2017年12月份院级查房(骨科)

2017年12月份院级查房(骨科)第一页，共55页。查房题目

一例腰椎椎体压缩性骨折行经皮球囊扩张椎体后凸成形术患者的风险评估和术后康复指导第二页，共55页。查房目的1.解决患者目前存在或潜在的护理问题2.落实疾病健康教育和术后康复指导3.学习疾病相关知识，提高护理人员的专业知识水平4、落实各项风险评估、掌握各风险评估方法第三页，共55页。查房目标N0~N1：1、了解腰椎骨折行骨水泥成形术的适应症与禁忌症2、掌握骨水泥成形术的原理N2~N3：1、掌握护理查体及各项风险评估方法2、骨水泥术后康复指导有效落实第四页，共55页。病例导入1护理评估（问诊、查体）3护理措施与评价4出院指导6查房内容健康教育5疾病相关知识2第五页，共55页。病例导入

患者，王，女，74岁，住院号：。系“无明显诱因下出现腰部疼痛伴活动受限约1周”于2017年11月18日12时入院。入院诊断:L2、L4椎体压缩性骨折、骨质疏松症。门诊行腰部MRI示：L2、L4椎体压缩性骨折。患者既往有腔隙性梗塞病史1年余，无后遗症。主诉腰背部疼痛明显，腰部活动受限，四肢肌力Ⅴ级，双下肢感觉运动正常。完善相关术前检查，患者于11月22日在局麻醉下行L2、L4椎体压缩性骨折经皮球囊扩张椎体后凸成形术。11月25日术后第三天步行出院。第六页，共55页。11月18日（入院当日）：遵医嘱泮托拉唑钠、氟比洛芬酯等症治疗;平卧硬板床,腰部垫适当高度的软枕,以能维持腰部正常生理曲度，防止发生畸形或进一步损伤（通过垫枕,使骨折椎体局部保持过伸位,以整复和矫正压缩性骨折的畸形[1]）；嘱患者严禁坐起，严禁下床行走、如厕，避免加重损伤；告知患者轴线翻身的重要性及正确的翻身方法；协助日常生活。[1]李丽君.胸腰椎压缩性骨折垫枕及功能锻炼的指导[J].实用医技杂志,2004,11(1):102-103.病例导入第七页，共55页。LL，医嘱予停补达秀治疗）头颅CT示：1.两侧基底节区腔隙性梗塞（陈旧性）；2.脑白质疏松症，脑萎缩病例导入第八页，共55页。11月22日术前准备已完毕，在局麻下行L2、L4椎体压缩性骨折经皮球囊扩张椎体后凸成形术，术中出血：约5ml,术毕返回病房，予以心电监护仪监测生命体征6小时；伤口无渗血，嘱其保持敷料干燥；腰部予以软枕垫高，嘱其术后24h内需严格卧床休息，6小时内平卧，6小时后轴线翻身，防止脊柱扭曲，预防压疮的发生(骨水泥注入椎体凝固后18h才达到最大强度[2])。病例导入[2]

周静芬,呈秀红.经皮椎体成形术治疗19例椎体病变患者的围手术期护理[J].实用临床医药杂志,2005,9(10):44,46.

第九页，共55页。病例导入患者主诉术后腰背部疼痛明显缓解，腰部活动稍受限，四肢肌力Ⅴ级，双下肢感觉运动正常。术后遵医嘱予以盐酸头孢替安、泮托拉唑钠、氟比洛芬酯等对症治疗。嘱其进食高热量、高蛋白、易消化食物，如瘦肉、蛋、豆、新鲜水果、海产品及牛奶等。11月23日：术后第一天佩戴腰围下地行走锻炼。11月25日：术后第三天疼痛明显缓解，遵医嘱予以办理出院手续。第十页，共55页。手术交接术后切口术毕查看伤口敷料术毕交接第十一页，共55页。X线检查术前术后

