《儿童支气管哮喘》

支气管哮喘

1.概述.儿童哮喘的流行病学据估计目前全球有3亿人患哮喘儿童哮喘发病率介于1%~30%,尤其是婴幼儿哮喘全世界每年死于哮喘的病人有18万之多用于治疗哮喘病的费用已超过肺结核和艾滋病的总和

WHO.GlobalBurdenofAsthma2004GlobalInitiativeforAsthma:PocketGuideforAshmaManagementandPrenventioninChildren2006.儿童哮喘的患病率(0-14岁)

1990年0.11-2.03%2000年0.12-3.34

80%左右在5岁前首次发病,50%在3岁前发病男:女=2:1儿童哮喘的流行病学全国儿科哮喘协作组.中华结核和呼吸杂志2004;27(2):112-116.儿童哮喘的负担

FelixHS,etal.Paediatric2005;6:2-7

治疗费用是主要负担家庭成员陪同就诊造成误工哮喘反复发作降低患儿的生活质量哮喘反复发作降低家庭成员的生活质量.儿童哮喘导致误学/误工全国儿科哮喘协作组.中华结核和呼吸杂志

2004;27(2):112-116哮喘误工/误学率（%）42.717.1010203040儿童成人.思考？

哮喘是一种什么疾病？病因是什么？发病机制与病理生理？临床表现？能治疗吗?如何诊断与治疗？.全球哮喘防治创议-GINA1994年,WHO17个国家提出全球哮喘防治创议

---（GlobalInitiativeforAsthmaGINA）

1994200220052006200720081993制定出版了《儿童哮喘防治指南》1998、2003、2008修订《儿童哮喘防治常规》

.哮喘的定义

哮喘是一种气道慢性炎症性疾病许多细胞和细胞组分起重要作用炎症导致气道反应性增加，有广泛的可变的气道阻塞从而导致反复发作的喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽可以自行或经治疗后缓解——GINA.病因病因复杂受遗传、环境因素双重影响.遗传因素Atopy-特应质多基因遗传，遗传度70-80%疾病相关基因是染色体5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受体基因的突变或多态性.遗传因素哮喘是一种具有遗传和家族性的呼吸道过敏性疾病父母一方患哮喘，孩子患哮喘的风险为30%父母双方患哮喘，孩子患哮喘的风险可高达50%调查发现哮喘患者亲属或本人患有其它过敏性疾病过敏性鼻炎荨麻疹婴儿湿疹等.

呼吸道感染病毒感染：呼吸道合胞病毒（RSV）、鼻病毒等

肺炎支原体细菌感染少数

吸入性变应原：尘螨、花粉、霉菌、宠物、蟑螂等

其他：气候骤变、运动、精神因素、食物非特异性刺激物、药物等环境因素.发病机制.哮喘的发病机制免疫学发病机制气道慢性炎症学说

---本质:气道慢性炎症

---特征:气道高反应性神经调节机制其它.免疫失衡---细胞免疫紊乱TH亚群失衡（TH1/TH2)TH1TH2TH1TH2IL4IL5IFN-DCI（I型树突状细胞）成熟障碍，IL-12分泌不足，Th0不能向Th1细胞分化DCII（II型树突状细胞）在IL-4诱导下Th0向Th2发育，IL-4分泌增高，B细胞产生IgE增多、并分泌细胞因子，刺激炎性细胞产生系列炎症介质等

最终诱导速发型(IgE增高）变态反应和以及慢性气道炎症.免疫失衡---IgE-I型变态反应肥大细胞嗜碱性细胞IgE组胺,5-羟色胺,白三烯,前列腺素D2致敏原平滑肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进哮喘发作.气道慢性炎症学说1883年Laenne提出哮喘是一种气道结构的病变

1892年Osler提出是小气道的一种特殊炎症病变近20—30年纤支镜肺泡灌洗电镜尸解

以嗜酸性细胞为主,多种炎性细胞浸润

(T淋巴细胞、肥大、上皮、内皮、嗜碱性、嗜酸性粒细胞)

释放大量的炎性介质

(组胺、白三烯、碱性蛋白、前列腺素等)

分泌许多细胞因子

(白细胞介素IL-4、5、13γ-干扰素粘附分子等)

形成一个复杂网络，参与慢性炎症的形成气道炎症存在于哮喘病的不同时期、不同严重程度

.气道高反应性

气道高反应性

遇极微小刺激，即可引起气道平滑肌强烈收缩，高于正常人100—1000倍。

.神经调控:

支气管、肺受植物神经调控

哮喘患者植物神经调控紊乱肾上腺素能神经↓→β2肾上腺能受体↓→平滑肌收缩胆碱能神经↑→M胆碱能受体↑→平滑肌收缩其它非肾上腺素能非胆碱能神经紊乱神经调节机制.病理和病理生理

平滑肌上皮健康人的气道平滑肌收缩上皮脱落，受损气道重塑水肿，粘液血浆渗出哮喘病人的气道炎性细胞浸润哮喘的本质—气道炎症+平滑肌痉挛.病理和病理生理

气道重塑粘液分泌平滑肌痉挛粘膜水肿

气流受限气道阻塞.病理和病理生理

临床表现气道炎症高反应性免疫学机制神经调节机制气道重塑粘液分泌平滑肌痉挛粘膜水肿气流受限气道阻塞环境因素遗传因素.Acuteonchronicinflammation慢性炎症结构改变Acuteinflammation

Steroidresponse时间哮喘慢性疾病发展过程BarnesPJ.临床表现.

