北京医科大方剂学课件(校正)9.祛湿剂

北京医科大方剂学课件(校正)9.祛湿剂第一页，共71页。三、作用—祛湿。1、燥湿。2、利湿。

3、化湿。4、胜湿。

四、适应证—水湿病证—风湿、寒湿、暑湿、湿热、黄疸、痿证、淋证、脚气、水肿、带下、痰饮、霍乱。

一、定义（祛湿药、祛湿、水湿病证）二、立法：《内经》：“湿淫于内，以苦燥之，以淡渗之。”第二页，共71页。五、分类：

1、燥湿和胃—苦燥祛湿—中焦—湿滞中焦证代表方：平胃散、藿香正气散。2、清热祛湿—湿热两清—中下焦—湿热病证。代表方：茵陈蒿汤、八正散、三仁汤——二妙散.3、利水渗湿—利尿祛湿——下焦——水湿壅盛证。代表方：五苓散、防己黄芪汤——猪苓汤。4、温化水湿—温阳祛湿——中下焦——阳虚水湿病证。代表方：苓桂术甘、真武汤、实脾散-----萆薢分清饮5、祛风胜湿——辛散除湿——中下——风湿病证。代表方：独活寄生汤第三页，共71页。六、使用注意：

1、治湿要重视理气。

2、阴虚津亏，孕妇慎用。

第四页，共71页。平胃散《局方》1、重用苍术（四两）15克。2、包括用法中生姜、大枣。

一、组方：第五页，共71页。二、作用特点：

功专中焦

燥湿运脾力强—苍术配厚朴

佐以行气和中—厚朴配陈皮

苍术：辛烈燥湿强脾

厚朴：苦温燥湿除满

燥湿力强

陈皮：辛温理气化湿

甘草：调药和中

行气和中

第六页，共71页。三、主治—湿滞中焦证

1、病机：湿阻中焦，围困脾阳，运化失常（特点：湿重）

2、主症：脘腹胀满、身重酸痛、怠惰嗜睡，苔厚白腻，脉象濡缓（食少呕恶）

四、说明—确定君臣佐使的依据。第七页，共71页。四、临床应用：

1、原则：燥湿运脾的基础方，湿重。2、现代：3、加减：①

气滞胀痛—香砂平胃散。②

兼外感—不换金正气散。③

挟热苔薄黄—芩连平胃散。第八页，共71页。藿香正气散《局方》1、祛湿不及平胃—无苍术—藿香、茯苓、白术、大枣。2、长于行气止痛止泻3、解表散风寒—白芷、苏叶（藿香、生姜、桔梗）

陈皮、半夏—和胃降逆

厚朴、大腹皮—宽肠止泻

桔梗—调肺气助祛湿

一、作用特点：第九页，共71页。二、主治—外寒里湿证

1、特性：①湿轻②气滞明显③有表2、病机：风寒束表、湿阻中焦、气机阻滞、肠胃失调。3、主症：恶寒发热头痛，吐、泻、肠鸣腹痛、苔白腻、脉浮滑。

第十页，共71页。三、临床应用：

1、原则：有表无表皆可，以湿轻为宜。2、四时寒湿感冒良方—尤夏月阴暑感冒之要方。3、剂型：丸、片、茶散、水、口服液、胶囊。4、现代：急性肠胃炎，胃肠型感冒。

第十一页，共71页。四、治泄方比较痛泻要方------扶土抑木------肝旺脾虚痛泻理中丸---------温中祛寒------中焦虚寒之泻参苓白术------补脾渗湿------气虚挟湿之泻四神丸---------温补收涩------肾寒五更泻真人养脏------涩肠温补------久泻伤脾标重藿香正气------化湿调气------外寒里湿之泻保和丸---------消食和中------食积内停之泻第十二页，共71页。茵陈蒿汤《伤寒论》一、组方—重用茵陈（现量：30-60克）第十三页，共71页。2023/5/4方剂学二、主治：湿热黄疸（阳黄）目黄（巩膜发黄）黄如橘色鲜明，腹微满，三黄身黄（皮肤发黄）口中渴，小便不利，苔尿黄（小便色赤）黄腻，脉沉实或滑数

