儿童慢性咳嗽的病因解析与诊断与哮喘维持期的治疗

背景慢性咳嗽的常见病因及临床特点慢性咳嗽的诊断原则慢性咳嗽的治疗原则咳嗽变异性哮喘的治疗哮喘维持期的治疗主要内容目前一页\总数六十一页\编于二点咳嗽：最常见的呼吸道症状咳嗽的生理作用防止异物、细菌等进入下呼吸道清除已进入气道的异物清除过多的分泌物（排痰功能）小儿这些功能往往不完善目前二页\总数六十一页\编于二点咳嗽是机体反应的“双刃剑”咳嗽清除呼吸道大量吸入物清除过度分泌或纤毛清除障碍产生的大量粘液清除大量异物影响工作、休息造成心理负担引发并发症McCoolF.D.Chest,2006,129:48S-53S.目前三页\总数六十一页\编于二点儿童长期咳嗽的危害频繁而严重的咳嗽引起影响睡眠和进食诱发呕吐胸痛及上腹部疼痛声音嘶哑目前四页\总数六十一页\编于二点1.陆权.中国实用儿科杂志.2004;19(12):708-10.2.ChowPY,NgDKK.SingaporeMedJ.2004;45(10):462-9.♥咳嗽是小儿呼吸科就诊者中最常见的主诉之一儿科门诊以咳嗽为主诉的患儿占门诊量50％以上♥中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4%♥小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高♥以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽往往成为家长和医生关注的焦点咳嗽--儿科门诊最常见的症状目前五页\总数六十一页\编于二点重视儿童慢性咳嗽的诊治背景普通儿科医生对慢性咳嗽正确诊断和治疗低于呼吸专业医生认识上的不足检测手段的局限普通儿科医生对慢性咳嗽的认识有待提高

目前六页\总数六十一页\编于二点中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会中华医学会儿科分会呼吸学组儿童咳嗽与反复呼吸道感染学术研讨会

2007年（扬州）儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）

中华儿科杂志200846（2）：104-107

儿童慢性咳嗽的诊断与治疗指南目前七页\总数六十一页\编于二点咳嗽的分类特异性咳嗽（specificcough）咳嗽伴有某些能够提示特定病因的其它症状或体征即咳嗽是能够很快诊断明确的疾病的症状之一非特异性咳嗽（non-specificcough）咳嗽为主要或唯一表现，胸部X线片未见明显异常临床上通常表现为反复咳嗽，即“狭义的慢性咳嗽”目前八页\总数六十一页\编于二点咳嗽的分类（持续的时间）分类病程病因急性咳嗽≤4周普通感冒急性鼻窦炎急性支气管炎急性肺炎慢性咳嗽>4周原因较多中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;23(23):20-21目前九页\总数六十一页\编于二点咳嗽症状持续>4周伴随症状不明显肺部无体征胸部X线无异常相应处理治疗效果差儿童慢性咳嗽定义《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》中华医学会儿科学分会呼吸学组2007年12月目前十页\总数六十一页\编于二点背景慢性咳嗽的常见病因及临床特点慢性咳嗽的诊断原则慢性咳嗽的治疗原则咳嗽变异性哮喘的治疗哮喘维持期的治疗主要内容目前十一页\总数六十一页\编于二点儿童慢性咳嗽的常见病因呼吸道感染和感染后咳嗽（PIC）咳嗽变异性哮喘/哮喘(CVA)上气道咳嗽综合征(鼻炎、鼻窦炎、慢性扁桃腺炎腺样体肥大、慢性咽炎)(UACS)胃食管反流性咳嗽(GERC)嗜酸性粒细胞支气管炎(EB)先天性呼吸道疾病心因性咳嗽其它：异物吸入、药物性、耳源性《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》中华儿科杂志,200712目前十二页\总数六十一页\编于二点中国儿童慢性咳嗽病因构成比LQ,etal.CJP2012,50(2):83.：83-92N=4529,全国29所医院参与CVA,42%UACS,25%PIC,22%其它,11%GERC,1%目前十三页\总数六十一页\编于二点