先兆表现典型表现喘息(吼喘)——较为特征性的表现反复发作夜间或清晨加重白天稍缓解咳嗽、咳痰

较频繁可排出大量泡沫痰呼吸困难、胸闷

呼气性呼吸困难肺体征

广泛哮鸣音，呼气相延长急性发作临床表现.哮喘急性发作病情严重度分级气促呼吸频率辅助呼吸肌活动哮鸣音出汗体位讲话能力脉博精神意识PaO2PaCO2SaO2pHPEF占正常预计值的百分数(%).定义哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态statusasthmaticus)临床表现呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安，端坐呼吸、语言不连贯、严重紫绀、意识障碍及心肺功能不全气道严重阻塞-闭锁肺、沉默肺哮喘危重(持续)状态(statusasthmaticus).并发症肺炎肺不张气胸纵膈气肿.

慢性持续期临床表现咳嗽

可作为临床唯一表现，持续或反复>1月（咳嗽变异性哮喘）胸闷喘息运动受限睡眠受影响长年发作或一年四季常有间断发作，病人能耐受危害胸廓畸形、矮小、肺功能损害、肺心病等

.辅助检查.肺功能检查舒张试验与激发试验皮肤过敏原试验X线检查嗜酸性细胞计数血清IgE血气分析辅助检查.测定气道阻力的客观指标明确诊断：对疑诊病人，通过检测明确诊断判断病情：通过检测判断病情严重程度监测疗效：通过检测监测疗效肺功能检查临床意义.常用指标：

FEV1

第一秒用力呼气容积（肺活量中第一秒用力呼出气量）

PEF

最大呼气峰流速（ml/s）（最大呼气流速容量）

正常>80%;轻75%－60%;中60%－40%;

重40%－20%;极重<20%

支气管舒张试验（短效2

受体激动剂/肾上腺素）支气管激发试验（运动/组胺等）肺功能

.吸入速效ß2受体激动剂或皮下注射0.1%肾上腺素(0.01ml/kg,最大剂量不超过0.3ml)，15分钟后，FEV1和/或PEF上升>=15%可判定为阳性

计算公式：用药后肺功能值—

用药前肺功能值上升率=—————————————————

100%

用药前肺功能值肺功能舒张试验.肺功能激发试验

吸入乙酰甲胆碱或组胺后，支气管收缩，FEV1减少>20%，为阳性，提示气道反应性增加。FEV1.0下降率(%)正常

过敏性鼻炎、慢支炎轻度哮喘中度哮喘激发剂量哮喘患者BHR的程度越严重其剂量反应曲线越左移、斜率越高.PEF变异率

日内最高PEF—日内最低PEFPEF变异率

=—————————————————100%

½（日内最高PEF+日内最低PEF）PEF(最大呼气流量)变异率>20%有意义峰流速仪.过敏原检查明确过敏原－采用点刺法/IgE定量检测呼吸道过敏原：尘螨、花粉、屋尘、霉菌、蟑螂等食入过敏原：牛奶、鸡蛋、大豆、鱼、虾等避免接触过敏原确定脱敏治疗过敏原种类.X线检查肺过度充气，肺纹理可能增多血气分析嗜酸性细胞计数血清IgE、特异性IgE、T细胞亚群检测等其他辅助检查.诊断

.儿童支气管哮喘的诊断1、反复发作性喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、理化刺激、呼吸道感染及运动有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长3、上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷5、临床不典型：

(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性

(2)证实存在可逆性气流受限舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂15minFEV1增加≥15%

抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（吸入）糖皮质激素治疗

1-2周后，FEV1增加≥15%(3)最大呼气流量（PEF）每日变异率≥20%

符合1-4条，或第4、5条，可以诊断哮喘2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南.咳嗽变异性哮喘诊断标准咳嗽持续或反复发作性>4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重,以干咳为主临床无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效(基本诊断条件)排除其他原因引起的慢性咳嗽支气管激发试验阳性和(或)PEF日内变异率≥20%个人或一二级亲属特应性疾病史.或变应原试验阳性

1-4项为诊断基本条件

2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南.年龄<3岁，喘息发作3次发作时肺哮鸣音特应性体质父母哮喘病等过敏史除外其他引起喘息的疾病1、2、5确诊如喘息发作2次，并具有2、5，诊断为可疑哮喘或哮支炎如同时有3和/或4条做诊断性治疗婴幼儿哮喘？中华医学会儿童哮喘防治指南.哮喘的分期与病情的分级

分期：

急性发作期

慢性持续期

临床缓解期

分级：

急性发作期病情严重程度的分级（轻度、中度、重度）慢性持续期病情严重程度分级(一级、二级、三级、四级).鉴别诊断

毛细支气管炎支气管异物肺结核.治疗.

