外科用抗生素知识点翻译

外科用抗生素的翻译一、外科实践中常见的微生物致病菌MotazQadan,WilliamG.Cheadle.CommonMicrobialPathogensinSurgicalPractice.SurgClinNAm89（2009）:295-310.革兰氏阳性球菌 葡萄球菌金黄色葡萄球菌是产过氧化氢酶及凝固酶的革兰氏阳性微生物，常出现在人鼻腔、粘膜或皮肤。由其形状为金黄色葡萄状群体命名。现已证明金黄色葡萄球菌是导致外科感染的最重要病原体，故需引起足够重视。金葡菌引起大多数外科患者皮肤及皮肤软组织感染，占手术部位感染的20%，占院内感染的13%。浅表的带菌通常认为与自然界共生，为非致病菌。但深层的金葡菌侵入则导致显著的发病率与死亡率，要求加强治疗。在非手术人群中，成人及儿科很多疾病是由金葡菌引起的，如肺炎、心内膜炎、散播型菌血症、中毒性休克综合症，以及食物中毒。金葡菌能产生几种外毒素，包括肠毒素和超抗原（superantigens）,引起微生物的毒性。外毒素包括：a毒素（溶血素）：单核细胞及血小板易感，可导致败血性休克卩毒素：人不易感8毒素：其他葡萄球菌也产此毒素，但其功能仍未知杀白细胞素：是一种影响多型核白血球的溶血毒素，可帮助金葡菌躲避吞噬作业。仅2%的金葡菌株能产生此毒素，但在有金葡菌所致坏死性病变中，该毒素的鉴别率超过90%。ETA及ETB脱离毒素：仅涉及新生儿表皮肠毒素及中毒性休克综合症毒素（TSST）：具有超级抗原的性质，可引起中毒性休克综合症。肠毒素的摄入是导致食物中毒最普遍的形式。T细胞激活和细胞因子的释放解释了这些毒素的作用。温和的致病物包括：凝固酶：与凝血素结合，依次使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，从而形成血块。这被认为是阻止免疫细胞到达金葡菌的作用位置。葡萄球菌激酶：其降解纤维蛋白，同链激酶相似，可能是有助于细菌的传播。蛋白酶、脂解酶、脱氧核糖核酸酶、脂肪酸修饰酶：降解多种成分，可帮助金葡菌在脓肿部位传播。抗生素：青霉素（1943）-青霉素耐药（青霉素酶1960s）-耐青霉素酶青霉素（甲氧西林，1959）-1961第一例耐甲氧西林金葡菌（MRSA）病例出现一发生率激增（1990s,1999有127000至2005有278000增长2倍，美国疾病控制防治中心报告病例数）MRSA感染的危险因素包括：过早的服用抗生素、住院时间的延长以及患者的多种合并症。MRSA两个亚型：医院获得型（HA-MRSA）社区获得型（CA-MRSA）虽然最初的定义是依据微生物的来源进行分类的，但很显然如何清晰的划分此两个亚型的区别还是很复杂的。两型对传统的B内酰胺抗生素耐药，万古霉素、替考拉宁、较新的恶唑烷酮类如利奈唑胺对医院获得型耐甲氧西林金葡菌（HA-MRSA）敏感。HA-MRSA影响院内有开放性创伤的患者，这些患者免疫系统低下，易受细菌感染。由于HA-MRSA的传播通常与医护人员及医疗器械相关的，故需制定严格的洗手及用于控制感染的防护原则。尽管多数MRSA感染仍是医疗相关的，但社区获得性感染的发生率的增长也是明显的。