病机：湿邪与瘀热蕴结于里，热不得外越，湿不得下泄，湿热交蒸而致。治法：清利湿热，利胆退黄。第十四页，共71页。三、方解：

1、立法原则—清利湿热《金匮》：“黄家所得，从湿得之；诸病黄家，但利其小便。”2、配伍：

君—茵陈、苦寒：清利湿热退黄

臣—栀子、苦寒：清肝胆利三焦

使湿热从小便而解

佐—大黄、苦寒：通便降泄瘀热——使湿热从大便而解

3、现代药理—利胆：恢复肝功能，降低

SGPT和黄疸指数。

第十五页，共71页。四、临床应用：

1、原则：湿热黄疸第一方：热重于湿或湿热俱盛。2、现代：急传黄肝之基础方。3、使用注意。

第十六页，共71页。三仁汤《温病条辨》1、三仁为君，故名。2、杏、苡、夏、滑量偏重。3、组成归纳。一、组方：第十七页，共71页。二、甘澜水。

三、主治—湿温初起或暑温挟湿。

1、病机—湿热郁遏，瀰漫三焦。2、特性：①卫气同病。②湿重于热。③主在中焦。3、主症：恶寒头痛、身重酸痛、午后身热、胸闷不饥、舌白不渴，脉濡。第十八页，共71页。四、方解：

1、作用特点：三焦同治，宣上、畅中、渗下、重在中下。2、配伍。3、三禁—汗、下、润。杏仁：甘温，降气调肺以宣上蔻仁：辛苦温、化湿行气以畅中

苡仁：甘淡、利尿渗湿以渗下

三焦同治

半夏

厚朴

辛苦温、燥湿理气以助畅中

滑石

通草

竹叶

渗利湿热以助渗下

第十九页，共71页。五、临床应用：

1、原则：凡湿热病、湿多热少皆可、尤以初起卫气同病最宜。2、现代：肠伤寒，布氏杆菌病、肾盂肾炎。3、使用注意：热重湿轻不宜。

第二十页，共71页。八正散《和剂局方》一、组成：9药，包括用法中的灯芯草二、功用：清热泻火，利尿通淋第二十一页，共71页。2023/5/4方剂学三、主治：湿热淋证。热淋（膀胱炎、尿路炎、肾盂肾炎、急性前列腺炎）石淋（泌尿系结石）血淋（结石伤血络）

症见：尿频涩痛，淋漓不畅，甚或癃闭不通，小腹胀满，口燥咽干，舌红苔黄，脉数。

病机：湿热蕴积下焦第二十二页，共71页。四、作用特点：利尿通淋，力强效速，且降火泻热。清利湿热，利水通淋相须为用，力强效速大黄灯芯草}合（栀子）泄热降火，导热下行。甘草——调和（防苦寒伤胃）第二十三页，共71页。2023/5/4方剂学五、应用：1、本方为治热淋的代表方，以小便淋漓不畅，尿频涩痛，甚至癃闭不通为辨证要点。2、加减：血淋加小蓟、白茅根；石淋加金钱草、海金沙；小腹急胀疼痛加芍药、甘草。3、注意：气、阴两虚，劳淋不可使用；不宜久服，后期当配养阴之品。第二十四页，共71页。2023/5/4方剂学甘露消毒丹《续名医类案》一、作用：利湿化浊，清热解毒。

二、主治：湿温时疫，邪在气分，湿热并重之证。湿热交蒸身热倦怠，肢体酸楚湿蒙清阳，阻滞气机胸闷腹胀苔厚腻湿热阻滞中焦，升降失调上呕下泻，脉滑数热毒上壅咽颐肿痛，口渴湿热下注膀胱小便短赤，淋浊热为湿遏，不得发越身目发黄第二十五页，共71页。2023/5/4方剂学辨证要点：身热困倦，口渴尿赤，咽痛身黄，舌苔黄腻，或厚腻。二、方解：

重用滑石清利湿热茵陈清热利湿退黄清热祛湿黄芩清热燥湿石菖蒲、白蔻仁、藿香芳香化浊，行气醒脾连翘、贝母、射干、薄荷清热解毒，利咽散结木通利尿通淋，使湿热之邪从小便而去第二十六页，共71页。2023/5/4方剂学

配伍作用：本方利水渗湿、清热解毒、芳香化浊，三法具备，主次分明，疗效甚佳。三、应用：

1、对于夏令暑湿季节最为适宜。2、现代医学用于肠伤寒、黄疸型肝炎、胆囊炎、急性胃肠炎、钩端螺旋体病。第二十七页，共71页。五苓散《伤寒论》1、重用泽泻（5：3：2）2、两=24铢。一、组方：第二十八页，共71页。二、主治—水湿痰饮证

