CCAHA心衰指南看ARB在心血管事件链的地位

CCAHA心衰指南看ARB在心血管事件链的地位第一页，共66页。什么是心力衰竭？定义心力衰竭并非易事。与“贫血”或“肾功能衰竭”一样，心力衰竭也是一种综合征，存在许多病因。大多数定义强调了心脏的泵功能，但心力衰竭并不仅仅是泵功能受损。心力衰竭伴分子异常，导致能量代谢改变、心肌细胞肥大、心肌纤维化、细胞脱落、心肌重构及其他许多异常情况。心力衰竭有多种类型(右心衰竭、急性肺水肿、心室收缩功能正常的心力衰竭等)，并非单一性疾病。HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.第二页，共66页。心力衰竭心力衰竭的定义

由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组临床综合征。心力衰竭是一种复杂的临床综合征，结构性心脏病可损害心脏功能，使静脉压增高心力衰竭是一种症状性疾病通常出现心律失常、骨骼肌萎缩、组织充血、水钠潴留、贫血和组织充血，尤其是在疾病后期心力衰竭是一种不断发展的疾病心力衰竭的死亡率较高，5年生存率与恶性肿瘤相仿HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.第三页，共66页。2009ACCF/AHA心衰分期A期存在心衰危险因素(高血压、冠心病、糖尿病)，但尚无结构性心脏病；无心衰症状HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.B期存在结构性心脏病变(即左室肥厚、射血分数降低、左室扩张)，但仍无心衰症状C期存在结构性心脏病，并且有心力衰竭的症状D期需要采取特殊治疗(如LVAD、心脏移植等)的重症心力衰竭第四页，共66页。0.2%%34%22%DCBA顽固性既往、目前有心衰症状结构性心脏病LVH、MI、LVEF降低、心腔扩大、心脏瓣膜病高危患者AmmarKA,etal.Circulation2007;115(12):1563-70.HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.高血压、糖尿病、冠心病、家族病史、心脏毒性药物各期心衰的患病情况2029例来自明尼苏达州的居民，年龄≥45岁，中位随访年第五页，共66页。0.2%%34%22%DCBA顽固性既往、目前有心衰症状结构性心脏病LVH、MI、LVEF降低、心腔扩大、心脏瓣膜病高危患者AmmarKA,etal.Circulation2007;115(12):1563-70.HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.高血压、糖尿病、冠心病、家族病史、心脏毒性药物各期心衰的患病情况2029例来自明尼苏达州的居民，年龄≥45岁，中位随访年第六页，共66页。各期心衰患者的预后情况生存率生存期(年)123456780ABC1C2DLog-rankp<0.0001AmmarKA,etal.Circulation2007;115(12):1563-70.2029例来自明尼苏达州的居民，年龄≥45岁，共随访11210患者年，中位随访年第七页，共66页。内容提要依据指南合理使用ARB,防治心衰心力衰竭定义及分期心衰机制及治疗模式的转变总结定义分期心衰AB期治疗（早期预防）心衰C期治疗LVEF降低LVEF正常心衰D期（晚期）治疗心衰住院治疗（指南新增内容）第八页，共66页。血流动力学模型神经内分泌模型1950s-1960s1980s-2009心衰治疗模式的转变收缩力下降和泵功能障碍治疗使用正性肌力药物促进心肌收缩使用血管扩张药物减轻心脏负荷常规药物利尿剂洋地黄心肌进行性重构、心功能受损治疗：使用神经内分泌阻滞剂预防病情进展：ACE抑制剂、醛固酮拮抗剂受体阻滞剂、ARB常规药物利尿剂洋地黄新兴治疗双室起搏(CRT)埋藏式自动复律除颤器(ICD)心脏再同步化治疗(CRT)左室辅助装置(LVAD)、各种泵

HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.第九页，共66页。RAAS和交感神经系统兴奋性↑神经内分泌和细胞因子激活（NE、AngⅡ、醛固酮、加压素、内皮素）长期、慢性激活

因此，阻断神经内分泌的过渡激活（包括RAS激活）是防治心力衰竭的重要措施促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化恶性循环短期维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用初始的心肌损伤RAAS激活在心力衰竭的发生发展中起重要作用心功能失代偿，导致心力衰竭发生HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-1095

