高血压防治指南解读

中国高血压防治指南2017版目前一页\总数一百二十一页\编于二十三点中国高血压指南《中国高血压防治指南2010》中华心血管病杂志2011年7期《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识2011

》《清晨血压临床管理中国专家指导建议》中华心血管病杂志2014年9期《中国高血压基层管理指南》中华高血压杂志2015年1期《高血压合理用药指南》

中国医学前沿杂志2015年6期目前二页\总数一百二十一页\编于二十三点《2014年中国心血管病报告数据》

全国有心血管病患者2.9亿：高血压2.7亿脑卒中至少700万肺原性心脏病500万心力衰竭450万心肌梗死250万风湿性心脏病250万先天性心脏病200万目前三页\总数一百二十一页\编于二十三点中国高血压患病率不断升高%%%中国居民营养与慢性病状况报告（2015）约2.7亿目前四页\总数一百二十一页\编于二十三点我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查n=95035615岁n=27202318岁我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率治疗率控制率近20年来，我国高血压患者的检出，治疗和控制都取得了显著的进步中国高血压流行病学变化趋势目前五页\总数一百二十一页\编于二十三点我国高血压控制率落后于发达国家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血压控制率（%）目前六页\总数一百二十一页\编于二十三点高血压与心血管风险不论采用哪种测量方法，诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。目前七页\总数一百二十一页\编于二十三点脑卒中风险随血压上升迅速升高80-89岁70-79岁脑卒中死亡率(95%CI)收缩压脑卒中死亡率(95%CI)60-69岁50-59岁舒张压收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)我国脑卒中高发，发病率为250/10万，是冠心病事件发病率的5倍高血压是卒中的首要可控危险因素1.JNC-7。2.2010中国高血压指南3.O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.目前八页\总数一百二十一页\编于二十三点高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者目前九页\总数一百二十一页\编于二十三点高血压与哪些因素有关?目前十页\总数一百二十一页\编于二十三点我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平全国居民营养与健康状况调查2002年*《中国居民膳食指南(2007版)》推荐农村城市g/d推荐*高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素目前十一页\总数一百二十一页\编于二十三点超重和肥胖体重： BMI＝体重（公斤）身高2（米2）。 18.5≤BMI<24为体重正常；

24≤BMI<28为超重； BMI≥28为肥胖。

BMI≥24高血压的风险增加3-4倍！

腹型肥胖：高血压的风险增加4倍以上！

成年男性腰围大于90厘米，

成年女性腰围大于85厘米。

目前十二页\总数一百二十一页\编于二十三点7060504040302010015~20~30~25~35~45~55~65~40~50~60~70~≥75高血压患病率(%)(岁)男性女性合计中国人群不同年龄高血压患病率2002年卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告2007目前十三页\总数一百二十一页\编于二十三点男性女性合计604530150构成比例(%)正常血压正常高值高血压I级高血压II级高血压III级36.148.443.038.634.030.415.612.313.75.85.15.42.52.42.4中国成年人群血压水平分类(2002)卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告2007目前十四页\总数一百二十一页\编于二十三点中国高血压人群的特点绝大多数是轻、中度血压升高(90%)轻度血压升高占60%以上正常血压(<120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血压人群比例为34%老年人占的比例较高：≥

60岁：49%合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素最主要的心血管风险是脑卒中目前十五页\总数一百二十一页\编于二十三点高血压的诊断性评估确定血压水平及其它心血管危险因素判断高血压的原因，明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况目前十六页\总数一百二十一页\编于二十三点高血压定义及测量方法高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预血压测量目前主要有三种方式诊室血压不能代表整体血压状况反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异2010中国高血压防治指南目前十七页\总数一百二十一页\编于二十三点高血压的定义诊室血压：在未用抗高血压药的情况下，非同日３次测量，收缩压≥１４０和（或）舒张压≥９０ｍｍＨｇ，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，现正在服抗高血压药，虽血压＜１４０／９０ｍｍＨｇ，仍诊断为高血压。家庭血压≥１３５／８５ｍｍＨｇ。动态血压白天平均值≥１３５／８５ｍｍＨｇ，或２４ｈ平均值≥１３０／８０ｍｍＨｇ诊断为高血压。目前十八页\总数一百二十一页\编于二十三点家庭自测血压