病例导入第十二页，共55页。第十三页，共55页。相关专业知识介绍

随着生活水平以及医疗水平的提高，我国人均寿命逐渐延长，老年人占人口比率也越来越高。骨质疏松性胸腰椎骨折多发于老年人，它会导致脊柱后突畸形、急慢性中重度疼痛、甚至神经压迫症状。经皮球囊椎体成形术（PKP）是一种治疗疼痛性胸腰椎骨质疏松性骨折的有效方法，通过X光机透视，准确定位，向骨折椎体内灌注骨水泥填充物增加骨折椎体的强度及稳定性，达到快速缓解椎体骨折引起的疼痛，促进患者恢复健康，具有安全、快速、微创的优点。第十四页，共55页。脊柱压缩性骨折注入骨水泥后

第十五页，共55页。经皮椎体成形术（PVP）手术过程示意图第十六页，共55页。经皮球囊扩张椎体后凸成行术(PKP)手术过程示意图第十七页，共55页。我们为何选着PKP手术？●不仅可解除或缓解疼痛症状●明显恢复被压缩椎体的高度●增加椎体的刚度和强度，使脊柱的生理曲度得到恢复，并可增加胸腹腔的容积与改善脏器功能，提高患者的生活质量●骨水泥渗漏发生率比PVP低,PVP术骨水泥渗漏率为40%，椎体后凸成形术,PKP术骨水泥渗漏率为8%第十八页，共55页。椎体成形术的机理1、改变椎体稳定性2、增强椎体强度3、缓解脊柱疼痛:⑴椎体内的微骨折在椎体成形术后得以稳定；⑵骨水泥承担了相当部分轴向应力，从而减少了骨折线的微动对椎体内神经的刺激；⑶机械作用可使局部血流中断，其化学毒性作用及聚合热还可使其周围组织的神经末梢坏死而达到止痛的效果。第十九页，共55页。手术适应证

适应证：主要用于治疗骨质疏松所致的压缩性骨折、椎体恶性肿瘤及其所致的压缩性骨折、骨髓瘤、血管瘤、创伤性椎体骨折。第二十页，共55页。手术禁忌证

禁忌症：（1）无症状的稳定骨折；（2）药物治疗后明显改善的患者；（3）无急性骨折证据的患者行预防性治疗；（4）未纠正的凝血障碍和出血体；（5）目标椎体有骨髓炎；（6）对手术所需要的任何物品过敏。第二十一页，共55页。一般资料：床号：24床姓名：王性别：女年龄：73岁文化程度：文盲职业：农民家庭成员：两个儿子，1个女儿，体健家族史：无过敏史：无问诊第二十二页，共55页。既往史：脑梗塞病史1年余感觉状况：听力，视力正常营养状况：体重指数：排泄状况：大、小便正常舒适与睡眠情况：睡眠约6-7小时社会心理状况：患者情绪稳定，被动沟通，家属全力支持配合，家庭条件一般

问诊第二十三页，共55页。护理查体生命体征：神志清楚，T：36.4℃P：80次/分R：19次/分BP：130/70mmHg体格检查：无头晕、恶心呕吐，无呛咳及吞咽困难，无肢体偏瘫，无定向力障碍，额纹对称，口舌无歪斜，无双眼凝视。腰部外观无明显畸形，局部压痛、叩击疼阳性。腰部活动稍受限，四肢肌力Ⅴ级，双下肢感觉运动正常。第二十四页，共55页。自理能力分级评分表患者自理能力分级评分：35分第二十五页，共55页。Braden压疮风险评估Braden压疮风险评估：16分第二十六页，共55页。Morse跌倒评估1、跌倒史（无0分√；有25分）2、超过一个医学诊断（无0分；有15分√）3、使用行走辅助工具（不需要/卧床休息/护士辅助（0分）√；拐杖/手杖/助行器（15分）；依扶家具行走（30分）4、静脉注射疗法/使用肝素锁（无0分√；有20分）5、步态（正常/卧床休息/轮椅0分）√；虚弱（10分）；功能障碍/残疾（20分）6、认知状态量力而行（0分）√；高估自己的能力/忘记自己受限制（15分）Morse跌倒风险评估：15分第二十七页，共55页。疼痛评分疼痛评分：3分第二十八页，共55页。Autar深静脉血栓形成风险评估表肌力的分级：‘深静脉血栓评估总分：16分第二十九页，共55页。洼田饮试验1级（优）能顺利一次将水饮下（五秒钟内）2级（良）分2次以上，能不呛咳的咽下（五秒钟内）3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下有呛咳5级（差）频繁咳嗽，不能全部咽下

