病理生理学-第11章-弥漫性血管内凝血

病理生理学-第11章-弥漫性血管内凝血第一页，共44页。致病因子概念纤溶亢进同时继发器官功能障碍出血贫血休克微循环中微血栓形成凝血因子和血小板激活大量促凝物质入血凝血酶增加弥散性血管内凝血(DIC)病理过程主要特征凝血功能失常先高凝后低凝第二页，共44页。致病因子概念纤溶亢进同时继发器官功能障碍出血贫血休克微循环中微血栓形成凝血因子和血小板激活大量促凝物质入血凝血酶增加弥散性血管内凝血(DIC)主要特征凝血功能失常先高凝后低凝高凝状态低凝状态临床四大表现第三页，共44页。﹠常见病因:※感染性疾病※肿瘤性疾病※妇产科疾病※手术及创伤白血病、胰腺癌、绒癌等流产、胎盘早剥、羊水栓塞等挤压综合征、大面积烧伤等§.原因和发病机制DIC第四页，共44页。平衡

§.原因和发病机制凝血抗凝血正常情况下，血管内血液为什么不会形成血栓？凝血系统抗凝血系统DIC内源性外源性第五页，共44页。K凝血系统

内源性外源性

胶原

ⅫⅫa稳定纤维蛋白多聚体ⅩaⅩPL凝血酶原Ⅱ凝血酶ⅡaPLⅩ

Ca2+Ⅶa组织因子(Ⅲ)纤维蛋白原Ⅰ纤维蛋白单体IaPK凝血活酶形成凝血酶形成纤维蛋白形成HKCa2+第六页，共44页。﹠抗凝血系统1.完整的血管内皮2.血流速度相对较快3.单核吞噬系统作用4.生理性抗凝物质5.纤溶系统§.原因和发病机制DIC丝氨酸蛋白酶抑制物、蛋白C、组织因子途径抑制物第七页，共44页。平衡凝血抗凝血§.原因和发病机制DICDIC第八页，共44页。﹠发病机制※启动外源性凝血系统※启动内源性凝血系统※血细胞大量破坏血小板被激活※促凝物质进入血液§.原因和发病机制DIC凝血因子血小板+激活第九页，共44页。※启动外源性凝血系统组织或细胞损伤产科意外感染外伤大手术等§.原因和发病机制DICⅩa

Ca2+Ⅶa组织因子(Ⅲ)外源性凝血第十页，共44页。

※启动内源性凝血系统

缺氧酸中毒病原微生物抗原抗体复合物血管内皮损伤内皮下胶原暴露内源性凝血接触激活§.原因和发病机制DICⅫⅫa第十一页，共44页。※血细胞大量破坏血小板被激活1.红细胞大量破坏异型输血、疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白症§.原因和发病机制DIC膜内磷脂--促凝释放ADP--激活血小板RBC破坏DIC第十二页，共44页。2.白细胞大量破坏白血病、内毒素、IL-1、TNFα外源性凝血白细胞破坏溶酶体酶,促凝物质DIC第十三页，共44页。3.血小板被激活血管内皮损伤,胶原暴露血小板粘附和聚集促进血液凝固DIC激活剂血栓性血小板减少性紫癜为原发多为继发（缺氧、酸中毒、感染、内毒素）第十四页，共44页。※促凝物质进入血液急性坏死性胰腺炎动物毒素(蛇毒)凝血酶原凝血酶§.原因和发病机制DIC第十五页，共44页。凝血酶凝血酶原纤维蛋白原纤维蛋白高凝状态低凝状态激活纤溶酶血管内皮损伤组织损伤血细胞破坏促凝物入血★机制小结FDP血小板激活第十六页，共44页。§.诱发因素＆单核吞噬细胞系统功能受损＆血液凝固的调控失调＆肝功能严重障碍＆血液的高凝状态＆微循环功能障碍DIC第十七页，共44页。☆全身性Shwartzman反应☆正常功能：吞噬、清除§.诱发因素＆单核吞噬细胞系统功能受损DIC第一次注入小剂量性内毒素，全身性单核巨噬细胞系统被封闭，使再次注入内毒素时容易引起DIC样病理变化，全身出血性病理变化。第十八页，共44页。＠正常功能§.诱发因素＆肝功能严重障碍合成：蛋白CAT-Ⅲ凝血因子灭活：Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa等病毒药物肝细胞损伤组织因子激活凝血因子促发DIC＠功能障碍DIC第十九页，共44页。※妊娠※