了解患者生活常态下的血压情况鉴别白大衣性高血压改善治疗依从性

推荐使用经过国际标准认证的上臂式电子血压计（ESH,BHS,AAMI），逐步淘汰汞柱血压计。目前十九页\总数一百二十一页\编于二十三点如何正确测量血压2.选择合适大小袖带，至少覆盖上臂臂围的80%。袖带与心脏处于同一水平。将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处1.被测量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，无紧束衣物3.水银柱垂直放置，充气阻断脉搏，缓慢放气2-6mmHg/秒。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。目前二十页\总数一百二十一页\编于二十三点血压测量方法测血压前30分钟不吸烟、饮酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息5分钟；测压时患者务必保持安静，不讲话。初诊、血压未达标及血压不稳定的高血压患者，每日早晚各测1次，每次连续测量血压2～3遍，每遍间隔1min，取两遍血压的平均值记录，因为第一遍测量的血压值往往因突然加压刺激而偏高。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第ⅠV时相（变音）为舒张压。目前二十一页\总数一百二十一页\编于二十三点

分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血压

≥140≥90

1级高血压(轻度) 140~159 90~992级高血压(中度) 160~179 100~1093级高血压(重度) ≥180 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 <90血压水平的定义和分类注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2010修订版和和/或和/或和/或和/或和/或和目前二十二页\总数一百二十一页\编于二十三点高血压患者心血管风险分层中国高血压防治指南2010修订版将合并糖尿病患者划为很高危人群目前二十三页\总数一百二十一页\编于二十三点影响高血压患者心血管预后的重要因素·高血压（1-3级）·男性55岁；女性65岁·吸烟·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）·血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄男性<

55岁；女性<

65岁）·腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·血同型半胱氨酸升高≥

10mol/L心血管危险因素中国高血压防治指南2010修订版目前二十四页\总数一百二十一页\编于二十三点影响高血压患者心血管预后的重要因素靶器官损害（TOD）·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

注：黄色字体为新增或改变；左心室肥厚心电图Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms

超声心动图LVMI男125,女120g/m2颈动脉超声IMT

0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度>12m/s（*选择使用）踝/臂血压指数<0.9（*选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性115-133mol/L或，女性107-124mol/L或）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol)目前二十五页\总数一百二十一页\编于二十三点影响高血压患者心血管预后的重要因素伴随临床疾患·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

注：黄色字体为新增或改变；目前二十六页\总数一百二十一页\编于二十三点高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是“心血管综合征”的概念目前二十七页\总数一百二十一页\编于二十三点标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。高血压的治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标目前二十八页\总数一百二十一页\编于二十三点血压目标针对不同人群，细化降压目标值高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险目前二十九页\总数一百二十一页\编于二十三点高血压的治疗健康的生活方式是高血压防治的基石。合理使用降压药是血压达标的关键。健康生活方式服用降压药物+二者缺一不可目前三十页\总数一百二十一页\编于二十三点健康生活方式的意义目前三十一页\总数一百二十一页\编于二十三点

初诊高血压的评估干预流程初诊高血压评估其他危险因素靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压≥140舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的140/90mmHg)；诊室或（家庭＊）多次测血压诊室或（家庭＊）多次测血压开始生活方式改善目前三十二页\总数一百二十一页\编于二十三点药物治疗开始后患者的随诊