洼田氏饮水试验结果：1级第三十页，共55页。各项风险评估ADL评分：35分Braden评分：16分Morse评分：15分疼痛评分：3分Autar深静脉血栓评分：16分洼田氏饮水试验结果：1级管道滑脱评分：0分‘第三十一页，共55页。根据以上评估，提出以下护理问题第三十二页，共55页。护理诊断1.疼痛：与骨折有关2.自理能力缺陷：患肢活动受限、卧床等因素有关3.知识缺乏：缺乏自我照顾及疾病相关知识有4.下肢深静脉血栓形成的危险：与长期卧床，患肢活动受限有关5.潜在并发症第三十三页，共55页。护理措施与评价P1：11月18日12：33

疼痛评分：3分I:护理措施

1.告知患者及家属疼痛时及时告知医务人员2.减少可能增加疼痛的因素，操作时动作轻柔、准确，防止粗暴，保证充足睡眠3.遵医嘱予氟比洛芬酯止痛药物治疗5.予以心理安慰，转移注意力O：11月22日10:38

患者主诉疼痛较前缓解，舒适感增加评分：2分第三十四页，共55页。P2：11月18日12：33

自理能力缺陷ADL评分：35分I:护理措施

1.积极鼓励、协助病人功能锻炼和生活训练2.在生活上关心患者，尽量满足患者生活所需3.呼叫器置于床头，随时给予协助，生活物品放于患者易取处4.协助翻身，做好皮肤、口腔护理O：11月23日11:00

日常生活需要得到满足ADL评估：75分s护理措施与评价第三十五页，共55页。P3：11月18日12：33

知识缺乏I:护理措施1.评估患者的知识水平和接受能力2.向患者及家属介绍相关疾病知识及功能锻炼的方法3.对患者及家属提出的问题及时予以解答4.予以术前宣教，告知手术目的、方式及术后注意事项5.予心理护理，帮助患者建立信心O：11月23日11:00

患者自述了解疾病相关知识护理措施与评价第三十六页，共55页。P4：11月18日12：33

下肢深静脉血栓形成的危险Autar评分：16分I:护理措施

1.抬高下肢高于心脏水平10-20cm2.指导四肢功能锻炼，鼓励患者进行由被动到主动功能锻炼3.遵医嘱查凝血功能（D-二聚体）4.必要时予以抗血栓压力袜（GCS）使用或抗凝药物治疗（低分子量肝素钙）O：11月23日11:00未发生下肢深静脉血栓Autar评分：8分护理措施与评价第三十七页，共55页。认识抗血栓压力袜（GCS）1、最适合卧床病人的梯度压力，被证明可以增加血、流速度至少138%。（ArchivesofSurgeryVol.110,February1975）2.加快血液流速－－血液淤滞第三十八页，共55页。第三十九页，共55页。弹力袜穿着方法1.一手伸进袜筒,捏住袜跟的部位,另一手把袜筒翻至袜跟。2.把绝大部分袜筒翻过来、展顺,以便脚能轻松地伸进袜头。3.两手拇指撑在袜内侧,四指抓住袜身,把脚伸入袜内,两手拇指向外撑紧袜子,四指与拇指协调把袜子拉向踝部,并把袜跟置于正确的位置。4.把袜子腿部循序往回翻并向上拉,穿好后将袜子贴身佛平。第四十页，共55页。护理诊断5、术后潜在并发症：（1）骨水泥外漏:主要因为骨水泥通过不完整的椎体后壁、骨折线、骨质破坏区域、硬膜外静脉进入椎间孔烧伤神经根而产生。可引起神经根损伤，脊髓压迫，有些需急诊手术椎板切除减压。漏入椎旁软组织的骨水泥可引起肋间神经、坐骨神经痛，但经抗感染或神经阻滞治疗可缓解。护理中需观察患者双下肢感觉及足趾运动功能。第四十一页，共55页。护理诊断（2）肺栓塞:主要常见于以下2种情况：a、骨水泥渗入硬膜外静脉或椎旁静脉；b、在向椎体内注入骨水泥过程中，骨水泥单体、骨髓或脂肪颗粒有可能在压力作用下进入肺循环，导致呼吸及循环衰竭。术中及术后密切观察患者的生命体征，特别是呼吸情况。观察患者有无突发胸闷、呼吸急促、呼吸困难等症状出现。第四十二页，共55页。护理诊断（3）感染：密切观察手术部位敷料情况，发现手术部位渗血、渗液浸湿敷料应及时更换。（4）发热：由于骨水泥聚合产热引起炎症反应致发热，体温一般不超过38.5℃，经过2~3