1、蓄水证—表邪未解，内传膀胱—太阳膀胱蓄水证—恶寒发热、头痛、小便不利，口渴欲饮，水入即吐，苔白腻，脉浮滑。2、水湿内停—脾不运湿，水湿泛滥—水肿、小便不利、泄泻或霍乱，苔白腻，脉滑。3、痰饮—湿停成痰，溢泛三焦—头眩、短气、心悸，咳吐涎沫。脐下动悸，小便不利，苔白腻，脉滑。归纳：①病机：水湿内停，膀胱不利。②主症：小便不利，苔白腻，脉滑而见蓄水证，或水肿，或霍乱，或痰饮证。第二十九页，共71页。三、方解：

1、作用：①利水②健脾运湿③化气④解表2、为何泽泻是君？①功专利水。②用量最重。③现代。

第三十页，共71页。四、临床应用：

1、原则：水湿痰饮病要方，小便不利必备症。2、现代：急性肾炎，急性肠胃炎、尿潴留、脑积水、肺气肿、肺心病。3、附方：①

茵陈五苓散。②

胃苓汤。第三十一页，共71页。2023/5/4方剂学五、比较：五苓散为甘淡利水泽泻二苓配术桂，具有利水之剂，治小化气（兼表兼温）作用，主便不利之证治膀胱气化不利，脾失健运水湿内停之证，以小便不利，肿胀为主。猪苓汤二苓泽泻配滑阿，具有清热利水（兼滋兼清）作用，主治水热互结，湿热伤阴之证以小便不利，血淋为主。第三十二页，共71页。防已黄芪汤《金匮要略》一、主治：

1、风水面目肢体水肿，小便不利汗出恶风2、风湿肢体重着疼痛舌淡苔白脉浮病机：卫表不固，风邪外侵，水湿内停第三十三页，共71页。二、治法：

表虚不固益气祛风脾不运湿健脾利水三、方解：

木祛风防已祛风利水，除湿止痛汉利水黄芪益气固表，利水消肿白术健脾燥湿生姜、大枣调和脾胃，调和营卫甘草调和诸药第三十四页，共71页。2023/5/4方剂学l

配伍特点：标本兼顾，祛邪扶正固表不留邪，祛邪不伤正。l

讨论：黄芪在方中作用是什么？四、应用：

1、辨证要点：水肿，汗出恶风，小便不利，舌淡苔白，脉浮。2、加减：恶风无汗加麻黄；关节重痛加苍术、威灵仙；胸腹胀满加陈皮、厚朴。3、现代医学：急性肾小球肾炎，慢性肾炎，风湿性关节炎，隐慝性肾炎。第三十五页，共71页。

肺宣肺通调水道越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤肾炎水肿

脾健脾制水五苓散、防已黄芪汤肾补肾主水肾气丸、真武汤蛋白尿治疗：1、收敛固涩：乌梅、五味子、五倍子2、健脾止清：四君子汤、白茅根、扁豆、薏苡仁、黄芪第三十六页，共71页。---辛温发汗宣肺利水---风寒型风水。---辛凉散风宣肺利水---风热型风水。---益气固表利水消肿---表虚型风水。麻黄加术汤

越婢汤

防己黄芪汤四、治风水方小结第三十七页，共71页。第四节温化水湿剂苓桂术甘汤《伤寒论》

一、主治：痰饮

第三十八页，共71页。2023/5/4方剂学

上犯清宫头清阳不升眩脾阳不足脉弦滑不能制水胸胁胸胁胀满苔白滑聚湿停饮上凌心肺心悸、短气而咳二、治法：

1、“病痰饮者当以温药和之”温温阳化饮2、脾能制水，脾虚不能制水健健脾利水3、“短气有微饮，当从小便去之”利

第三十九页，共71页。三、方解：

茯苓利水渗湿渗利桂枝温阳化饮温化祛湿化饮白术健脾燥湿培土甘草益气和中l

配伍特点：温而不热，利而不峻第四十页，共71页。四、应用：

1、本方为治痰饮专方，以胸胁胀满，心悸，眩晕，咳吐痰稀，苔白，脉滑为辨证要点。2、加减：咳嗽痰多者加陈皮、半夏；脾虚倦怠无力者加党参；肢肿，尿少者加猪苓、泽泻。3、现代医学：老慢支，支气管哮喘，心源性或肾炎之水肿。