在美国，2005年社区获得性感染的发生率约为13.7%,具报道先已是较大数值（larfeseries）。因此，社区获得性MRSA（CA-MRSA）在微生物学家及医疗工作者中受到了极大的关注。现已使用较新的抗菌药治疗MRSA，如万古霉素和利奈唑胺。这些新的制剂通常使用其口服制剂（万古霉素口服不被吸收入血），从而避免与静脉输注相关的复杂用药问题。以医院获得性为代表的更严重的攻击性MRSA感染，要求静脉内万古霉素治疗，万古霉素为糖肽类抗生素，具有毒性副作用且口服吸收差。在治疗HA-MRSA过程中万古霉素的最低抑菌浓度（MIC）不断上升，出现耐万古霉素中间体的金葡菌（VISA）（1996JP）及耐万古霉素金葡菌（VRSA）（2002US）。这些耐药微生物已影响到了一些特定人群，如血液透析患者，耐药发生率仍在上升。另外关于耐利奈唑胺的金葡菌已有初步报道。另外经常在外科感染中遇到的细菌是与皮肤共生的表皮葡萄球菌。此兼性厌氧菌，是过氧化氢酶阳性，凝固酶阴性，与腐生葡萄球菌及头状葡萄球菌统称为白色葡萄球菌，因其在培养中呈现白色球状。尽管表皮葡萄球菌的强毒性弱于金葡菌，其能形成一种源于葡萄球菌的细胞壁的磷壁酸质粘液，这种粘液致使微生物形成一种弹性生物膜，是一种能够保护细菌免受宿主及化疗的影响的防御机制，同时使微生物自身毒性增强。此外，在最近的研究中，显示与分解的假生物膜分离的细菌对抗生素治疗耐药性显著低于在其生物膜内。表皮葡萄球菌是从感染的外科伤口中分离出来的，尤其是胸骨伤口是最常见的分离部位。其他常见手术也会出现该微生物，包括使用假肢，如关节替换及植入血管支架过程中。表皮葡萄球菌通常能够从被感染的留置导管部位获得，同时被感染的留置导管部位通常与细菌的生物膜的形成相关联。已知的有关表皮葡萄球菌的发病机理仅此而已。报告的耐青霉素及甲氧西林的表皮葡萄球菌的治疗是复杂的。2003年，约90%凝固酶阴性的葡萄球菌属耐甲氧西林。链球菌该革兰氏阳性兼性厌氧球菌在外科感染中起重要作用，如丹毒，11型坏死性肌（筋）膜炎（链球菌所致筋膜炎），尽管其是与口、咽喉、皮肤、肠部共生的微生物。其名源自于其生长扭曲的如链状。对链球菌进行有组织有条理的分类会对其在疾病中起到的多种作用有更透彻的理解。首先根据其在实验室中分解红细胞的能力分为三类：a-溶血的链球菌、卩-溶血的链球菌、非溶血的链球菌。Coagulase(+) Coagulase(+) .n小 Coagulase<-)Gram-Positive/Cocci \i；4rffrvf,t-ot-Henwlvlic、Streptococcus——*p*Hemolytic\皿、Non-HemolyGca-溶血的链球菌引起红细胞的部分分解，导致在血液琼脂中链球菌菌落所在位置的周围出现绿色血红素光环。在此分类中有两个优势菌，草绿色链球菌和肺炎链球菌，是心内膜炎和肺炎球菌肺炎的致病菌。其在外科疾病中的作用是有限的。卜溶血的链球菌引起琼脂中红细胞的完全溶血，因此在菌落周围形成白色区域。进一步被分为LancefieldA-T型。外科相关的微生物为化脓性链球菌LancefieldA型的一微生物,以及肠球菌。上述微生物在外科细菌引起的疾病中起到了很大的致病作用。