多重耐药菌的治疗与防控课件

多重耐药菌的治疗与防控课件演示文稿目前一页\总数二十七页\编于十七点优选多重耐药菌的治疗与防控课件目前二页\总数二十七页\编于十七点MDR大多为条件致病菌

革兰阳性菌中有：

1）MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

2）VRE：耐万古霉素的肠球菌，近年来在ICU中的发病率有明显增高；

3）VRSA：耐万古霉素的金黄色葡萄球菌

革兰阴性杆菌占较大比例，

1）MDR-AB：多重耐药鲍曼不动杆菌

2）MDR-PA：多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌

3）CRE：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌，如疑新德里产金属酶E耐药菌（超级耐药菌）NDM-14）ESBLs：产超广谱β-内酰胺酶细菌

5）多重耐药结核分枝杆菌等。目前三页\总数二十七页\编于十七点一、目前四页\总数二十七页\编于十七点MRSA治疗

肺炎：万古霉素或利奈唑胺，达托霉素不能治疗肺炎，因其可被肺表面物质灭活。氟喹诺酮类对某些CA-MRSA有抗菌活性，但因潜在的耐药风险不推荐使用。美国《耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA2011指南》目前五页\总数二十七页\编于十七点菌血症和心内膜炎：万古霉素（AII

）或达托霉素（AI

），疗程，非复杂性菌血症在下列情况下至少2周：排除心内膜炎；无植入假体；治疗2-4日后续血培养未见MRSA繁殖；有效治疗72小时内发热得到控制；没有感染部位转移。复杂性菌血症：疗程4-6周。培养：推荐起始血培养阳性2-4天后再行血培养（AII

），然后根据需要进行，以明确菌血症清除情况。不建议万古霉素加用庆大霉素（AII

）或利福平（AI

）

，无有利的明确证据，增加毒性。美国《耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA2011指南》目前六页\总数二十七页\编于十七点MRSA中枢N系统感染：万古霉素和达托霉素

1、CNS引流管感染/脑膜炎：取出引流管，直至脑脊液重复培养阴性后再置入（AII），全身治疗无效可考虑万古霉素或达托霉素鞘内给药。

2、脑脓肿、硬脑膜下积脓、脊髓硬膜外脓肿：需进行切开引流的神经外科评估（AII）。

3、海绵窦或硬脑膜静脉窦脓毒性栓塞：感染部位或脓肿外科清创术，或引流术（AII），由于增加颅内出血，抗凝治疗具有争议。美国《耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA2011指南》目前七页\总数二十七页\编于十七点其他热点话题：

1、MRSA感染的辅助治疗：如蛋白合成抑制剂（如克林霉素）以及静脉注射免疫球蛋白，不推荐作为MRSA感染的常规辅助治疗（AIII）。

2、万古霉素的剂量调整：推荐每8-12h静注15-20mg/kg/次，单次剂量不超过2g（BIII）。疑似MRSA感染的重症患者，可予25-30mg/kg负荷剂量（CIII）。血药浓度应维持在15-20μg/ml（BIII）。

3、对加氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）感染，β-内酰胺类是用药首选。美国《耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA2011指南》目前八页\总数二十七页\编于十七点MRSA（我院的用药建议）治疗（1）确诊为MRSA感染患者，首选万古霉素（去甲万古霉素），也可选用替考拉宁或利奈唑胺。（2）对于轻度MRSA感染患者，也可根据药敏结果选用复方磺胺甲噁唑、米诺环素和多西环素等敏感的抗菌药物。（3）利福平、夫西地酸、磷霉素可能有效，但仅用于和其他敏感的药物联合用药方案。珠医[2010]126号文——珠海市人民医院多重耐药菌微生物感染危机报告和防控制度目前九页\总数二十七页\编于十七点侵袭性感染的高危人群1、有近期使用过抗生素的患者（氟喹诺酮类、头孢菌素类）；2、住院患者＞2周的患者；3、入住ICU或烧伤病人；4、脑血管病后遗症/昏迷患者；5、外科伤口感染或烧伤患者；6、Ⅰ型糖尿病患者；7、长期腹膜透析或血液透析患者；8、接触感染MRSA或定植者的患者。目前十页\总数二十七页\编于十七点二、VRE耐万古霉素肠球菌利奈唑胺（Linezolid）达托霉素（Daptomycin）替考拉宁Quinupristin/dalfopristin目前十一页\总数二十七页\编于十七点VRE（我院的用药建议）对耐万古霉素肠球菌（VRE）感染的患者，总的抗菌药物使用原则是：检测细菌对所有可能获得的抗菌药物的敏感度，根据药敏结果选择敏感的抗菌药物予以治疗。同时可使用抗菌机理不同的抗菌药物联合使用，增加药物的敏感性。（1）对万古霉素、链霉素和庆大霉素耐药的粪肠球菌，全身感染患者可选用利奈唑胺、青霉素Ｇ或氨苄西林；呋喃妥因，磷霉素仅用于泌尿系感染，氨苄西林钠＋头孢曲松对氨基糖苷类药高度耐药的粪肠球菌所致心内膜炎有效。珠医[2010]126号-珠海市人民医院多重耐药菌微生物感染危机报告和防控制度《国外医药抗生素分册》，2004，25（3）：113-118目前十二页\总数二十七页\编于十七点VRE（我院的用药建议）（2）对万古霉素，链霉素和庆大霉素高度耐药的屎肠球菌，全身感染患者可选用利奈唑胺、青霉素Ｇ或氨苄西林；呋喃妥因，磷霉素仅用于泌尿系感染。也可选用达托霉素及替加环素。（3）对青霉素、氨苄西林和万古霉素耐药，对链霉素及庆大霉素高度耐药的屎肠球菌，可选用利奈唑胺，并可联用多西环素，单用氯霉素对有些菌血症有效，呋喃妥因和磷霉素仅用于治疗泌尿系感染，替考拉宁对部分VRE有效，可联用高浓度链霉素或庆大霉素，达托霉素对多数菌在体外有效，单用利奈唑胺治疗可发生耐药。目前十三页\总数二十七页\编于十七点三、VRSA（万古霉素耐药的金黄色