儿童慢性咳嗽的病因:--年龄特点年龄

病因婴儿期（<1岁）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管/肺发育异常胃食管反流，肺结核,其他先天性心胸异常等幼儿期（1-3岁）呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘，气道异物,胃食管反流,肺结核等学龄前期（3-5岁）同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等学龄期（6岁-）上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张等目前十四页\总数六十一页\编于二点组别nCVAUACSPICGERC幼儿学龄前儿学龄儿752157443(57.3)102(47.4)26(35.1)19(25.3)60(27.9)25(33.7)19(25.3)34(15.8)5(6.7)3(4.0)10(4.6)4(5.4)合计364171(47.0)104(28.6)58(15.9)17(4.7)不同年龄儿童慢咳主要病因分析唐素萍，等.中华儿科杂志，2011,49(2):103105目前十五页\总数六十一页\编于二点咳嗽变异性哮喘(CVA)我国儿童支气管哮喘防治常规中CVA诊断标准咳嗽持续＞1月，常在夜间和（或）清晨发作运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少临床无感染征象或经较长时间抗生素治疗无效

支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）有个人或家族过敏史、家族哮喘病史、变应原检测阳性可作为辅助诊断排除其他原因引起的慢性咳嗽

《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》中华儿科杂志，2008，（10）目前十六页\总数六十一页\编于二点CVA的病理生理学异常

一般认为CVA的发生与典型哮喘相似，受遗传和环境因素的双重影响，但CVA的确切病因和发病机制有待进一步阐明咳嗽变异性哮喘变应原致敏呼吸道炎症呼吸道重构气道高反应咳嗽受体敏感性洪建国.实用儿科临床杂志.2010;25(16):1205-6目前十七页\总数六十一页\编于二点CVA气道慢性炎症GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention，2006CVA患者气道炎症与典型哮喘(CA)相似炎症细胞肥大细胞嗜酸粒细胞淋巴细胞巨噬细胞中性粒细胞结构细胞气道上皮细胞平滑肌细胞气道内皮细胞纤维母细胞和肌成纤维细胞气道神经细胞炎症介质趋化因子半胱氨酰白三烯细胞因子组胺一氧化氮前列腺素效应支气管痉挛血浆渗出粘液分泌气道反应性增高气道重塑目前十八页\总数六十一页\编于二点CVA与气道重构CVA的气道壁增厚NiimiA,etal.Lancet,2000;356:564–565目前十九页\总数六十一页\编于二点上气道咳嗽综合征

UACSorPNDS

定义由鼻及鼻窦病变引起的以咳嗽为主要症状，伴或不伴PNDS，咳嗽常超过8周是引起慢性咳嗽最常见的一组疾病病因变应性鼻炎鼻窦炎腺样体肥大目前二十页\总数六十一页\编于二点UACS咳嗽机制UACS迷走神经反射分泌物后滴无分泌物后滴气道粘膜损伤气道炎症分泌物

咳嗽50%刺激咳嗽感受器目前二十一页\总数六十一页\编于二点变应性鼻炎定义以流涕、喷嚏、鼻塞/鼻痒等鼻部症状为特点的鼻粘膜炎症，以上症状持续2天或以上，在大多数时间里超过2小时/天体征鼻粘膜苍白，鼻甲肿胀清水样鼻涕鼻皮肤皱褶眼痒，结膜充血目前二十二页\总数六十一页\编于二点鼻窦炎的诊断具有两个或以上症状：其中一个必须是鼻塞/流涕面部充血面痛、压痛、压迫、胀满感嗅觉缺失头痛耳痛、压迫感发热咳嗽牙痛口臭目前二十三页\总数六十一页\编于二点标准一黏膜增厚>6mm标准二窦腔存在气液平目前二十四页\总数六十一页\编于二点呼吸道感染与感染后咳嗽（PIC）临床特征和诊断线索近期有明确的呼吸道感染史咳嗽呈刺激性干咳，或伴少量白色粘痰咳嗽通常具有自限性除外引起慢性咳嗽的其他原因如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断目前二十五页\总数六十一页\编于二点胃食管反流性咳嗽（GERC）

诊断：反流相关的症状，进食后相关的咳嗽胃食管反流症状，如反酸、喛气、胸骨后烧灼感进食相关的咳嗽，如餐中或进食后出现咳嗽排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗，效果不佳

目前二十六页\总数六十一页\编于二点GERC—24h食道pH值监测诊断GERC最敏感、最特异的方法敏感性89%，特异性100%证实胃酸反流事件的存在明确反流与咳嗽的关系Irwin,AmRevRespirDis1990目前二十七页\总数六十一页\编于二点嗜酸粒细胞性支气管(EB)慢性咳嗽无可逆性气流受阻，对支气管舒张剂无效无气道高反应，支气管激发试验阴性痰中嗜酸细胞增多（＞3％）EB或CVA，对糖皮质激素治疗均有效常误诊为CVAEB约占慢性咳嗽的13％，而Gibson在一项基于社区的使用诱导痰液方法的研究中统计EB约占慢性孤立性咳嗽的20％