非溶血的链球菌种，通常被成为Y溶血的链球菌，由其引起严重疾病的情况罕见。另外由于肠球菌种引起不同程度的溶血，不能将其与非溶血性链球菌混淆，其为完全不同的细菌属。化脓性链球菌也叫A组链球菌，习惯的认为复杂的皮肤及软组织感染的主要病原体，出现在蜂窝组织炎，及丹毒，已证明主要影响浅表真皮。另有报告出现在被感染的腹部伤口、咬伤及复杂的多细菌引起的糖尿病疾病中。它的最重要作用依旧是它在II型坏死性筋膜炎或链球菌所致的炭疽的病原学作用，它在其中为主导微生物同很少的其他链球菌组B,C,G种一起。该微生物深真皮组织内的繁殖和横向传播能力通常是致命的。早期的识别及积极的治疗是必要的。在新近公布的165名坏死性筋膜炎患者中，共报道17%的死亡率，除手术清创术外，25%需要截肢。主要的致病机制是产生细胞外毒素，包括：两种溶血毒素，三种致热毒素。另外还分泌其他各种核酸酶，DNA酶，蛋白水解酶。溶血毒素包括链球菌溶血素0与S，前者通常作为最近的链球菌所致感染的一种抗原的血清标识物。它们分解红细胞、血小板及多行核白血球。致热毒素被分为A,B,C型，是猩红热发生的原因。链球菌所产生的外毒素通常造成链球菌所致的中毒性休克综合症，肾小球性肾炎，现今较少导致急性风湿热。另外，链激酶，细菌产生的一种酶，用做心肌梗塞后的心血管溶栓剂。化脓性链球菌使用青霉素及其各种衍生物进行治疗。然而此微生物通常存在于多种微生物感染的疾病中，所以通常需要额外的广谱抗生素。例如，1型坏死性筋膜炎不仅包括其他生物体还经常有高强毒性的梭菌厌氧菌。肠球菌种包含乳酸球菌（粪肠球菌，也叫粪链球菌）及肠球菌（也叫屎肠球菌）共生于成人胃肠道中（分别占90%，5%）。部分溶血的肠球菌经常造成外科手术切口感染，由其是在进行完肠道的污染物清理和被污染手术后。肠球菌生物体最近才受到关注，因为它们对多种抗菌药有内源性耐药性，包括：半合成的耐青霉素酶的青霉素类，头孢菌素类，甲氧苄胺嘧啶-磺胺甲恶唑，氨基糖苷类及克林霉素。这些生物体对其他抗菌剂如氯霉素，大环内酯类，四环素类和氟喹诺酮类也能耐药性。肠球菌生物体对万古霉素耐药第一次报道见于1986年。自从出现耐万古霉素肠球菌（VRE）,美国发病率持续升高，2004年国家医院感染监控（NNIS）报告ICU肠球菌感染中耐万古霉素的占30%。现在，差不多有75%的屎肠球菌及5%的粪肠球菌耐万古霉素。让人担忧的是，现已有证据表明此种耐药性能被转移至其他生物体，如耐甲氧西林金葡菌。敏感的肠球菌可使用氨苄西林或万古霉素治疗。耐万古霉素的屎肠球菌通常使用利奈唑胺治疗，或使用达托霉素或奎奴普丁/达福普丁治疗。对耐万古霉素的粪肠球菌感染，如果生物体敏感可使用氨苄西林治疗。奎奴普丁/达福普丁不能用于粪肠球菌的治疗，因为该生物体对此类抗生素具有内源性耐受。革兰氏阳性杆菌 革兰氏阳性杆状细菌是专性厌氧微生物，具有抱子结构，包含：产气荚膜梭（状芽抱）杆菌、艰难梭菌、破伤风梭菌及肉毒杆菌。后两者分别产生破伤风毒素和肉毒菌毒素外，在外科疾病中作用有限。产气荚膜梭杆菌引起罕见的外科疾病如气性坏疽，通过肠毒素a毒素快速传播的外科肺气肿。其能在细胞间形成缺口导致真皮层下形成气孔的特有结构。不经治疗将威胁生命。此种情况经常在由多种微生物体导致的I型坏死性筋膜炎病例中见到。