第四十一页，共71页。五、桂枝在诸方中的作用比较。

麻黄汤---------配麻黄------发汗解表桂枝汤---------配白芍------调和营卫小建中---------配饴糖------散中寒辛甘化阳当归四逆------配当归------温经散寒养血炙甘草汤------配姜酒------温通心阳肾气丸---------配附子------温肾助阳桃核承气------配桃仁------活血祛瘀五苓散---------配泽泻------温化膀胱解表苓桂术甘------配茯苓------温中化饮第四十二页，共71页。真武汤

实脾散

1、组成：苓、术、附、姜

2、作用：温阳健脾利水（脾肾双温）

3、主治：脾肾阳虚水肿—腰以下肿甚，小便不利，大便溏、肢冷、舌白、脉沉（按之凹陷不起）。

一、共性第四十三页，共71页。二、区别：（一）作用1、真武汤：①作用较单纯—专于温阳利水。②作用平和—药少力缓。温阳—仅附子、无干姜、肉桂配伍。利水—仅芍药、茯苓、无猪、泽。③偏治肾—君以附子、善入少阴，配白芍。附子：温肾暖脾，助阳祛寒。苓术：健脾和中，燥利水湿。生姜：助附温阳，温散水湿。白芍：利水、缓急、敛阴舒筋。

第四十四页，共71页。2、实脾散：①温阳健脾力强—附、姜、苓、术、姜、枣、草。②偏治脾—众多治脾药，故称实脾散。③行气燥化水湿—厚、瓜、香、槟、果（苓术姜）附、姜：温阳健脾苓、术：健脾燥利水湿瓜、厚、香、槟、果：温化寒湿，行气和中。草、姜.枣：调和药性。第四十五页，共71页。（二）主治：1、真—肾不化气，水气泛滥—A、偏肾

B、水湿较轻。水肿，尿少，下利少,腹痛，肢重，苔白滑，脉沉。2、实—脾不制水，寒湿阻滞—A、偏脾

B、湿重气滞。水肿重，尿短少，便溏，胸腹胀满，苔厚腻，脉沉迟。

第四十六页，共71页。三、说明：

1、真武汤也是肾虚痰饮的主方。2、名词释：A、身瞤动B、振振欲擗地。3、实脾散注重理气，真武汤为什么不必？第四十七页，共71页。独活寄生汤《千金要方》一、组成：注意寄生、地黄、桂心、杜仲、牛膝、人参。

第四十八页，共71页。二、作用特点：

祛邪—祛风湿、止痹痛。①独活、秦艽、防风—除风湿。②细辛、肉桂—散寒。扶正：①益肝肾—桑寄、杜仲、牛膝。②补气血—八珍汤去白术。全方重在祛邪，兼以扶正，因为补肝肾药均能祛风湿、止痹痛、当归、川芎又行血以助祛邪。第四十九页，共71页。三、主治—痹证

1、含义2、证型—邪实正虚3、病机—风寒湿邪痹阻，肝肾气血亏损。4、主症—痹证日久，肢节冷痛，屈伸不利，麻木不仁，腰膝酸冷，畏寒喜温,心悸气短,舌淡苔白,脉象细弱。

第五十页，共71页。四、临床应用：

1、范围

2、现代

3、加减

4、使用注意

第五十一页，共71页。2023/5/4方剂学方证相对——直接用方案例一高某女患慢性肾盂肾炎，长期反复发作，久治不愈。发作时有高热头痛，腰酸腰痛，食欲不振，尿意窘迫，排尿少而有不快与疼痛感。尿液检查：尿中有脓球、上皮细胞、红细胞及白细胞等；尿培养有大肠杆菌。第五十二页，共71页。2023/5/4方剂学辨证：湿热侵及下焦之淋证。治法：清利下焦湿热。选方：猪苓汤猪苓12克、茯苓12克、滑石12克、泽泻18克、阿胶9克（烊化兑服）第五十三页，共71页。2023/5/4方剂学病案十刘某，男，39岁，渔民