目前二十八页\总数六十一页\编于二点喘息性支气管炎：《实用儿科学》1-3岁发病继发于上呼吸道感染后经治疗5-7天好转有过敏史及EOS细胞/IgE高者可能为一种疾病在不同年龄的表现喘息性支气管炎目前二十九页\总数六十一页\编于二点心因性咳嗽(psychogeniccough)ACCP建议：儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用临床特征和诊断线索年长儿多见，咳声响亮，日间咳嗽为主专注于某事或夜间休息时咳嗽消失常伴有焦虑或躯体其它症状不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因

美国胸科医师协会(ACCP)目前三十页\总数六十一页\编于二点背景慢性咳嗽的常见病因及临床特点慢性咳嗽的诊断原则慢性咳嗽的治疗原则咳嗽变异性哮喘的治疗哮喘维持期的治疗主要内容目前三十一页\总数六十一页\编于二点儿童慢性咳嗽病因的诊断原则完整正确的病史采集与体格检查根据病史选择相关检查

先常见病后少见病先简单后复杂先无创后有创无法检查者可先进行诊断性治疗根据治疗反应确定病因，无效者选择进一步检查目前三十二页\总数六十一页\编于二点儿童慢性咳嗽的辅助检查常规胸部X线片肺功能检查，包括支气管激发试验：>5岁耳鼻喉检查:鼻咽镜、鼻窦平片或CT、鼻咽侧位片支气管镜BAL细胞学检查和病原微生物分离培养组织活检诱导痰：痰嗜酸性粒细胞计数24小时食道pH值监测其它 过敏检测:血清TIgE和sIgE、SPTPPDBAL支气管肺泡灌洗液目前三十三页\总数六十一页\编于二点背景慢性咳嗽的常见病因及临床特点慢性咳嗽的诊断原则慢性咳嗽的治疗原则咳嗽变异性哮喘的治疗哮喘维持期的治疗主要内容目前三十四页\总数六十一页\编于二点儿童慢性咳嗽的治疗原则针对病因明确病因，病因治疗对症治疗病因不明，试验性治疗强调治疗后随访和再评估：观察、等待、再评估伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳未明确病因前不主张使用镇咳药各种类型的咳嗽禁用可待因治疗2岁以下儿童禁用异丙嗪作为镇咳药物目前三十五页\总数六十一页\编于二点儿童慢性咳嗽的治疗药物祛痰药物：愈创木酚甘油醚、N-乙酰半胱氨酸盐酸氨溴索抗组胺药物：氯雷他定、西替利嗪抗菌药物：明确细菌、非典型病原菌可用抗菌药物平喘抗炎药：β2受体激动剂、M2受体阻断剂

糖皮质激素、LTRA、茶碱消化系统药物:制酸剂、促胃动力药镇咳药：右美沙芬、可待因、福尔可定目前三十六页\总数六十一页\编于二点儿童慢性咳嗽主要治疗用药皮质激素LTRA抗组胺药β2受体激动剂ASTHMACVAUACSACEBPIC目前三十七页\总数六十一页\编于二点①避免接触变应原、受凉、烟雾的环境②鼻窦炎可进行鼻腔灌洗、减充血药③抬高床头，粘稠厚糊状食物，少量多餐及外科手术复位对GERD也有效④异物者取出异物⑤药物引起者最好的方法是停药⑥心理性咳嗽则可给予心理疗法如放松想象，催眠心理疏导等慢性咳嗽的非药物治疗目前三十八页\总数六十一页\编于二点背景慢性咳嗽的常见病因及临床特点慢性咳嗽的诊断原则慢性咳嗽的治疗原则咳嗽变异性哮喘的治疗哮喘维持期的治疗主要内容目前三十九页\总数六十一页\编于二点咳嗽变异性哮喘的治疗原则权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相似病理基础咳嗽变异性哮喘与哮喘均存在气道慢性炎症及气道高反应性的病理和病理生理学特征指南治疗原则中国咳嗽指南2009年ACCP的CVA指南2006年欧洲慢性咳嗽诊断及治疗指南2004年日本咳嗽指南2006年咳嗽变异性哮喘的治疗总体与典型哮喘相似MORICEAH,etal.Thorax(2006)61(Suppl.1):i1-124.PeterV./Dicpinigaitis,et.Chest2006;129;75-79/中华医学会.中华结核和呼吸杂志,2009,32:407-413/Respirology(2006)11(Suppl.4)S135–S136/EurRespirJ2004;24:481–492.目前四十页\总数六十一页\编于二点RecommendationPatientswithcoughduetoasthmashouldinitiallybetreatedwithastandardantiasthmaticregimenofinhaledbronchodilatorsandinhaledcorticosteroids.Qualityofevidencefair;netbenefit,substantial;gradeofrecommendation,A美国胸科医师学会ACCP建议:

一旦确诊为CVA，应及早进行标准的抗哮喘治疗，即使用ICS/LABA（A类建议，强力推荐）Diagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2006,129:1s~292sCVA应及早进行抗哮喘治疗目前四十一页\总数六十一页\编于二点糖皮质激素多途径多环节控制

非特异性气道炎性疾病目前四十二页\总数六十一页\编于二点ChaudhuriR,etal.JAllergyClinImmuno2004;113:1063-70.FujimuraM,etal.Cough,2005;1:5.ICS有效治疗CVA的气道高反应目前四十三页\总数六十一页\编于二点10020403050CVA进展为典型哮喘的比例（%）二丙酸倍氯米松200μg／d；n=42孟鲁司特5mg/d；n=427.1%33.3%P<0.01

将84例年龄(3.9±1.2)岁(2～6岁)的CVA患儿随机分为ICS组和LTM组。ICS组患儿通过定量气雾剂+储雾罐规律吸入二丙酸倍氯米松200μg/d维持治疗，LTM组每晚口服孟鲁司特5mg维持治疗，治疗时间6个月，停用药物治疗继续随访18个月ICS有效预防CVA患儿进展至典型哮喘FujimuraM,etal.Thorax2003;58:14–18.目前四十四页\总数六十一页\编于二点白三烯调节剂5a.Forpatientswithasthmaticcoughthatisrefractorytotreatmentwithinhaledcorticosteroidsandbronchodilators,inwhompoorcomplianceoranothercontributingconditionhasbeenexcluded,anLTRAmaybeaddedtothetherapeuticregimenbeforetheescalationoftherapytosystemiccorticosteroids.Qualityofevidence,fair;netbenefit,intermediate;gradeofrecommendation,BACCP建议：对于ICS及支气管舒张剂效果不佳者，在排除了低依从性或其它相关因素后，可在治疗升级为全身应用皮质激素前，加用白三烯拮抗剂（B类建议，中等推荐）Diagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2006,129:1s~292s目前四十五页\总数六十一页\编于二点有关CVA的小结慢性咳嗽病因复杂，但以CVA、UACS和PIC为常见慢性咳嗽治疗中症状治疗和病因治疗需同时进行