该菌的出现即能预示着死亡以及截肢。尽管，通常产气荚膜梭杆菌被认为在单细菌气性坏疽中起着重要作用，不排除与该疾病的关联性。但其他梭菌属种，如败血梭状芽抱杆菌，也能引起气性坏疽。艰难梭菌经常在使用较长时间抗生素治疗的外科病房患者中出现。该微生物在公共卫生界引起重视是由于特征症状疾病-假膜性结肠炎的发病率和严重性的增加。前期使用的抗生素根除了常规的结肠菌群，同时艰难梭菌的摄入可导致形成假膜性结肠炎。在住院患者中，通常继发严重的出血性炎症，引起严重的快速的传染性腹泻。对于老年患者，虚弱的，免疫功能不全的患者，结果可能危及生命。腹部的射线照片无法显示肠道堵塞的发生。该疾病发展的危险因素包括：抗菌药治疗以及质子泵抑制剂。该症状经常与使用缓解疼痛相关的处方麻醉剂的不良反应相伴，因处方麻醉剂抑制结肠的蠕动，并可潜在的引起中毒性巨结肠。肠内的炎症、粘膜分泌物及细胞损伤是通过分泌两种毒素造成的，命名为毒素A及毒素B。关于某些个体出现有症状的疾病与这些毒素对发生该病不可缺少的原因还不清楚。此外，最新的菌株与疾病严重性的增加有密切关系，如，北美发现的NAP1菌株，已表明能够产生比标准艰难梭菌产生的毒素A的毒性强16倍，毒素B毒性的23倍。而且，该NAP1菌株表现出耐莫西沙星及加替沙星，而此耐药性在之前的艰难梭菌菌株中并未发现。使用甲硝唑对梭菌种属有效，但对某些个别情况也要给予足够的重视，如，有其他微生物（I型坏死性筋膜炎）与其共存的情况，或者在终止某个能够致使梭菌（艰难梭菌的假膜性结肠炎）快速生长的抗菌药的情况下，要求使用广谱抗菌药。口服万古霉素在治疗艰难梭菌的假膜性结肠炎也是有效的。适当的粪便培养及敏感性能够指导外科医生的治疗，与医院微生物分析师保持联系对确保执行足够隔离及消毒预案是必不可少的。其他革兰氏阳性菌种 还有其他几种革兰氏阳性菌，如：芽抱杆菌，棒状杆菌，乳酸杆菌以及李斯特菌属，上述细菌可能引起人的严重疾病但很少与外科手术相关。革兰氏阴性球菌 最值得注意的革兰氏阴性球菌为奈瑟氏菌属，脑膜炎奈瑟菌与淋病奈瑟球菌通常情况下是引起脑膜炎及淋病的病原菌，此两菌在外科疾病中无重要作用。因此将讨论转移到与外科疾病更相关的革兰氏阴性杆菌，其在外科病人中易感。革兰氏阴性杆菌 除经常感染外科患者的脆弱拟杆菌是厌氧菌外，几乎所有的外科手术相关的革兰氏阴性杆菌均为需氧菌。一般情况下，G-常常以肠共生菌的形式在人体内存在，与这些微生物相关的感染通常是在腹部的肠手术，尤其是结肠手术后，在腹部脏器有缺口的情况下。G—杆菌在分离出的引起外科伤口感染的细菌中及全部的院内感染占重要的比例。肠杆菌的某些种，大肠埃希菌，肺炎克雷伯氏菌以及奇异变形杆菌占所有单独的手术伤口感染的21%。肠杆菌科肠杆菌科是G-杆菌中较大的一类，将其分为乳酸发酵菌与非乳酸发酵菌（NLF）。乳酸发酵菌能将糖类发酵成乳酸，该类包括：肠杆菌的某些种，大肠杆菌（也称大肠埃希菌），肺炎克雷伯氏菌以及变形杆菌属。非乳酸发酵菌（NLF）包括：沙门菌属，志贺菌属，耶尔森氏鼠疫杆菌种，该类对非手术有影响，对某些具体疾病至关重要，如：伤寒（伤寒沙门菌），（杆）菌性痢疾（痢疾志贺菌），食物中毒（肠炎沙门氏菌）以及之前的瘟疫（鼠疫耶尔森菌）。