开始抗高血压药物治疗难治性高血压转到高血压专科门诊目前三十三页\总数一百二十一页\编于二十三点高血压治疗策略的转变每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率中国高血压防治指南2010修订版目前三十四页\总数一百二十一页\编于二十三点降压药物应用的基本原则治疗原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压目前三十五页\总数一百二十一页\编于二十三点降压药物应用的基本原则联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂。目前三十六页\总数一百二十一页\编于二十三点清晨血压：提升血压管理质量的突破口清晨是24h中血压最高的时段清晨是24h中心脑血管事件最高发的时段清晨血压最容易被忽视清晨血压的重要性此时由睡眠转为觉醒，血压迅速升高缺血性卒中风险是其他时段的4倍，心血管死亡风险比其他时段增加70%患者就诊测量血压时，通常已错过了清晨时段中华心血管病杂志.2014;42(9)目前三十七页\总数一百二十一页\编于二十三点清晨高血压的概念狭义概念广义概念血压仅在清晨时段高于正常水平，而其他时段血压水平正常，是隐匿性高血压的一种情况。清晨家庭血压测量平均值≥135/85mmHg和（或）诊室测量血压平均值≥140/90mmHg，不管其他时段的血压水平是否高于正常。多见于新诊断以及已经接受降压治疗的高血压患者。广义的清晨高血压人群更广，且与靶器官损害和心脑血管事件关系更密切，故本建议中主要采用广义的清晨高血压概念。中华心血管病杂志.2014;42(9)目前三十八页\总数一百二十一页\编于二十三点家庭血压监测获得《建议》优先推荐中华心血管病杂志.2014;42(9)目前三十九页\总数一百二十一页\编于二十三点家庭测量清晨血压三大要点应该在起床后小时内进行，通常在6:00-10:00之间。应尽可能在服药前、早饭前测量血压。测量血压前应排空膀胱，并尽可能取坐位。

家庭测量清晨血压值通常低于诊室血压，其诊断标准为135/85mmHg。中华心血管病杂志.2014;42(9)目前四十页\总数一百二十一页\编于二十三点《建议》提供了3种清晨血压管理模式系统管理模式（家庭）群体管理模式（社区）个体管理模式（医院）目前四十一页\总数一百二十一页\编于二十三点三种清晨血压管理模式的特点中华心血管病杂志.2014;42(9)目前四十二页\总数一百二十一页\编于二十三点《建议》提出的清晨血压管理流程中华心血管病杂志.2014;42(9)目前四十三页\总数一百二十一页\编于二十三点常用的降压药物包括五类：1、钙通道阻滞剂2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）3、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）4、利尿剂5、受体阻滞剂这五类药物及其低剂量固定复方制剂,均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药，单药或联合治疗。目前四十四页\总数一百二十一页\编于二十三点常用降压药种类的临床选择目前四十五页\总数一百二十一页\编于二十三点利尿剂目前四十六页\总数一百二十一页\编于二十三点噻嗪类：氢氯噻嗪、吲达帕胺（寿比山）髓袢类：呋塞米（速尿）、托拉塞米保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）利尿剂目前四十七页\总数一百二十一页\编于二十三点作用机制：促进肾脏排出体内的钠盐和水分，降低血容量，从而降低血压。数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na+的含量，使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流↓→降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性。利尿剂目前四十八页\总数一百二十一页\编于二十三点利尿剂临床应用指征：

噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定，特别适用于轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。在联合用药中，其它降压药单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。与利尿剂联用有效的药物有:β受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂。目前四十九页\总数一百二十一页\编于二十三点副作用：小剂量使用通常安全有效，长期大剂量使用可能产生：低钾血症胰岛素抵抗脂质代谢紊乱。吲达帕胺没有糖代谢和脂质代谢紊乱的不良反应。利尿剂目前五十页\总数一百二十一页\编于二十三点目前五十一页\总数一百二十一页\编于二十三点CCB（钙拮抗剂）作用机制:抑制血管平滑肌细胞Ca2+进入细胞内，细胞内Ca2+浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。目前五十二页\总数一百二十一页\编于二十三点CCB（钙拮抗剂）临床应用指征:适用于各种类型的高血压患者。尤其适用于老年高血压、高血压合并周围血管疾病、妊娠、单纯收缩期高血压、冠心病心绞痛、肺心病、糖耐量异常、肾脏损害的患者。对糖代谢和脂质代谢无不良影响。目前五十三页\总数一百二十一页\编于二十三点CCB（钙拮抗剂）副作用:二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速，头痛、面红、外踝水肿、便秘等，但长效及控释制剂的副作用轻微。非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降低心率、抑制心肌收缩力等。目前五十四页\总数一百二十一页\编于二十三点CCB（钙拮抗剂）注意事项:不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与β受体阻滞剂合用。目前五十五页\总数一百二十一页\编于二十三点ACEI单药应用目前五十六页\总数一百二十一页\编于二十三点ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）血管紧张素原ANgⅠANgⅡ

