经颈内静脉或锁骨下静脉将导管插至上腔静脉。（p36）※测压时玻璃管零点置于第4肋间右心房水平腋中线※意义(p37)：CVP升高见于右心及全心衰竭、房颤、肺梗死、支气管痉挛、输血输液过量等;CVP降低见于失血引起的低血容量、脱水、周围血管张力减退等。第五十一页，共80页。中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）是指血液流经右心房及靠近右心房的上、下腔静脉胸腔段压力。是右心室功能和血容量的常用监测指标。正常值：5～12cmH20(三)中心静脉压监测

中心静脉压的定义第五十二页，共80页。①各类大中型手术，尤其是心血管、颅脑和胸部大而复杂的手术；②各种类型的休克；③脱水、失血和血容量不足；④右心功能不全；⑤大量静脉输血、输液。适应证(三)中心静脉压监测

第五十三页，共80页。测量CVP导管穿刺部位的选择第五十四页，共80页。中心静脉导管

单腔双腔第五十五页，共80页。中心静脉导管第五十六页，共80页。CVP监测的方法1、采用带有创压力监测功能的床边监护仪监测。2、自制简易水柱法测压。第五十七页，共80页。测量CVP的用物准备：无菌治疗巾、测压标尺碘伏、棉签、无菌治疗盘普通输液器三通活塞生理盐水空NS瓶第五十八页，共80页。1、确定中心静脉导管通畅（回抽见回血）2、按照密闭式静脉输液方法进行排气。CVP监测的方法第五十九页，共80页。3、三通的前端与中心静脉导管主管腔接头相连，尾端连接测压管。测CVP输液主管腔第六十页，共80页。测量方法——调节“0”点

4、平卧位，测压尺“0”对齐腋中线第四肋间，并固定于床栏0第六十一页，共80页。“0”点位置0点右心房第六十二页，共80页。测量方法5、将测压管固定于标尺的凹槽内。标尺的凹槽第六十三页，共80页。测量方法6、消毒空盐水瓶口，将测压管连接空盐水瓶。7、再次确认测压管内无空气。空NS瓶第六十四页，共80页。测量方法

8、测压：①调节三通，关闭输液通路，打开测压管，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面下降至轻微波动而不再降时读数。该读数为CVP值，单位为cmH2O。测压管输液通路输液通路静脉导管第六十五页，共80页。测量方法

9、测压：②调节三通，关闭测压管，开放输液通路。测压管输液通路输液第六十六页，共80页。注意事项：液面下降速度均匀，不可过快。当液面下降至茂非氏滴管时，要避免形成多个水柱液面，以免影响测压值。液面第六十七页，共80页。（五）心输出量监测(p38)心排血量（cardiacoutput，CO）心脏在单位时间内泵出的血量正常值：4～6L/min病理性心排血量增加，常见于：贫血、甲亢、动静脉瘘、维生素B1缺乏、类癌综合征及部分肺源性心脏病、原发性高动力循环心排血量降低，常见于：心功能不全以及脱水、失血、休克等原因引起的回心血量减少第六十八页，共80页。（六）心电监测目的：及时发现、识别和确诊各种心律失常

使急性心梗死亡率由30～40％降至15％以下意义

1、及时发现诊断致命性心律失常及其先兆

2、指导临床抗心律失常治疗

3、指导其他可能影响心电活动的治疗

4、监测和处理电解质紊乱

5、协助涉及临床心电活动的研究工作

6、手术监护第六十九页，共80页。监护内容观察患者有无心搏骤停的心电表现

①心室停搏；②心室颤动；③心室扑动；④慢而无效的室性自搏律；⑤电机械分离观察患者有无缓慢的心律失常与传导阻滞

①窦性心动过缓；②房室传导阻滞；③心室内传导阻滞观察患者有无其他快速性心律失常

①室上性心律失常（窦性心动过速、房扑、房颤、阵发性室上性心动过速）；②室性心动过速；③早搏第七十页，共80页。心电图的连接和导联的选择第七十一页，共80页。四、中枢神经系统功能监护（p40）CNS作为人体高级生命功能，其表现不但能体现颅脑等局部病理状态，也能反映人体整体状态水平和病情轻重。意识颅内压其他：脑电图、脑血流、瞳孔、反射、肌力、脑神经、脑代谢等第七十二页，共80页。意识反映大脑皮层和脑干网状结构的功能状态由轻到重分级※：清醒嗜睡：可被唤醒，基本能正确回答问题，停止刺激后很快又入睡；昏睡：唤醒后不能正确回答问题，语无伦次；浅昏迷：对语言刺激无反应；疼痛刺激下可有逃避动作，浅反射消失，深反射减退或消失。深昏迷：深浅反射均消失，瞳孔对光反射迟钝或消失，四肢肌