大肠杆菌被认为是从1885年发现后进行最广泛研究的细菌微生物。由于不具备毒性因子，一种无害的结肠共生大肠杆菌，通常起到保护肠对抗病原菌的过度生长的作用。然而，大肠杆菌的强毒菌株导致严重肠胃炎，另外由于其经常导致食品召回而引起媒体的广泛关注。早期的传播是通过粪-口途径，被有害菌株污染的食品通常是由不卫生的食品加工引起的，有害菌株包括：产肠毒素的，致肠病的，肠侵入的，肠出血的（0157），肠聚集性的菌株，均引起严重的腹泻，伴或不伴发热，甚至会危及生命。各种亚型大肠杆菌的毒素的产生是由于胃肠炎的很多致病菌起作用的结果。出血性0157菌株也是致使儿童出血性尿毒症综合症的原因，约5%,0157的Vera毒素的传播导致微血管性溶血性贫血，急性肾衰以及血小板减少症三种疾病。结肠手术后，大肠杆菌引起比较严重的手术伤口感染和/或腹膜炎。幸运的是，微生物对庆大霉素仍比较敏感，同样对其他类抗菌药也敏感，如：头孢菌素类，碳青酶烯类，氨曲南，环丙沙星，甲氧苄胺嘧啶-磺胺甲恶唑及呋喃妥英。当发现基因组中适应性突变正以比预期更快的惊人速度发展，大肠杆菌对抗菌药治疗的耐药这一问题逐渐突显。此外，作为多微生物生物膜中的普通细菌，大肠杆菌携带多重耐药质体，而这种多重耐药质体能够转移至其他临近的菌种，如金黄色葡萄球菌，因此可充当可转移耐受的储存器。B内酰胺酶耐药也是在逐渐升高，且导致对各种青霉素和头抱菌素产生多药耐药，致使治疗更困难。在外科ICU广泛的经验治疗中使用三代头孢菌素导致大肠杆菌抗生素耐药增加的原因。B内酰胺酶耐药和质体转移的概念同样适用于克雷伯氏菌和其他肠杆菌科种。G-导致的对超广谱B内酰胺类药品的多药耐药已被证明对患者死亡率，住院治疗时间的长短及相关费用均有显著增加。假单胞菌铜绿假单胞菌是一G-杆菌为机会致病菌，其最常引起泌尿道感染，呼吸机相关的肺炎(VAP),伤口感染。铜绿假单胞菌造成的感染占手术伤口感染的8%。其在形成细菌生物膜中起作用，并且极易侵入医疗设备和导尿管。社区获得性疾病极少是由铜绿假单胞菌引起的。铜绿假单胞菌作为共生的入侵菌，表面培养不是总能提供治疗依据，但血液传播及深层感染是进行紧急处理的指征。近来，由于该微生物新出现的多药耐药性已得到微生物学的关注，认为多药耐药性的出现是由于复杂的多级基因突变，药品流出泵机制，菌落的水平转移造成的。2004年NNIS报告中阐述铜绿假单胞菌对喹诺酮类和亚胺培南的耐药率在升高，尽管亚胺培南在过去十年里在很多医院仍保持广泛的有效性。氨基糖苷类和三代头抱类在现在仍保持有效性。弯曲的，螺旋的微生物 弯曲杆菌通过产生霍乱样肠毒素，弯曲杆菌现已被认为是在发达国家最普遍的食物传染性肠胃炎，导致被感染患者的空肠和回肠段上皮细胞损伤。感染后，在感染肠胃炎综合症的个体几周后，该微生物罕有引起格林-巴利神经病。幽门螺杆菌幽门螺杆菌是一经典的螺旋形微生物，1982年由澳大利亚诺贝尔奖获得者RobinWarren和BarryMarshall鉴别分离出的。该微生物的发现为高效的药物治疗及简单的治愈铺平道路，以减少由消化性溃疡相关的少见疾病进行的手术治疗。幽门杆菌现已被认为感染全球半数人口，被认为是胃部致癌作用的风险因子。