ATⅠ受体

ATⅡ受体结构重塑器官损伤ACE肾素高血压ACEIANg

血管紧张素ACE血管紧张素转换酶AT血管紧张素受体

循环组织

ARB作用机制目前五十七页\总数一百二十一页\编于二十三点ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）临床应用指征：可用于治疗各级高血压。尤其适用于高血压伴有左心室肥厚、左心室功能不全或心力衰竭、心肌梗死后心室重构、糖尿病伴微量蛋白尿。降低血压的同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。目前五十八页\总数一百二十一页\编于二十三点ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）副作用：最常见干咳。首剂低血压反应、高钾血症。严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。目前五十九页\总数一百二十一页\编于二十三点ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）注意事项：妊娠妇女绝对禁用，因可致胎儿畸形。肾血管性高血压尤其是双侧肾动脉狭窄者禁用，因急性肾缺血肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤。应用ACEI治疗前应检测血钾、血肌酐。一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症，与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾。目前六十页\总数一百二十一页\编于二十三点常用ARB单药应用目前六十一页\总数一百二十一页\编于二十三点ARB(血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)ARB适应证与禁忌证同ACEI。用于对ACEI不能耐受的患者。注意事项见ACEI。目前六十二页\总数一百二十一页\编于二十三点β阻滞剂单药应用表目前六十三页\总数一百二十一页\编于二十三点非选择性β-受体阻滞剂普萘洛尔（心得安）选择性β1-受体阻滞剂美托洛尔（倍他洛克）比索洛尔（博苏）阿替洛尔（安酰心胺）α、β-受体阻滞剂

拉贝洛尔（柳胺苄心定）卡维地洛（金络）β-受体阻滞剂目前六十四页\总数一百二十一页\编于二十三点作用机制：

通过选择性的与β-受体结合产生多种降压效应，如降低心输出量、减少肾素释放及中枢交感神经冲动等。β-受体阻滞剂目前六十五页\总数一百二十一页\编于二十三点β-受体阻滞剂临床应用指征:主要用于轻、中度高血压，尤其在静息心率较快(>80次/分)的中青年患者中或合并心绞痛时。高血压合并心绞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭。与二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。目前六十六页\总数一百二十一页\编于二十三点β-受体阻滞剂副作用:常见：疲劳、头痛、头晕、肢体寒冷，常见于非选择性β受体阻滞剂。少见：对哮喘患者可能诱发支气管痉挛，心力衰竭加重，睡眠障碍。罕见：房室传导时间延长、肌肉痉挛、血小板减少、皮肤过敏、阳萎及性功能减退等。目前六十七页\总数一百二十一页\编于二十三点β-受体阻滞剂注意事项:用药前心率低于55次/分、Ⅱ度以上房室传导阻滞时，禁用β受体阻滞剂。停用β受体阻滞剂可发生停药的反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。应用β受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。哮喘、严重慢性阻塞性肺病的患者禁用。目前六十八页\总数一百二十一页\编于二十三点固定配比复方制剂：是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。固定配比复方制剂传统复方制剂新型复方制剂降压药与非降压药物组成的复方制剂复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）、珍菊降压片等ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂；

二氢吡啶类CCB﹢ARB；二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂二氢吡啶类CCB﹢他汀、ACEI+叶酸目前六十九页\总数一百二十一页\编于二十三点固定复方制剂目前七十页\总数一百二十一页\编于二十三点a受体阻滞剂单药应用目前七十一页\总数一百二十一页\编于二十三点α-受体阻滞剂作用机制：选择性阻滞中枢神经系统释放的儿茶酚胺与突触后α1-受体相结合，通过扩张血管产生降压效应。目前七十二页\总数一百二十一页\编于二十三点α-受体阻滞剂临床应用指征：主要用于轻、中度高血压。该药最大优点是没有明显的代谢不良反应，可用于糖尿病、周围血管病、哮喘及高脂血症的高血压患者。目前七十三页\总数一百二十一页\编于二十三点α-受体阻滞剂副作用：主要的副作用为体位性低血压，尤其多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病患者，故应用过程中应监测立位血压。目前七十四页\总数一百二十一页\编于二十三点α-受体阻滞剂注意事项：为防止体位性低血压，首剂应减半，并在入睡前服用。由于α受体阻滞剂常见恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，所以高血压合并胃炎、溃疡病患者慎用。目前七十五页\总数一百二十一页\编于二十三点