葡萄球菌）目前未有确切治疗VRSA的药物。多数VRSA临床分离株仅低水平万古霉素耐药，多数对复方新诺明、米诺环素、多西环素、利福平和氨基糖苷类敏感，利福平一般应与其他敏感的药物联用。临床已发现的真正的VRSA，对复方新诺明、氯霉素、利奈唑胺、米诺环素、奎双普丁/达福普汀仍然敏感。《抗感染药学》2009.6（2）：73-76目前十四页\总数二十七页\编于十七点四、MDR-AB（多重耐药鲍曼

不动杆菌）氨苄西林舒巴坦和多粘菌素是目前治疗MDR－AB比较有效的药物，但多粘菌素有明显的肾毒性和神经毒性，使用该药时应严格掌握适应症，并避免合用其他有肾毒性的药物。也可根据药敏结果选择抗菌机理不同敏感的抗菌药物联合使用：

二联：氟喹诺酮类+氨基糖苷类；亚胺培南+氨基糖苷类；亚胺培南+利福平；哌拉西林舒巴坦/头孢哌酮舒巴坦/头孢他啶

+氨基糖苷类；

三联：多粘菌素B+亚胺培南+利福平等。《中国实用医药》2007，2（19）：14-16目前十五页\总数二十七页\编于十七点目前十六页\总数二十七页\编于十七点五、MDR-PA（多重耐药的铜绿假

单胞菌）MDR－PA对多粘菌素多呈敏感，但多粘菌素有明显的肾毒性和神经毒性，使用该药时应严格掌握适应症，并避免合用其他有肾毒性的药物。治疗MDR－PA宜联合、足量给药。根据药敏结果选择抗菌机理不同敏感的抗菌药物联合使用，有效的联合方案有：

哌拉西林钠他唑巴坦+阿米卡星；

亚胺培南+利福平；

多粘菌素+亚胺培南+利福平等等。《中国感染与化疗杂志》2007，7（2）：141-144目前十七页\总数二十七页\编于十七点六、NDM-1疑新德里产金属酶E耐药菌

（超级细菌）依据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。（1）轻、中度感染：敏感药物单用即可，如氨基糖苷类、喹诺酮类、磷霉素等，也可以联合用药，如氨基糖苷类+环丙沙星、环

丙沙星+磷霉素等。无效患者可以选用替加环素、多粘菌素。（2）重度感染：根据药物敏感性测定结果，选择敏感或相对敏感抗菌药物联合用药：

替加环素+多粘菌素/磷霉素/氨基糖苷类碳青霉烯类+氨基糖苷类碳青霉烯类+多粘菌素喹诺酮类+碳青霉烯类。应严密观察患者治疗反应，及时根据药物敏感性测定结果以及临床治疗反应调整治疗方案。产MDN-1泛耐药肠杆科细菌感染诊疗指南（试行版）目前十八页\总数二十七页\编于十七点目前十九页\总数二十七页\编于十七点目前二十页\总数二十七页\编于十七点目前二十一页\总数二十七页\编于十七点目前二十二页\总数二十七页\编于十七点多重耐药微生物感染危机报告程序临床相关科室怀疑多重耐药感染病例或常规需进行细菌培养病例按规范采集和运送检验标本

检验科30min内电话报告以下科室和部门做好登记，同时向病人所在科室发出检验报告单MRSA、VRE、VRSA、MNDE、MD-PA、MDR-AB（阳性）目前二十三页\总数二十七页\编于十七点临床相关科室院感科药剂科医务科按规范隔离并治疗病人进相关科室调查院感发生原因和严重程度进入临床指导合理用药关注病情发展按需组织会诊报告护理部和预防保健部必要时报CDC指导科室按规范隔离病人和指导消杀病人出院时进行终末消毒必要时逐级上报医院领导和行政主管部门珠医[2010]126号-《珠海市人民医院多重耐药菌微生物感染危机报告和防控制度》-医院感染报告程序目前二十四页\总数二十七页\编于十七点MRSA现状美国NNIS报告2003年分离的MRSA较98～02年上升了11%，ICU：金黄色葡萄球菌对甲氧西林的耐药率：90年代中期：30%～40%，02年的：57%；2003年，NNIS系统监测ICU患者MRSA检出率为59.5%。96年日本报道第一株对万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（VISA），02年美国CDC确证了世界第一例真正VRSA

。目前二十五页\总数二十七页\编于十七点VRE耐药现状86年，质粒介导的VRE在欧洲首先被检测到，此后大量报道，以美国最为多见。美国04年对670家医院的耐药监测显示VRE位于医院耐药菌第二位，到05年VRE发生率为28%左右。由28个国家700个临床微生物实验室参加的欧洲的EARSS监测资料（99一