治疗原则

坚持长期、持续、规范、个体化急性发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘慢性持续期：长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健

——GINA.短效吸入型2受体激动剂口服2受体激动剂（短、中、长效）全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱快速缓解治疗药物——GINA.机理：气道平滑肌松弛而导致支气管扩张稳定肥大细胞膜增加气道的粘液纤毛清除力改善呼吸肌的收缩力快速缓解药物—2受体激动剂.万托林雾化溶液(沙丁胺醇雾化溶液)

万托林气雾剂(沙丁胺醇气雾剂）快速缓解药物—2受体激动剂首选吸入速效2受体激动剂.吸入药物：

沙丁胺醇、特布他林，气雾剂及雾化溶液，吸入后5~10分种起效，维持4~6小时

优点：直接作用于气道，起效迅速，药物浓度高，用药剂量小，全身副作用小口服用药：短效—博利康尼、舒喘灵中长效—美普清快速缓解药物—2受体激动剂.机理:

治疗哮喘最有效的抗炎剂抑制炎症细胞及细胞因子合成释放阻制白三烯、前列腺素等合成释放减少微血管渗漏增加气道平滑肌对2激动剂的敏感性降低气道高反应性快速缓解药物—糖皮质激素.快速缓解治疗—糖皮质激素静脉：甲基强的松龙1～2mg/kg/次或琥珀酸氢化可的松5～10mg/kg/次

2～3次/日吸入：丁地去炎松雾化液（普米克）

0.5～1mg/次口服:强地松1～2mg/kg/日(<30mg)

总疗程2~3~7.快速缓解药物—抗胆碱能药物溴化异丙托品（爱全乐/爱喘乐）对气道平滑肌的M受体有较高选择性降低迷走神经张力而舒张支气管

雾化溶液：每1ml含药物250ug<6岁，每次0.25-0.5ml，每日3次

>6岁，每次0.5-1.0ml，每日3次爱全乐雾化吸入与β2激动剂联合吸入治疗.快速缓解药物—氨茶碱

具有确切扩张支气管疗效的经典药物机理：增加细胞内CAMP浓度，引起支气管平滑肌松弛,

还具强心、利尿、扩冠作用一般3～5mg/kg/次＋GS.30~50mlIV滴20~30分钟，每6～8小时重复，重症0.6~1mg/kg/hX3h维持血浓度：5～15g/ml,如>20g/ml,即发生不良反应.哮喘持续状态

吸氧清除呼吸道分泌物（痰栓堵塞）更积极应用支气管扩张剂静脉选用甲基强的松龙补液纠酸无效时气管插管机械通气.

吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠尼多克罗米口服激素

哮喘长期控制药物——GINA.吸入糖皮质激素——首选辅舒酮（丙酸氟替卡松气雾剂）必可酮（丙酸倍氯米松气雾剂）普米克（丁地去炎松气雾剂）舒利迭（丙酸氟替卡松+沙美特罗干粉吸入剂）信比可（布地奈德+福莫特罗）注意吸入方法及剂量副作用：口咽部念株菌感染声音嘶哑，上呼吸道不适

.哮喘教育环境控制哮喘五步治疗方案低剂量ICS加缓释茶碱缓释茶碱低剂量ICS加白三烯调剂抗IgE治疗白三烯调节剂中/高剂量ICS白三烯调节剂（受体拮抗剂或合成抑制剂）口服糖皮质激素(最小剂量)中/高剂量ICS加长效2-激剂低剂量ICS加长效2-激动剂

低剂量ICS(吸入型糖皮质激素）加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种可选择控制药物按需使用速效2-激动剂按需使用速效2-激动剂第一步第二步第三步第四步第五步增加降低——GINA.单一吸入糖皮质激素

辅舒酮

125/50ug普米克®都保®125/50ug必可酮

50ug/喷×200喷

250ug/喷×80喷储雾罐.作为长期预防药.方便.安全联合吸入糖皮质激素ICS+LABAinSingleInhaler氟替卡松+沙美特罗布地奈德+福莫特罗——GINA.吸入糖皮质激素方式储雾罐.

白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠(顺尔宁、白三平)4mg，qN(2~5岁）

5mg，qn(6~14岁)

白三烯调节剂.缓释茶碱：在年长儿，茶碱单药或联合ICS治疗有助于改善哮喘的症状，具有一定协助ICS作用长效2激动剂：福莫特罗、丙卡特罗等，吸入或口服口服糖皮质激素：儿童不提倡应用，仅在慢性持续重度哮喘或联合治疗疗效欠佳时短期应用其他：酮替酚、氯雷他啶、西替利嗪等其它控制治疗药物.特异性免疫治疗

选择尘螨、花粉、霉菌等变应原特异性免疫脱敏治疗（2－3－5年）

起始阶段（第一阶段约15周）