诊断性治疗也为诊治程序之一CVA是引起慢性咳嗽的常见原因，54%儿童CVA

可进展至典型哮喘CVA的本质是哮喘，与典型哮喘具有相似的气道炎症

气道反应性与气道重塑，CVA的治疗原则与典型哮喘

相似目前四十六页\总数六十一页\编于二点背景慢性咳嗽的常见病因及临床特点慢性咳嗽的诊断原则慢性咳嗽的治疗原则咳嗽变异性哮喘的治疗哮喘维持期的治疗主要内容目前四十七页\总数六十一页\编于二点儿童哮喘长期维持治疗用法用量根据哮喘严重程度，采用雾化吸入布地奈德0.5-1mg/d维持治疗，并根据控制情况调整治疗方案8-10儿童哮喘长期维持治疗方案药物的选择：布地奈德能显著降低需要使用全身激素的急性发作3-4给药方式的选择：与非雾化给药方式相比，雾化吸入布地奈德与哮喘急性再发风险降低相关5安全性研究：布地奈德对骨代谢、生长发育等无明显影响6-7儿童哮喘长期维持治疗的必要性不进行长期维持治疗，可使哮喘加重相对风险增加2.35倍2儿童哮喘治疗原则：长期、持续、规范、个体化治疗11中华医学会儿科学分会呼吸学组,等.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.2RankMA,etal.Theriskofasthmaexacerbationafterstoppinglow-doseinhaledcorticosteroids:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.JAllergyClinImmunol,2013,131(3):724-9.3Castro-RodriguezGA,etal.Theroleofinhaledcorticosteroidsandmontelukastinchildrenwithmild–moderateasthma:resultsofasystematicreviewwithmeta-analysis.ArchDisChild,2010,95:365–370.4SzeflerSJ,etal.Budesonideinhalationsuspensionversusmontelukastinchildrenaged2to4yearswithmildpersistentasthma.JAllergyClinImmunol:InPractice,2013,1:58-64。5McLaughlinT,etal.Riskofrecurrentemergencydepartmentvisitsorhospitalizationsinchildrenwithasthmareceivingnebulizedbudesonideinhalationsuspensioncomparedwithotherasthmamedications.CurrentMedicalResearchandOpinion,2007,23(6):1319–1328.6GINA.2012:40.7BrandPL.Inhaledcorticosteroidsshouldbethefirstlineoftreatmentforchildrenwithasthma.PadiatricRespiratoryReviews,2011,12:245–249.8申昆玲,等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志,2011,29(1):86-91.9KempJP,etal.Once-dailybudesonideinhalationsuspensionforthetreatmentofpersistentasthmaininfantsandyoungchildren.AnnAllergyAsthmaImmunol,1999,83:231–239.10BakerJW,etal.AMultiple-dosing,placebo-controlledstudyofbudesonideinhalationsuspensiongivenonceortwicedailyfortreatmentofpersistentasthmainyoungchildrenandinfants.Pediatrics,1999,103(2):414-421.目前四十八页\总数六十一页\编于二点儿童哮喘的治疗目标达到并维持症状的控制维持正常活动，包括运动能力使肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡中华医学会儿科学分会呼吸学组,等.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.目前四十九页\总数六十一页\编于二点长期规律雾化吸入ICS治疗的必要性一项系统综述纳入7项比较停用和继续使用ICS对哮喘急性发作风险的研究，荟萃分析结果表明，对于哮喘控制良好的哮喘患者来说，与继续使用ICS患者相比，停用ICS可使哮喘急性发作风险增加停药哮喘加重RankMA,etal.Theriskofasthmaexacerbationafterstoppinglow-doseinhaledcorticosteroids:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.JAllergyClinImmunol.2013;131(3):724-9.哮喘加重相对风险值增加2.35倍肺功能指标：FEV1降低130mL晨间PEF降低18L/min平均标准哮喘症状评分增加0.43倍目前五十页\总数六十一页\编于二点儿童哮喘长期控制的治疗药物ICS白三烯调节剂LABA茶碱长效口服β2受体激动剂全身用糖皮质激素抗IgE抗体抗过敏药物变应原特异性免疫治疗中华医学会儿科学分会呼吸学组,等.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.目前五十一页\总数六十一页\编于二点多项指南推荐ICS用于儿童哮喘的长期维持——中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南20081GINA2012.2ICON2012.3中华医学会儿科学分会呼吸学组,等.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.——GINA2012目前五十二页\总数六十一页\编于二点指南推荐：5岁以下儿童哮喘最有效的长期治疗药物是ICS中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南2008对于5岁以下儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是ICS。对于大多数患儿推荐使用低剂量ICS，如果低剂量ICS不能控制症状，增加ICS剂量是最佳选择。无法应用或不愿使用ICS，或伴过敏性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂（LTRA）中华医学会儿科学分会呼吸学组,等.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.目前五十三页\总数六十一页\编于二点不同吸入给药方式的装置pMDI(气雾剂)pMDI+储雾罐DPI(干粉剂)家用Nebulizer(雾化器)超声雾化器喷射雾化器目前五十四页\总数六十一页\编于二点雾化吸入对患者的配合性、协同性要求少DolovichMB,AhrensRC,HessDR,etal.DeviceSelectionandOutcomesofAerosolTherapy:Evidence-BasedGuidelines:AmericanCollegeofChestPhysicians/AmericanCollegeofAsthma,Allergy,andImmunologyChest,2005,127:335-371.与其他吸入装置相比雾化吸入：对患者协同性无要求潮式呼吸即有效可使用高剂量可调整剂量不释放CFC可同时辅助供氧可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）55目前五十五页\总数六十一页\编于二点与储雾罐+MDI相比，雾化器使用正确率更高两种吸入装置使用的总错误率结果两种吸入装置使用的主要错误率结果总错误率（%）主要错误率（%）24.815.915.68.5P<0.001P<0.001在154例1-6岁的哮喘患儿中调查吸入疗法的使用情况，其中储雾罐+MDI组110例、雾化吸入组44例，结果表明，与储雾罐+MDI相比雾化吸入装置使用正确率更高WelchMJ,etal.EvaluationofInhalerDeviceTechniqueinCaregiversofYoungChildrenwithAsthma.PediatricAllergy,Immunology,andPulmonology.2010,23(2):113-120.56目前五十六页\总数六十一页\编于二点长期使用ICS安全性数据良好ICS长期使用安全性好1-2对骨代谢无显著影响3对生长发育无显著影响4-5

未增加其他常见副反应61GINA2012:40.2BrandPL.Inhaledcorticosteroidsshouldbethefirst