幽门杆菌通过产生尿素酶，可逃避胃部的酸性环境，其最常见于胃部，同时也是引起90%的消化性溃疡的原因。粘蛋白酶产物能躲避宿主的免疫球蛋白G(lgG)反应，和IL-10的潜在产物能中和T淋巴细胞因子产物是微生物产生毒力的机制。幽门杆菌最初被分为弯曲杆菌微生物，随后修改为弯曲杆菌类似微生物(CLO)。它曾被划分为完全独立的细菌。调整以后的消化性溃疡疾病的治疗包括抗酸剂抗菌药的联合用药，较经典的治疗方案为任选阿莫西林，克拉霉素，四环素，或甲硝唑中的两种与一种较新的或有效的质子泵抑制剂。其他革兰氏阴性菌 不动杆菌属此种完全的需氧非发酵球杆菌是导致体质虚弱患者的严重致命感染的院内微生物。因为该细菌能够同时在干、湿表面生存，存在于医院环境及医疗器械。伴有对青霉素偶尔对氨基糖苷类抗生素有固有耐药的耐药性菌株的增加应引起注意。同假单胞菌种相似，药品流出泵机制，菌落耐压性的水平转移在耐药率增加中起关键作用。碳青霉烯类曾对该微生物有较高活性，依据疾病防治控制中心报道，碳青霉烯类现已受演变的耐药机制影响。最近研究显示对高耐药的菌种使用多粘菌素可能有用。脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌是人体肠道内菌群的常见组成，是涉及腹内感染的最常见厌氧菌种。脆弱拟杆菌，是一专性厌氧菌有一能阻碍吞噬作用多聚糖囊同时能躲避固有的宿主防御机制。此囊状物对微生物导致的脓肿有重要意义，甚至，经高温灭菌的该微生物被认为是阑尾脓肿形成中起主要病原学的作用。脆弱拟杆菌是典型的与其他需氧病原菌协同的厌氧菌，引起交叉感染，但可延长其在需氧条件下的生存时间。这就需要对治疗及耐药性转移的认识进行特别注意。该病原体对很多抗生素具有固有耐药性，包括：氨基糖苷类和B内酰胺类;现有对红霉素，克林霉素和四环素类的获得性耐药性的报道。现其对甲硝唑，碳青霉烯类耐青霉素酶青霉素类敏感。真菌 尽管这些微生物不是典型的外科致病菌，但在体弱的外科患者中，由于共存的疾病，长期的住院治疗或大量的抗生素治疗，致使保护性共生菌落被破坏，允许致病菌的自由分裂和繁殖，真菌被引入。通过多次不佳的宿主防御功能，原本共存的真菌也具备了致病性。由真菌微生物引起的感染称为真菌病。真菌的真菌病被广泛的分为浅表感染和深层感染。浅表感染包括：皮肤，毛发，和皮下组织层包括指甲和较深的皮肤面。经常通过直接接触而传染。深层感染涉及内脏和血液，内脏和血液的真菌感染通常仅限于个别免疫功能不全的个体。这类型的感染通常是威胁生命的，尤其对于虚弱个体。外科疾病背景下，真菌感染被分为白色念球菌相关的疾病（念球菌病），和非白色念球菌疾病，因为白色念球菌是外科患者中最常感染的真菌病原体。非白色念球菌真菌在外科患者中少见。重要真菌致病菌表层感染深层感染表面癣菌曲霉属真菌小抱子癣菌芽生菌属毛癣菌属念球菌属抱子丝菌属球抱子菌属隐球菌属组织胞浆菌属ParacoccidioidesDatafromMimsC,DockrellH,GoeringR,etal.Medicalmicrobiology.3rdedition.Mosby;2004.白色念球菌是似酵母的真菌，能在菌丝和假菌丝中培养，同时也是造成微生物潜在毒力的一个因素。