d抗生素治疗可恢复正常。

（5）硬膜外血肿、肋骨骨折、术后再骨折(邻近椎体/手术椎体患者至出院前均为出现上述并发症第四十三页，共55页。康复训练的原则个性化原则循序渐进原则全身锻炼原则第四十四页，共55页。健康教育一、第一阶段1、1-3天：术后早期直腿抬高锻炼，是防止神经根粘连的有效措施如上图：将大腿、小腿都完全伸直，下肢抬高至足跟离开床面约25厘米处，在这个姿势上保持5秒钟，然后慢慢放下，如此是一个标准动作。换另一下肢，交替进行。每天三到四次，每次分钟。第四十五页，共55页。2、第4天增加屈膝、屈髋的被动活动，以增加双下肢肌肉的力量健康教育如上图：取平卧位，身体呈一直线，双下肢绷直，抬起。在空中行缓慢进行踩单车运动，每天3次，每次10分钟第四十六页，共55页。第二阶段1、第5-7天五点支撑法

如上图：取平卧位，双手及双脚着床，以头枕部、双肘部及双脚着力。把腰臀部腾至最高点停留3-5秒，放下休息片刻，每天3次，每次10分钟健康教育第四十七页，共55页。2、第术后8-9天三点支撑法

如上图：取平卧位，双手及双脚着床，双手收于胸前，以头枕部、双脚着力。把腰臀部腾至最高点停留3-5秒，放下休息片刻，每天3次，每次10分钟健康教育第四十八页，共55页。3、第术后9-10天四点支撑法

如上图：取平卧位，以双手及双脚着力。把腰臀部腾至最高点停留3-5秒，放下休息片刻，每天3次，每次10分钟健康教育第四十九页，共55页。4、第术后10-15天飞燕点水式

如上图：取俯卧位，身体呈一直线，双手放于背上，上半身抬起至最高点。停留3-5秒，放下，休息片刻再进行，下半身抬起至最高点，停留3-5秒钟，放下，休息片刻再进行，以上两动作熟练后在进行以腹部为支撑点，上半身和小半身一起抬至高，停留3-5秒，放下，休息，每天3次，每次10分钟第五十页，共55页。出院指导1、出院6周内不要提重物，避免增加脊柱负荷的动作，尽量避免大幅度的腰部转体动作和弯腰动作，避免坐矮板凳，避免久坐久站。2、饮食护理：鼓励患者进食高热量、高蛋白、易消化食物，如瘦肉、蛋、豆、新鲜水果、海产品及牛奶等，以增加营养，提供充足的钙源，进食粗纤维素类食物预防便秘，同时应补钙剂[3]。

[3]

侯小琴,庄美琼.中老年人骨质疏松症合并骨折的护理[J].齐鲁护理杂志,2003,9(10):729730.

第五十一页，共55页。出院指导3、患者出院如需远途乘车返回时，最好取侧卧位，若条件限制只能坐位返回时，必须佩戴腰围保护。

4、床垫最好选择卧硬板，起床前先佩戴腰围，躺下后再脱腰围。

5、术后三个月内仍需佩戴腰围，同时坚持腰背肌锻炼。适当参加户外活动，多晒太阳，避免剧烈运动及提扛重物。术后1~2个月到医院复查一次。第五十二页，共55页。PKP远期随访

随着大量临床病例的积累，越来越多的学者报道了术后手术椎体及非手术椎体再骨折的病例，并且再骨折的发生率较高，给患者的生活及健康带来了严重的影响,不同的学者报道的发生率不一