高血压等危险因素第十页，共66页。B、C、D期B、C、D期A期扩张型心肌病高血压或糖尿病性心脏病左室扩张呈球形左室收缩功能障碍二尖瓣返流心腔大小正常向心性左室肥厚舒张功能不全左房扩大“舒张性心力衰竭”“收缩性心力衰竭”心脏重构示意图HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.第十一页，共66页。左室重构充血性心力衰竭正常第十二页，共66页。收缩性心力衰竭演变假说心肌受损肥厚扩张第十三页，共66页。LevelsCohnJN.Cardiology.1997;88:2–6.去甲肾上腺素(pg/mL)NLHF血浆肾素(ng/mL/h)15129630NLHF加压素(pg/mL)126420NLHF心利钠肽(pg/mL)300250200150100500NLHF内皮素-1(pg/mL)86420NLHF6005004003002001000心力衰竭神经内分泌激活第十四页，共66页。阻断神经激素可预防心衰进展ACE抑制剂受体阻滞剂CONSENSUSV-HeFT-IISOLVDCarvedilolCIBIS-IIMERITCR/XLARBsCOPERNICUSCHARM

VALIANT

Val-HeFT

醛固酮拮抗剂RALES

EPHESUS第十五页，共66页。内容提要依据指南合理使用ARB,防治心衰心力衰竭定义及分期心衰机制及治疗模式的转变总结定义分期心衰AB期治疗（早期预防）心衰C期治疗LVEF降低LVEF正常心衰D期（晚期）治疗心衰住院治疗（指南新增内容）第十六页，共66页。2009ACCF/AHA心衰指南A期

存在心力衰竭的高危因素，但无结构性心脏病或HF症状心力衰竭危险期B期

有结构性心脏病，但无HF症状和体征C期

存在结构性心脏病，既往或目前有HF症状心力衰竭期D期

需要采取特殊措施的顽固性HF患者：最大剂量药物治疗情况下，静息时仍有明显症状(例如：需要反复住院治疗，或无特殊治疗措施不能安全出院)治疗患者有：高血压动脉粥样硬化性疾病糖尿病肥胖代谢综合征-或-正使用心脏毒性药物心肌病家族史结构性心脏病患者有：既往有MI左室重构，包括左室肥厚和射血分数降低无症状性心脏瓣膜病出现HF症状患者有：已知的结构性心脏病-以及-气促、乏力，运动耐量下降顽固性HF静息时即有HF症状目标：治疗高血压鼓励戒烟治疗血脂异常鼓励规律锻炼不鼓励饮酒，远离非法药品治疗代谢综合征药物：在合适的血管疾病或糖尿病患者中使用ACEI或ARB目标：A期的所有措施均适用药物：合适患者宜采用ACEI或ARB合适患者宜采用β受体阻滞剂目标：A、B和C期的合适措施重新确定适宜的护理级别可选择：临终关怀机构非常规治疗措施心脏移植长期应用正性肌力药物永久性机械辅助试验性手术/药物目标：A期和B期所有措施均适用限盐常规用药：利尿剂治疗液体潴留ACEIβ受体阻滞剂部分患者可采用的药物：醛固酮拮抗剂ARB洋地黄肼屈嗪/硝酸酯类制剂部分患者可采用器械治疗：双心室起搏植入式心脏复律除颤器第十七页，共66页。2009ACCF/AHA心衰A期治疗A期

存在心力衰竭的高危因素，但无结构性心脏病或HF症状治疗患者有：高血压动脉粥样硬化性疾病糖尿病肥胖代谢综合征-或-正使用心脏毒性药物心肌病家族史目标：治疗高血压鼓励戒烟治疗血脂异常鼓励规律锻炼不鼓励饮酒，远离非法药品治疗代谢综合征药物：在合适的血管疾病或糖尿病患者中使用ACEI或ARB第十八页，共66页。2009ACCF/AHA心衰指南

推荐ARB用于预防心衰ARB有助于预防高心衰风险患者心衰的发生……HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.……有效降压可以减少心衰发生率约50%第十九页，共66页。氨氯地平5-10mg(n=145)代文®80-160mg(n=146)0-2-4-6-8-10-1224周血压较基线变化值（mmHg）收缩压舒张压治疗24周后，代文®组与氨氯地平组收缩压和舒张压降低的幅度无显著性差异P=NSP=NS高品质降压—强效性代文®降压疗效与氨氯地平相当Vibertietal.Circulation2002;106:672-678多中心、随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，研究纳入291例伴高血压的2型糖尿病患者，随机分为代文组和氨氯地平组，共随访24周。第二十页，共66页。2009年5月荟萃分析:

代文®降压疗效未被其他ARB超越代文®80mg与厄贝沙坦150mg、氯沙坦100mg相当;

代文®160mg与厄贝沙坦300mg、替米沙坦80mg相当NixonRM,etal.IntJClinPract.2009;63(5):766-75.第二十一页，共66页。02周4周(p<0.001)(p<0.05)谷峰比值代文®氯沙坦n=40MAP高品质降压—长效性代文®谷峰比值显著大于氯沙坦谷峰比值：降压的谷效应值与峰效应值之间的比值。是长效降压的指标。Fogarietal.CurrTherapeutRes1999;60(4):195-206.前瞻性、开放、盲终点、交叉、随机对照试验，40例轻至中度原发性高血压患者，随机分为代文组和氯沙坦组，治疗期4周，安慰剂洗脱期2周第二十二页，共66页。高品质降压—平稳性

代文®平滑指数显著高于氯沙坦和替米沙坦

代文®组SBP和DBP的平滑指数，在2周和4周时均显著高于氯沙坦和替米沙坦P<0.001vs.氯沙坦和替米沙坦；**P<0.01vs.氯沙坦和替米沙坦

代文®、氯沙坦和替米沙坦治疗2周和4周后，收缩压（SBP）和舒张压(DBP)的平滑指数（SI）02周4周2周4周SBPDBP1.19*1.29**1.40*1.45**平滑指数

代文®氯沙坦替米沙坦平滑指数：给药后每小时血压变化的均值与标准差的比值，是平稳降压的指标Fogarietal.CurrTherapeutRes2002;63(1):1-14.第二十三页，共66页。代文®增加胰岛素敏感性，改善糖代谢91例肥胖†的轻中度原发性高血压‡患者，随访16周†BMI≥30kg/m2；‡舒张压>90且<110mmHg；BMI=体重指数；HOMA-IR=体内稳态模型评估的胰岛素抵抗水平HOMA-IR较基线变化值(%)代文

80-160mg/d(n=46)非洛地平5-10mg/d(n=45)0-5-10-15-20p<0.05vs.安慰剂Fogarietal.HypertensRes2005;28:209-214第二十四页，共66页。13.1%代文组(n=7,649)16.4%氨氯地平组(n=7,596)代文®

显著降低新发糖尿病风险23%024681012141618新发糖尿病率(%)23%Juliusetal.Lancet2004;363:2022-203115,245例高血压高危患者

，平均随访时间年代文®

：目前唯一与CCB相比明显降低新发糖尿病风险的ARB第二十五页，共66页。替米沙坦降低新发糖尿病风险与安慰剂相比无显著性差异TRANSCENDTRANSCENDInvestigators,etal.Lancet2008;372(9644):1174-83.第二十六页，共66页。代文®显著降低低密度脂蛋白和总胆固醇水平，有利于改善脂代谢紊乱多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入112例轻中度高血压患者#，随访12周#坐位舒张压>90且≤105mmHg；LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇；TC=总胆固醇*p=0.03vs.安慰剂；†p=0.001vs.安慰剂代文80mg/d(n=60)安慰剂(n=52)*†-8-6-4-2024612周时较基线变化值

(mg/dL)LDL-CTCLDL-CTCHanefeldetal.JIntMedRes2001;29:270-279第二十七页，共66页。2009ACCF/AHA心衰B期治疗B期

有结构性心脏病，但无HF症状和体征患者有：既往有MI左室重构，包括左室肥厚和射血分数降低无症状性心脏瓣膜病目标：A期的所有措施均适用药物：合适患者宜采用ACEI或ARB合适患者宜采用β受体阻滞剂第二十八页，共66页。2009ACCF/AHA心衰指南：