FC+AA+DC+BC+DC+AA+DC+DC+BF

C+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αCADB确诊高血压血压<160/100mmHg低危患者

血压≥160/100mmHg

；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步

加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗降压治疗流程强调血压≥160/100mmHg或高危患者起始联合目前七十六页\总数一百二十一页\编于二十三点联合治疗方案推荐参考明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势目前七十七页\总数一百二十一页\编于二十三点降压药的联合应用利尿剂ARBCCBACEIα-受体阻滞剂β-受体阻滞剂：表示推荐联合

：表示有益的联合

：表示缺乏证据

：表示不推荐联合目前七十八页\总数一百二十一页\编于二十三点CCB的联合应用特点：CCB联合ARB/ACEI，前者直接扩张动脉，后者通过阻断RAAS，既扩张动脉又扩张静脉，同时CCB产生的踝部水肿，可被ACEI或ARB消除。二氢吡啶类CCB具有扩张血管和轻度增加心率作用，抵消了β受体阻滞剂缩血管及减慢心率作用。《中国高血压防治指南（2010）》目前七十九页\总数一百二十一页\编于二十三点降压药的联合应用利尿剂ARBCCBACEIα-受体阻滞剂β-受体阻滞剂：表示推荐联合

：表示有益的联合

：表示缺乏证据

：表示不推荐联合目前八十页\总数一百二十一页\编于二十三点利尿剂的联合应用特点利尿剂常作为联合用药的基本药物使用，它能够加强其他降压药物的降压疗效，优势互补。这种强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预防其他降压药物应用后液体潴留作用。利尿剂与β受体阻滞剂联合应用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险，因此应尽量避免该两种药物联合使用。《高血压合理用药指南》目前八十一页\总数一百二十一页\编于二十三点降压药的联合应用利尿剂ARBCCBACEIα-受体阻滞剂β-受体阻滞剂：表示推荐联合

：表示有益的联合

：表示缺乏证据

：表示不推荐联合目前八十二页\总数一百二十一页\编于二十三点ACEI/ARB的联合应用特点：ACEI/ARB可抑制噻嗪类利尿剂所致低血钾等不良反应，利尿剂亦减少ACEI/ARB扩血管时引起的水钠潴留。ACEI/ARB可抑制二氢吡啶类CCB引起下肢水肿等不良反应。目前不推荐ARB＋β受体阻滞剂，避免使用ACEI＋ARB联合治疗，因为ARB＋β受体阻滞剂降压机制部分重叠，降压效果不能显著增加（1＋1＜2）；而ACEI＋ARB有增加高钾血症的风险，且对心血管及肾脏保护无协同作用。《高血压合理用药指南》目前八十三页\总数一百二十一页\编于二十三点特殊人群降压治疗目前八十四页\总数一百二十一页\编于二十三点老年高血压的定义

2006年WHO建议根据各国社会经济学背景确定老年人的年龄切点，即发达国家（如欧美国家）以≥65岁作为老年人的年龄界限，而发展中国家则为≥60岁。1982年起我国采用≥60岁作为老年期年龄切点。老龄化社会定义：国际上通用的标准是将65岁及以上老年人口占总人口的比重≥7%或60岁及以上人口≥10%，作为进入老龄化社会的标准。目前八十五页\总数一百二十一页\编于二十三点老年高血压