使用有效的抗生素或化疗药的外科患者是最易感的，同时非外科疾病患者中免疫功能不全的个体也易感，如白血病和AIDS。以下述两种方式感染外科患者：•感染可能发生在有正常的共生菌生长部位，抗菌药的使用除去了保护性共生菌，为真菌自由生长提供机会。感染部位包括：口腔，皮肤，指甲，阴道和肠道。•感染也会发生在皮肤损伤区域，丧失了完整的保护防御层而引发感染。这些区域通常包括：血液导管的位置，导管为微生物从皮肤进入循环系统充当传输媒介。从而可能继发致命的血液传播的念珠菌病。皮肤损伤的其他区域包括手术伤口，白色念球菌极少涉及。通常临床检验进行诊断，例如根据口腔念球菌病（鹅口疮）的外观即为该病特性。通常要求对血液，伤口或导尿管的培养。上述培养结果也是不确定的，因为，除真菌血症外，阳性培养结果可能仅表明该菌的定植，而不是真正的侵害性念球菌感染。抗真菌药用于治疗白色念球菌感染。表层感染局部用药，深层器官感染或真菌败血症需静脉给药。可能由于化疗中缺少经验，处方超量或不必要处方，在治疗相对不常见的病原菌时未见耐药性报道。通过外科医生对处理可能与细菌败血症共存的严重真菌感染的了解，尤其在体虚宿主中，为紧急细菌培养和经验治疗提供依据。二、用于外科感染的抗菌剂NilamP.Patel,MarkA.Malangoni.AntimicrobialAgentsforSurgicalInfections.SurgClinNAm89（2009）:327-347.抗生素的三种典型用途：一）、经验性治疗，二）、针对性治疗，三）、预防用药。经验治疗用于感染初期的治疗，通常在没有鉴别出具体的导致感染的病原菌时采取该法。通常情况下，经验性治疗首先选择广谱抗菌药。进行细菌培养是关键步骤，在24-72小时内，即培养结果出来后，而此时抗生素仍敏感，可逐渐降低治疗。若致感染的病原菌已被鉴别，则采用针对性治疗。患者敏感性依然是一重要因素，因为一些患者在治疗过程中，可能无法耐受抗菌药耐药性的发展。针对性治疗的目的是使用窄谱的、效价比高的、安全的抗菌药为提供治愈的最佳机会。由于外科的很多感染是多微生物感染，针对性治疗可涉及使用一种较广谱抗菌药或同时使用多种抗菌药。在其他情况下，针对性治疗可要求具有协同作用的两种抗菌药同时给药，已达到对微生物的杀菌活性或者防止耐药的发展。在外科患者中抗菌药的另一重要应用为预防用药，尤其是围手术期用药。围手术期用药是医疗中开具肠外抗菌药处方最常见原因。预防用抗菌药的选择应基于以下因素：手术伤口感染的风险，患者对抗菌药的敏感性，切口在污染物和环境中暴露的情况。在上述情形下，选择合适的抗菌药，剂量，给药间隔是极其重要的。根据手术时间的长度可能需要重复围手术期的剂量。在治疗过程中，可根据感染的严重程度，对抗菌药的敏感情况调整治疗方案。一些微生物，例如金黄色葡萄球菌，有通过血液传染的趋势或者该菌很难根除，需要延长治疗时间。在选择抗菌药时，尽管年龄通常不作为一个决定性因素，但与老年人相关的肾功能不全应该引起关注。在老年患者中，即使初始血清肌酐处于正常范围，其肌酐清除率通常降低。对已存在肾功能不全或肾功能减弱的患者，不能使用具有潜在肾毒性的抗菌药，如：庆大霉素或两性霉素B。