改善左室重构可以降低心衰发生率无心衰症状的心梗后患者或有左室重构证据的患者属于心衰高危患者。在这类患者中，减少心肌损伤、延缓左室重构进展和恶化可降低心衰发生率……HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.ACEI或ARB对高血压和左室肥厚（LVH）患者有益。第二十九页，共66页。高血压伴左室肥厚在所有高血压患者中，有20%～30%伴有左心室肥厚轻度高血压患者左室肥厚的发生率比正常血压者高2～3倍，而重度高血压患者可达10倍华琦,等.中国心血管病研究杂志2006;4(8):561-4.中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-95LevyD,etal.JAMA.1996;275(20):1557-62.第三十页，共66页。RAAS激活在左室肥厚的发生发展中起重要作用RAAS激活长期血压升高AngⅡ↑醛固酮↑心脏压力负荷增加心肌细胞肥大、纤维化AT1受体左室肥厚左室重构AT1受体、盐皮质激素受体氧化应激，炎症，纤维化CowanBR,etal.CurrHypertensRep.2009;11(3):167-72.ParadisP,etal.ProcNatlAcadSciUSA2000;97:931–6.第三十一页，共66页。代文®显著降低左心室重量指数，减轻左室肥厚Yasunarietal.JACC2004;43:2116-21238个月时LVMI较基线平均变化率

(%)代文80mg/d(n=50)-16.0%氨氯地平

5mg/d(n=50)-1.2%两治疗组血压控制相同，代文较氨氯地平显著降低左心室重量指数，说明代文改善左室肥厚的作用独立于降压之外前瞻性、随机、双盲研究，104例伴左室肥厚的高血压患者，随机接受代文80mg或氨氯地平5mg治疗8个月第三十二页，共66页。Wongetal.JACC2002;40:970-975.代文®显著降低左室舒张期内径，改善左室重构左心室舒张期内径变化(cm/m2)4个月12个月18个月24个月患者例数224422931954202014401538967993随机、安慰剂对照、双盲、平行组研究，纳入5010例心力衰竭患者，安慰剂导入期2-4周后，在标准抗心衰治疗基础上加用缬沙坦或安慰剂治疗，平均随访23个月（Val-HeFT超声心动图研究）安慰剂组(n=2,499)代文组

(n=2,511)第三十三页，共66页。代文®预防心衰发生

显著降低高危高血压患者初发心衰风险37%Juliusetal.Hypertension2006;48:385-391.月0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66事件率(%)代文80-160mg氨氯地平5-10mgRR=012345637%双盲、活性药物对照、平行组研究，纳入7,080例高危高血压患者，分别接受代文或氨氯地平单药治疗，根据血压调整剂量，平均随访年（VALUE研究亚组分析）初发心衰风险降低尽管血压优势在氨氯地平组，但代文组仍较氨氯地平组显著降低初发心衰风险37%，提示代文具有独立于降压之外的预防心衰的作用第三十四页，共66页。20P=NSTRANSCEND研究：替米沙坦在降低高危心血管病患者心衰风险方面并不优于安慰剂

随机、双盲、安慰剂对照、平行研究，5926例不能耐受ACEI的高危心血管病患者，经1周安慰剂和2周替米沙坦单盲导入期后，随机接受替米沙坦80mg/d（n=2954）或安慰剂（n=2972）治疗，平均随访56个月后，替米沙坦组患者平均血压较安慰剂组显著低13.1%16.4%010心衰发生率（%）安慰剂（n=2972）替米沙坦（n=2954）155TRANSCENDInvestigators.Lancet.2008Aug29.第三十五页，共66页。该结果可能也反映了ARB类别之间的异质性（不同）！来自TRANSCEND研究的述评，发表于柳叶刀杂志第三十六页，共66页。代文®显著降低心梗后高危患者死亡率25%死亡率危险比利于有效药物利于安慰剂0.512三项研究的联合死亡率TRACESAVEAIREVALIANT(归因分析)缬沙坦可保留卡托普利99.6%的生存利益25%Pfefferetal.NEnglJMed2003;349:1893–906.第三十七页，共66页。迄今为止，已有包括英国、巴西、墨西哥、新西兰、秘鲁、菲律宾、瑞典、泰国、土耳其等50个以上国家，批准了

代文®（缬沙坦）

用于心梗后高危患者治疗的适应症NEW2005年8月4日FDA批准代文新的适应症：用于治疗心肌梗死后高危患者基于VALIANT研究结果，FDA批准代文®心梗后的适应症第三十八页，共66页。试验目的:比较氯沙坦和卡托普利降低急性心肌梗死后高危患者全因死亡率的疗效试验设计：随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，平均随访年主要终点:

全因死亡率随机分组:5,477例急性心梗患者，平均岁氯沙坦（n=2744）：/d，剂量逐渐调整至25mg/d和50mg/d；卡托普利（n=2733）：tid，tid，剂量逐渐调整至25mg和50mgtidOPTIMAAL研究:无法证实氯沙坦改善心梗后高危患者的心血管转归作用与ACEI相当全因死亡率（%）0061218243036月510152025，卡托普利16.4%氯沙坦18.2%DicksteinK,etal.Lancet2002;360:752–60氯沙坦组的全因死亡率与心血管死亡率均高于卡托普利组第三十九页，共66页。2009ACCF/AHA心衰C期治疗C期

存在结构性心脏病，既往或目前有HF症状患者有：已知的结构性心脏病-以及-气促、乏力，运动耐量下降目标：A期和B期所有措施均适用限盐常规用药：利尿剂治疗液体潴留ACEIβ受体阻滞剂部分患者可采用的药物：醛固酮拮抗剂ARB洋地黄肼屈嗪/硝酸酯类制剂部分患者可采用器械治疗：双心室起搏植入式心脏复律除颤器（ICD）第四十页，共66页。2009ACCF/AHA心衰指南

左室射血分数降低心衰患者的治疗建议建议所有目前或既往有HF症状的LVEF降低患者使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂，除非存在禁忌。ⅠⅡaⅡbⅢ无修改ⅠⅡaⅡbⅢ建议所有目前或既往有HF症状、LVEF降低的病情稳定患者使用已被证实能降低死亡率的一种β受体阻滞剂(即比索洛尔、卡维地洛或琥珀酸美洛尔缓释片)，除非存在禁忌。有修改ⅠⅡaⅡbⅢ对于LVEF降低的轻中度HF患者(尤其是因其他指征服用ARB的患者)，可将ARB作为一线治疗替代ACE抑制剂。无修改ⅠⅡaⅡbⅢ对于有中重度心衰症状且LVEF降低的患者，若能监测肾功能和血钾浓度，则建议加用醛固酮拮抗剂。无修改第四十一页，共66页。ⅠⅡaⅡbⅢ对于合并房颤的心衰患者，可维持窦性律或单纯控制心室率。新建议ⅠⅡaⅡbⅢ对于LVEF≤35%、长期最佳药物治疗后NYHA心功能II或III级、且预期能以良好的心功能状态存活一年以上的非缺血性扩张型心肌病或心梗后至少40天的缺血性心脏病患者，建议采用植入式心脏复律除颤器（ICD）治疗作为心源性猝死的一级预防措施以降低总死亡率。ⅠⅡaⅡbⅢ对于LVEF≤35％、窦性心律、根据建议接最佳药物治疗后NYHA心功能III级或非卧床心功能IV级、且心脏收缩不同步(目前定义为QRS间期≥秒)的患者，应进行心脏再同步化(有或无ICD)治疗，除非存在禁忌。有修改阐明建议ⅠⅡaⅡbⅢ对于接受ACE抑制剂、β受体阻滞剂和利尿剂最佳治疗后仍有中重度心衰症状的非裔美国患者，建议联用肼屈嗪和硝酸酯类药物以改善预后。新建议2009ACCF/AHA心衰指南

左室射血分数降低心衰患者的治疗建议第四十二页，共66页。左室收缩功能降低的慢性心衰患者的治疗症状严重程度NYHAII/III级NYHAII/III级β受体阻滞剂螺内酯25mgqdACE-I或缬沙坦160mgbid和/或坎地沙坦32mgqdCIBIS-2/MERIT-HF/COPERNICUSCONSENSUS/SOLVD-T/Val-HeFT/CHARMRALESMcMurrayet.al.,Circulation2004;110:3281-3288可考虑HYD+ISDNA-Heft第四十三页，共66页。AMI并发左室收缩功能不全/急性HF的早期治疗临床病情严重程度左室收缩功能不全(LVSD)或急性HFLVSD和急性HF抗血小板药物β受体阻滞剂他汀类依普利酮25-50mgqd已获证实的ACE-I或缬沙坦160mgbidSAVE/AIRE/TRACEVALIANTEPHESUSMcMurrayet.al.,Circulation2004;110:3281-3288++第四十四页，共66页。ValsartanHeartFailureTrial

Val-HeFT研究研究目的:

评估在标准抗心衰治疗的基础上加用缬沙坦对心力衰竭患者心血管发病率、死亡率和生活质量的长期影响研究对象：

5,010例随机入选的心力衰竭患者，年龄≥18岁，平均年龄岁，NYHA分级II-IV级，伴左心室功能障碍（EF<40%）和左心室扩张（舒张末期短轴内径>2.9cm/m2）试验设计：随机、安慰剂对照、双盲、平行组研究，安慰剂导入期2-4周，平均随访23个月。主要终点：死亡率及联合死亡率和发病率治疗方案所有患者入组前均接受2周以上的标准抗心衰治疗（包括ACEI、β阻滞剂、利尿剂和地高辛）；入组后在原治疗基础上加用安慰剂或代文40mgbid，每2周剂量加倍直至目标剂量160mgbidCohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.第四十五页，共66页。代文®显著降低心衰患者因心衰住院危险27.5%

0657075808590950369121518212427100月无事件概率（%）27.5%代文组（n=2511）安慰剂组（n=2499）Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.第四十六页，共66页。0657075808590950369121518212427缬沙坦安慰剂100**p月无事件概率(%)13.2%

危险降低**Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.代文®：第一个被证实对心衰患者具有长期益处的ARB代文®降低全因死亡率与发病率联合终点13.2%第四十七页，共66页。代文®显著降低未服用ACEI的心力衰竭患者联合死亡率和发病率44%Maggionietal.JACC2002;40:1414-14210369121518212427月无事件概率（%）代文组

(n=185)安慰剂组(n=181)44%366例未服用过ACEI的心力衰竭患者第四十八页，共66页。Wongetal.JACC2002;40:970-975.代文®显著改善心衰患者的左室功能安慰剂组(n=2,499)射血分数变化(%)4个月12个月18个月24个月0代文组

(n=2,511)Val-HeFT超声心动图研究第四十九页，共66页。代文®显著延缓心衰疾病进程，明显改善心衰患者预后的有效药物2002年FDA正式批准代文®用于心力衰竭的治疗2005年8月4日，FDA进一步将代文®的适应症扩大至广泛的心力衰竭患者，而不限于不能耐受ACEI的患者代文®已被世界70个国家用于心力衰竭的治疗基于Val–HeFT研究的结果代文®被FDA批准为心衰一线治疗药物代文®是目前拥有最多心脏保护证据的ARB第五十页，共66页。CHARM替代试验证实：坎地沙坦对心衰患者有益患者例数坎地沙坦1013 929 831 434122安慰剂1015 887 798 4271260123年01020304050HR0.77(95%CI0.67-0.89)，p=0.0004

校正，406(40%)334(33%)1年时安慰剂坎地沙坦心血管死亡或心衰住院的比例(%)2028例不能耐受ACEI的患者，换用坎地沙坦或安慰剂治疗CHARM替代试验表明，对于不能耐受ACEI的心衰患者，坎地沙坦使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低23%（）GrangerCB，etaL.Lancet2003;362(9386)：772-6．第五十一页，共66页。2009ACCF/AHA心衰指南

左室射血分数正常心衰患者的治疗建议医师应该依照现有指南来控制左室射血分数正常的HF患者的收缩期和舒张期高血压。ⅠⅡaⅡbⅢ无修改ⅠⅡaⅡbⅢ对于合并房颤的射血分数正常的HF患者，医师应予以控制心室率。ⅠⅡaⅡbⅢ医师应给予利尿剂以控制射血分数正常的HF患者的肺淤血及外周水肿。无修改ⅠⅡaⅡbⅢ若左室射血分数正常的心衰患者合并有症状的冠心病或有证据表明心肌缺血对心功能产生不良影响，医师可以建议患者行冠脉血运重建术。无修改无修改第五十二页，共66页。ⅠⅡaⅡbⅢ使用β受体阻滞剂、ACEIs、ARBs或钙拮抗剂控制左室射血分数正常的心衰患者的高血压可有效减轻心衰症状。ⅠⅡaⅡbⅢ对于LVEF≤35%、长期最佳药物治疗后NYHA心功能II或III无充分证据表明使用地高辛可减轻左室射血分数正常的心衰患者的心衰症状。ⅠⅡaⅡbⅢ合并房颤的左室射血分数正常的心衰患者恢复并维持窦性心律有助于改善症状。2009ACCF/AHA心衰指南