根据1999年WHO/ISH高血压防治指南老年高血压的定义：年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。老年单纯收缩期高血压（ISH）的定义：收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg。目前八十六页\总数一百二十一页\编于二十三点老年高血压患病率Framingham心脏研究显示，年龄<60岁的人群中，27%的人患有高血压；80岁左右的人群中，75%患有高血压；年龄≥80岁的人群中，高血压的患病率>90%。2002年卫生部全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国≥60岁人群高血压的患病率为49%，显著高于中青年人群。目前八十七页\总数一百二十一页\编于二十三点老年高血压的临床特点

收缩压增高为主脉压增大血压波动大易发生体位性低血压常见血压昼夜节律异常常与多种疾病并存，并发症多诊室高血压继发性高血压容易漏诊目前八十八页\总数一百二十一页\编于二十三点老年高血压合并脑卒中急性缺血性脑卒中发病24小时内降压治疗应谨慎，一般先处理焦虑、疼痛、恶心呕吐和颅压增高等情况。若血压持续升高≥200/110mmHg，可选择静脉降压药物缓慢降压（24小时降压幅度<15%），并严密观察血压变化。准备溶栓治疗者，血压应控制在180/100mmHg以下。急性脑出血SBP≥180/100mmHg时应给予降压治疗，目标血压为160/90mmHg。有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中发病24小时后恢复使用降压药物。缺血性脑卒中和TIA患者应评估脑血管病变情况，血压控制目标为<140/90mmHg。双侧颈动脉狭窄≥70%或存在严重颅内动脉狭窄时降压治疗应谨慎，收缩压一般不应<150mmHg。目前八十九页\总数一百二十一页\编于二十三点高血压急症高血压急症(hypertensiveemergencies)是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。包括高血压脑病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征(不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主动脉夹层动脉瘤、子痫等2010中国高血压防治指南目前九十页\总数一百二十一页\编于二十三点高血压急症

应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比。一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值，如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者，但如血压不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，处理过程中需要高度重视。并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。2010中国高血压防治指南目前九十一页\总数一百二十一页\编于二十三点高血压亚急症高血压亚急症（hypertensiveurgencies）是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足。2010中国高血压防治指南目前九十二页\总数一百二十一页\编于二十三点高血压急症和亚急症高血压急症治疗原则：及时降低血压，静脉滴注给药，病情允许及早口服降压药物控制性降压：开始1h内将平均动血压降低不超过25%，2-6h内血压降至约160/100mmHg左右，24-48h内降至正常，主动脉夹层应将SBP迅速降至100-110mmHg左右。合理选择降压药物：起效迅速、半衰期短、副作用小，静脉用药如硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平高血压亚急症治疗原则：24-48h内降低血压，口服快速起效降压药目前九十三页\总数一百二十一页\编于二十三点常用高血压急症静脉注射用降压药降压药剂量起效持续不良反应硝普钠10-200ug/min立即1-2分恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5-200ug/min2-5分5-10分头痛、呕吐尼卡地平0.5-10ug/kg/min5-10分1-4小时心动过速、头痛、潮红拉贝洛尔20-100mgIV5-10分3-6小时恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞、

24小时不超过300mg体位性低血压2010中国高血压防治指南目前九十四页\总数一百二十一页\编于二十三点难治性高血压目前九十五页\总数一百二十一页\编于二十三点妊娠高血压降血压治疗的策略

非药物措施（限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松）是妊娠合并高血压安全的，有效的治疗方法，应作为药物治疗的基础。

妊娠期间的降压用药不宜过于积极，治疗的主要目的是保证母子安全和妊娠的顺利进行。治疗的策略、用药时间的长短及药物的选择取决于血压升高的程度,以及对血压升高所带来危害的评估。在接受非药物治疗措施以后，血压≥150/100mmHg时应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130～140/80～90mmHg。目前九十六页\总数一百二十一页\编于二十三点常用妊娠合并高血压的治疗药物