酸中毒※

抗磷脂综合征（APS）血小板及凝血因子增多

AT-Ⅲ、t-PA、u-PA降低

PAI增多血管内皮细胞损伤凝血因子酶活性升高肝素抗凝活性减弱血小板聚集性加强血清中APA的存在APA的作用

损伤血小板和内皮细胞膜

促进凝血酶原复合物的形成

抑制蛋白C的活化或抑制APC活性

使蛋白S减少§.诱发因素＆血液的高凝状态DIC第二十页，共44页。※休克※巨大血管瘤※低血容量§.诱发因素＆微循环功能障碍DIC第二十一页，共44页。凝血酶凝血酶原激活纤维蛋白溶酶凝血因子血小板消耗纤维蛋白原纤维蛋白高凝状态低凝状态DIC病因★机制小结DIC第二十二页，共44页。＆发展过程※

高凝期※

消耗性低凝期※

继发性纤溶亢进期§.发展过程及分型DIC第二十三页，共44页。＠特点：－血液的高凝状态－微血管栓塞－无出血表现－凝血时间缩短－凝血酶原时间缩短＠实验室检查：※

高凝期§.发展过程及分型凝血系统激活凝血酶增多微循环中广泛的微血栓形成DIC第二十四页，共44页。－血液的低凝状态－出血表现为主－凝血时间延长－凝血酶原时间延长－血小板计数下降－纤维蛋白原下降※

消耗性低凝期＠特点：＠实验室检查：§.发展过程及分型微血栓的形成凝血因子和血小板减少继发性纤溶系统被激活DIC第二十五页，共44页。－极度低凝状态－出血表现十分明显－伴有休克、贫血、器官功能障碍等－血小板、纤维蛋白原下降－凝血酶原时间继续延长－红细胞减少裂体细胞阳性－3P试验、D－二聚体检查阳性§.发展过程及分型纤溶系统激活纤溶酶的产生FDP形成＠特点：※

继发性纤溶亢进期＠实验室检查：DIC第二十六页，共44页。※

按DIC发生的快慢分型＆分型急性型:在数小时或1-2天内发病，以休克和出血为主慢性型：病程长，临床表现较轻亚急性型：在数天内逐渐形成DIC，介于急慢性之间§.发展过程及分型※按DIC的代偿情况分型失代偿型：消耗>生成，明显出血和休克，急性DIC代偿型：基本平衡，临床表现不明显，轻度DIC过度代偿型：生成>消耗，慢性或恢复期DICDIC第二十七页，共44页。＆出血＆器官功能障碍＆休克＆贫血§.功能代谢变化DIC第二十八页，共44页。§.功能代谢变化＆出血※

机制：凝血物质被消耗而减少纤溶系统激活内凝系激活某些器官坏死应激缺氧※

临床表现：DIC第二十九页，共44页。§.功能代谢变化第三十页，共44页。§.功能代谢变化

FDP的形成FgDP

Fbn凝血酶FDP

X′、Y′D、E′

及各种二聚体多聚体等片断纤溶酶Fbg

X

FPAFPB纤溶酶

YD纤溶酶

DE纤溶酶DIC第三十一页，共44页。★3P试验（鱼精蛋白副凝试验）§.功能代谢变化

原理：

意义：检查X片段的存在FbgX纤溶酶FDPX纤维蛋白蛋白单体鱼精蛋白FDP鱼精蛋白XDIC第三十二页，共44页。原理：FbgFbnD-二聚体凝血酶纤溶酶反映继发性纤溶亢进的重要指标意义：§.功能代谢变化★D-二聚体检查DIC第三十三页，共44页。※临床表现：§.功能代谢变化＆器官功能障碍※

机制：凝血系统激活病因微血管微血栓器官缺血肾、肺、肾上腺、垂体、神经系统等DIC第三十四页，共44页。§.功能代谢变化＆休克互为因果，形成恶性循环※

关系：①广泛微血栓形成③血容量减少④血管床容量增加②心泵功能障碍※

机制：DIC第三十五页，共44页。①广泛微血栓形成§.功能代谢变化＆休克※

机制：DIC广泛微血栓形成组织器官血液灌流回心血量DIC第三十六页，共44页。②心泵功能障碍§.功能代谢变化＆休克※

机制：缺血缺氧毒素等心肌损伤心输出量DIC第三十七页，共44页。③血容量减少§.功能代谢变化＆休克※

机制：激肽、组胺缺氧酸中毒溶质水分滤出出血循环血量血容量微血管通透性DIC第三十八页，共44页。④血管床容量增加§.功能代谢变化＆休克※

机制：激肽补体系统激活缺氧酸中毒肥大C嗜碱C前括约肌舒张毛细血管开放血管床容量微血管扩张通透性有效循环血量DIC第三十九页，共44页。裂体细胞、红细胞碎片

机械性因素：纤维蛋白丝细网微血管内皮细胞间隙某些DIC的病因：降低红细胞的变形性§.功能代谢变化＆贫血(微血管病性溶血性贫血)※

特点：