左室射血分数正常心衰患者的治疗建议无修改无修改无修改第五十三页，共66页。2009ACCF/AHA心衰D期治疗D期

需要采取特殊措施的顽固性HF患者：最大剂量药物治疗情况下，静息时仍有明显症状(例如：需要反复住院治疗，或无特殊治疗措施不能安全出院)目标：A、B和C期的合适措施重新确定适宜的护理级别可选择：临终关怀机构非常规治疗措施心脏移植长期应用正性肌力药物永久性机械辅助试验性手术/药物第五十四页，共66页。合并疾病与HF合并症对预后或生活质量的影响心肌缺血导致左室功能不全房性心律失常使症状恶化，心功能下降。贫血常见。对预后不利，加剧症状。睡眠呼吸暂停常见。伴有心律失常、肺动脉高压、双室功能障碍。甲状腺疾病无论甲减或甲亢均可引起HF恶化。抑郁症常见。导致症状恶化、且较难阐释。关节炎使用非甾体类抗炎药可导致HF和肾功能不全恶化。万络(Vioxx)因心血管事件增加而退市。糖尿病伴有冠心病和高脂血症。治疗(二甲双胍和噻唑烷二酮类)使HF病情复杂化。高脂血症伴有CAD。他汀类药物很重要？勃起功能障碍常见。伴有抑郁、依从性不良。生活质量恶化。第五十五页，共66页。2009ACCF/AHA心衰指南

心衰D期患者的治疗建议ⅠⅡaⅡbⅢ建议仔细识别和控制顽固性终末期心衰患者的体液潴留。

无修改ⅠⅡaⅡbⅢ建议对可能适合的顽固性终末期心衰患者进行心脏移植。无修改将终末期心衰患者纳入专门从事顽固性心衰治疗的心衰计划是有益的。ⅠⅡaⅡbⅢ无修改ⅠⅡaⅡbⅢ已采用所有建议的治疗后顽固性终末期心衰患者仍持续存在严重症状时应与患者及家属商议选择临终关怀。无修改第五十六页，共66页。2009ACCF/AHA心衰指南

心衰D期患者的治疗建议ⅠⅡaⅡbⅢ应当告知已植入除颤器的顽固性终末期心衰患者可选择关闭除颤功能。无修改ⅠⅡaⅡbⅢ经严格选择、估计药物治疗1年死亡率大于50％的顽固性终末期心衰患者考虑永久性或“终身”左室辅助装置治疗是合理的。

无修改对顽固性终末期心衰患者可考虑持续静脉输注正性肌力药物以缓解症状。无修改ⅠⅡaⅡbⅢⅠⅡaⅡbⅢ不建议对顽固性终末期心衰患者常规间歇输注血管活性药物和正性肌力药物。有修改第五十七页，共66页。晚期心力衰竭：

已接受ACEI/ARB+β受体阻滞剂治疗若正使用ACEI，则加用ARB加用螺内酯CRT/ICD评估疾病管理可考虑使用肼屈嗪-硝酸酯类心脏移植心室减缩整形术纠正贫血或睡眠障碍静注正性肌力药或BNP超滤机械性循环支持装置第五十八页，共66页。医院急诊室诊断住院CCU?紧急治疗评估CCU远程监护静注药物口服药物左室功能

超声和/或导管检查?其他评估彻底治疗出院口服药物其他治疗?其他评估患者宣教随访疾病管理出院后早期用药正确吗？剂量滴定患者宣教疾病管理连贯性治疗设施？门诊用药正确吗？剂量正确吗?容量状况重新评估EF治疗器械?自我管理?其他问题?HF治疗的连贯性可靠的治疗：不遗漏任何步骤FonarowGCRevCardiovascMed.2006;7:S3-11第五十九页，共66页。慢性心衰恶化

是导致心衰住院的最常见原因约70%的慢性HF恶化-左室收缩功能(LVEF)降低或正常约25%的新发HF-发生于大面积心梗后；左室顺应性差、同时血压骤升约5%的晚期HF-治疗无效；重度左室收缩功能障碍、低排出量状况恶化GheorghiadeM.Circulation.2005;112:3958-3968.第六十页，共66页。心衰住院后的生存状况中位生存时间(年)Setoguchietal.AmHeartJ200711,110326454724098第六十一页，共66页。2009新增建议

心衰住院患者的Ⅰ类治疗建议Ⅰ类5.

应给予氧疗，以减轻低氧血症症状。(证据等级:C)6.

不论诊