目前九十七页\总数一百二十一页\编于二十三点代谢综合征我国代谢综合征患病率随着年龄增加而升高，至65岁达高峰，50岁之前男性高于女性，而50岁之后则相反；此外，还存在显著的地区差异，北方高于南方(14.6%vs10.9%),城市高于农村(9.7%vs4.6%)。诊断标准：我国成人代谢综合征诊断如下：腰围，男性≥90cm,女性≥85cm;BP≥130/85mmHg，或有高血压病史;TG≥1.7mmol/L;HDL-c<1.04mmol/L;空腹血糖≥6.1mmol/L,糖负荷2h血糖≥7.8mmol/L,或有糖尿病史。满足上述3项者即可作出诊断。我国代谢综合征主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常最为常见，占53.7%，其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压，占30.5%。目前九十八页\总数一百二十一页\编于二十三点儿童与青少年高血压诊断：儿童测量坐位右上臂肱动脉血压。选择合适袖带对于儿童血压的准确测量非常重要。建议实际测量中同时记录K4和K5。治疗：绝大多数高血压儿童通过非药物治疗即可达到血压控制目标。

高血压儿童如果合并下述1种及以上情况，则需要开始药物治疗：

出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害，

糖尿病，非药物治疗6个月后无效者。儿童高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物。利尿剂通常作为二线抗高血压药物或与其他类型药物联合使用，解决水钠潴留及用于肾脏疾病引起的继发性高血压；其他种类药物如α受体阻滞剂和β受体阻滞剂，因为副作用的限制多用于严重高血压和联合用药。

目前九十九页\总数一百二十一页\编于二十三点继发性高血压（secondaryhypertension）定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄睡眠呼吸暂停低通气综合征鉴别诊断目前一百页\总数一百二十一页\编于二十三点以下几种情况应警惕继发性高血压的可能①高血压发病年龄＜３０岁；②重度高血压（高血压３级）；③降压效果差，血压不易控制；④血尿、蛋白尿或有肾脏疾病史；⑤夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；⑥血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；⑦阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；⑧下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压差值＞２０ｍｍＨｇ，股动脉等搏动减弱或不能触及；⑨长期口服避孕药者。目前一百零一页\总数一百二十一页\编于二十三点病因：

急、慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾和肾移植后等发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加RAAS激活与排钠激素减少高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变肾实质性高血压目前一百零二页\总数一百二十一页\编于二十三点治疗：严格控制钠盐摄入,＜3g/d通常需要3种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下联合治疗方案应包括ACEI或ARB肾实质性高血压目前一百零三页\总数一百二十一页\编于二十三点

是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS肾血管性高血压目前一百零四页\总数一百二十一页\编于二十三点诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病多有舒张压中、重度升高上腹部或背部肋脊角可闻及杂音肾动脉多普勒超声、放射核素肾图、肾动脉CT及MRI有助于诊断.

肾动脉造影可明确诊断肾血管性高血压目前一百零五页\总数一百二十一页\编于二十三点治疗：经皮肾动脉成形术手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB肾血管性高血压目前一百零六页\总数一百二十一页\编于二十三点病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症，血压轻、中度升高，1/3表现为顽固性高血压。实验室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血浆和尿醛固酮增多（血浆醛固酮/肾素活性比值增大）超声、放射性核素、CT、MRI可确定病变性质和部位。治疗：肾上腺皮质腺瘤或癌肿：首选手术治疗肾上腺皮质增生：肾上腺大部切除，术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂原发性醛固酮增多症目前一百零七页\总数一百二十一页\编于二十三点发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白此时血、尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断治疗：大多为良性，10%为恶性，手术切除效果好；不能手术者选用α和β受体阻滞剂联合降压嗜铬细胞瘤目前一百零八页\总数一百二十一页\编于二十三点嗜铬细胞瘤危象首选酚妥拉明1－5mg快速静注待SBP降至160mmHg，DBP降至100mmHg后静滴维持：0.5-1mg/min阻滞剂不能单独使用目前一百零九页\总数一百二十一页\编于二十三点病因：先天性或多发性大动脉炎诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音主动脉造影可确定诊断治疗：介入扩张支架植入或血管手术方法主动脉缩窄目前一百一十页\总数一百二十一页\编于二十三点皮质醇增多症发病机制：

促肾上腺皮质激素过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。临床特点：高血压、满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等。诊断：实验室：24小时尿17羟或1