患者于20天前，在舟山群岛捕鱼时出现疲乏，食欲不振，尿黄。曾赴当地县医院就诊，经肝功能检查：黄疸指数12单位，谷丙转氨酶100单位。拟诊为“急性黄疸型肝炎”，即在某医院住院治疗。住院期间曾用保肝和支持疗法，并服中药20多剂，病情未见好转，继而出现腹水，昏迷。经各种急救处理并输血，仍未见效，病情危重，出院后急来我院求治。

第五十四页，共71页。2023/5/4方剂学

检查：体温37℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，神志昏迷，巩膜深度黄染，舌苔黑而浊腻；心肺未见异常，腹部膨胀，有移动性浊音，肝触不到，肝下界在右季肋上1、5厘米；全身皮肤深度染，无蜘蛛痣及肝掌（来诊时在本地医院最后一次肝功能化验报告：黄疸指数80单位，凡登白双相反应阳性，麝浊25单位，麝絮＋＋＋，锌浊27单位，脑絮＋＋＋，总蛋白7、58克﹪，白蛋白3、5克﹪，球蛋白4、08克﹪，谷丙转氨酶372单位）西医诊断：亚急性肝坏死，肝昏迷。第五十五页，共71页。2023/5/4方剂学辨证：阳黄、急黄治法：解毒、清热、化湿用方：大剂茵陈蒿汤合栀子柏皮汤加减用药：茵陈100克，大黄24克，栀子18克，黄柏18克，水煎服，每日二剂。复诊：服上方后，当天连续排大便3次，色黑状如糊，量约一痰盂；小便亦行，色赤如皂角汁状；腹部稍软，神志略清醒，口干索饮。又服上药8天（服法同前），脉搏缓和，黄疸减退，腹水明显消退，能自行坐卧，每天下午排黑色大便2次。将原方药量减半，每天服1剂。第五十六页，共71页。2023/5/4方剂学三诊：黄疸基本消退，小便清长，腹水减退，精神好转，食欲转佳，能食干饭，自已在室内慢步。至此病势已去八九，正在恢复阶段，若再过用苦寒，恐伤脾胃，即将上方药量再减半，并加银花、丹参、白芍、泽泻、茯苓、甘草。继后用丹栀逍遥散加茵陈，同时配合保肝西药以调理善后，全疗程38天，病告痊愈。再次查肝功能恢复正常，半年后能出海捕鱼。随访6年，身体健康。第五十七页，共71页。第十六章祛痰剂第五十八页，共71页。一、定义（祛痰药、祛痰、痰病）

二、立法：

《内经》：“客者除之。”

《医方论》：“治痰大法，湿则宜燥，火则

宜清，风则宜散，寒则宜温，

气则宜顺，食则宜消。”

第五十九页，共71页。三、作用—祛痰—燥化、清化、润化、温化。

四、适应证—痰病—因痰所致的病证—咳嗽、

瘰疬、痰核、眩晕。

第六十页，共71页。五、分类：1、燥湿化痰—湿痰病证—二陈汤、温胆汤2、清热化痰—热痰病证—清气化痰丸3、润燥化痰—燥痰病证—贝母瓜萎散。4、温化寒痰—寒痰病证—苓甘五味姜辛汤5、化痰熄风—内风痰证—半夏白术天麻汤。

第六十一页，共71页。六、使用注意：

1、治痰要重视理气。2、分清痰的种类准确选方。3、分清痰的因果关系。第六十二页，共71页。二陈汤《局方》1、半夏、橘红量偏重（原方半夏生用，现宜制）

2、包括用法中的生姜、乌梅（现代一般不用）

3、橘红多用陈皮取代。

一、组成：第六十三页，共71页。二、主治—湿痰咳嗽1、病性：病本在脾，病标在肺，病患痰湿。

2、病机：脾不运湿，成痰犯肺，肺失宣降。

3、主症：咳嗽痰多，色白清稀，易咯，胸痞，苔白滑，脉滑。

4、兼症：恶心呕吐，肢体倦怠，头眩心悸。

第六十四页，共71页。三、方解：

1、为何是湿痰咳嗽的主方—作用特点—燥湿化痰力2、配伍半夏：辛苦温，燥湿化痰，和胃降逆—君陈皮：辛苦温，行气和中，且助化痰—臣茯苓：甘淡，健脾杜痰源，且除痰——佐甘草：甘温，调药和中———————使3、说明：