对依赖肝代谢或消除的药物在肝功能缺陷患者中使用时的剂量调节更困难。为此，在这种情况下，该类药物的使用剂量通常根据经验并尽可能的监测血清药物浓度。在多数情况下，很多口服有效的抗菌药的药效可满足机体需要，从而将肠外治疗的疗程缩至最短。当一个感染使用静脉注射治疗得以控制，通常情况下可转为口服抗菌药治疗，前提是该口服抗菌药具有很好胃肠利用度并且该患者胃肠功能良好。这种转换可降低随后治疗的费用，对患者来说比较方便，同时能够使患者早日出院。如果该种胃肠道外抗菌药没有口服剂型，通常用与其同类的口服抗菌药取代。有时，依据微生物药敏报告使用其他类的口服抗菌药也是确实需要的并且很有效。青霉素类 青霉素的发现和大规模的生产称为抗菌药史的一个里程碑。这类抗菌药是杀菌的，低毒的，在全身有广泛的分布。随着时间的推移，对较老的青霉素类已越来越耐药，较新的青霉素类有较广的抗菌谱和抗菌活性，尤其对革兰氏阴性菌。青霉素的B内酰胺结构已成为合成青霉素类和头抱菌素类的基础。较新的青霉素类药是通过对B内酰胺环的处理产生的，具有更广谱活性，增加对B内酰胺酶和青霉素结合蛋白的酶促降解的抵抗。B内酰胺酶抑制剂与一些较新的青霉素类复合制剂能增加其有效性。这些抗菌药通常不需要经过代谢就具有活性。大约人口的3%至10%对青霉素类过敏，这是限制其使用的主要原因。头抱菌素类 头抱菌素类是以B内酰胺为基础的一大类抗生素，具有多种适应症，并且具有很多与青霉素类相同的重要特征。头抱菌素类是以代数来划分的。从一代到三代，通常是依据抗革兰氏阴性菌活性逐渐升高，革兰氏阳性活性逐渐降低这一规律。某些头抱菌素类抗菌药具备独特的抗菌活性。头抱替坦和头抱西丁为二代头抱，同时也被成为“头霉素类”，它们具有一个独特的药理结构，对脆弱拟杆菌具有活性。头抱吡肟为四代头抱，对革兰氏阳性和阴性菌均具有较高活性，包括假单胞菌。头抱菌素类也是效-毒比(efficacy-to-toxicity)比较好的一个类药。同青霉素类一样，该类药对B内酰胺酶和青霉素结合蛋白的失活比较敏感。此外，有多种适应症可用于多种疾病状况，头抱菌素类是用于围手术期的抗菌的预防用药的支柱。与青霉素交叉的过敏少于5%,仅1%至2%的患者对青霉素不过敏，而对头抱菌素类过敏。如果患者是I型由IgE介导的青霉素过敏，应尽量避免使用该类药物。碳青霉烯类 该类药物也是基于B内酰胺环产生，但这一结构比很多青霉素类和头抱霉素类更能抵抗细菌。碳青霉烯类有很广的抗菌活性，包括厌氧菌。亚胺培南联合西司他丁能够避免失活以及一种潜在的毒性降解物的累积。中枢神经系统损伤的患者，有癫痫或肾衰史的，在给与此药时一定要谨慎，因为在该类患者中药物相关的癫痫发作已有报道。碳青霉烯类与青霉素类的交叉过敏反应与头抱菌素类类似。如果患者是I型由IgE介导的青霉素过敏，应尽量避免使用该类药物。单环内酰胺类 氨曲南是现在唯一的单环内酰胺类抗菌药。对革兰氏阴性菌的抗菌活性极佳，但对革兰氏阳性菌或厌氧菌无活性。该药对B内酰胺酶敏感。对青霉素过敏患者的交叉反应最小。因为此药无显著的肾毒性或耳毒性，可用于对肾功能不全患者的治疗。氨基糖苷类 氨基糖昔类是在20世纪70年代被用于治疗的。惊奇的是，在抗菌药耐药性不断增加的情况下，氨基糖苷类对绝大多数的革兰氏