创伤后肘关节僵硬治疗

创伤后肘关节僵硬治疗第一页，共33页。第二页，共33页。第三页，共33页。第四页，共33页。肘关节创伤是一种复杂的损伤，往往同时有骨关节、韧带及肌肉组织的损伤,治疗上强调牢固固定，确保早期功能锻炼。第五页，共33页。第六页，共33页。第七页，共33页。第八页，共33页。第九页，共33页。第十页，共33页。现状只有56%~87%的治疗优良率，60%患者影响工作，70%患者有疼痛，高达80%患者有不同程度关节僵硬。第十一页，共33页。该部位解剖和病理的特殊性，往往难以做到牢固固定，进行积极有效的早期功能锻炼。

对骨关节关注多,对韧带、肌肉的重视不足致韧带修复不够。第十二页，共33页。

因此有相当多患者有对肘关节僵硬进行治疗的需求。故我院对此进行了积极的探讨，最终采用单臂铰链外固定支架进行手术松解的方案，从2007年1月~2008年12月收治了僵硬的患者8例，疗效满意。第十三页，共33页。治疗资料与方法1.一般资料本组患者8例，男3例，女5例，年龄14~55岁，平均年龄45岁，肘关节原始创伤大多为肱骨远端骨折。患者肘关节平均最大屈曲活动度为58.9°，平均最大伸直活动度为30.8°，总平均活动范围为28.1°，Mayo评分为：42.37分。第十四页，共33页。所有患者均摄X线正、侧、斜位片及CT检查，判断僵硬的原因，明确肘关节的间隙，排除骨病。术前3天服用消炎痛25mg、Bid。第十五页，共33页。2.21行全麻或臂丛阻滞麻醉，上臂中上1/3气压止血带，止血带压力为收缩压+30mmHg。第十六页，共33页。2.22选用肘后正中切口，切开皮肤全层根据需要松解部位于深筋膜浅面向内或向外或内、外同时游离皮瓣至肱骨内外侧肌间隔处。从内侧肌间隔或外侧肌间隔或内、外同时进入显露肘关节，进行骨赘、粘连带切除，孪缩关节囊、韧带的松解。第十七页，共33页。松解后活动范围应达到最大，保证最低屈伸活动范围20°~120°。第十八页，共33页。2.23松解完成后，利用“C臂”X光机透视取肘关节侧位，肱骨小头和滑车的轮廓呈同心圆，其中点即为肘关节旋转中心，僵硬肘关节的旋转中心为此上移10~18mm，以此定位单臂铰链的活动轴心，分别于肱骨侧和尺骨侧拧入固定钉完成支架装配，撑开关节间隙10~15mm。第十九页，共33页。2.24放松气压止血带，严密止血，于骨面、关节面、关节囊、韧带、肌腱处喷涂透明质酸钠后逐层缝合切口。第二十页，共33页。2.25术后处理（1）术中常规留置引流管，保留2~3天，保留期间，肘关节继续固定于术中最大屈曲位，只做前臂旋转活动，但此时要严密观察血循环，神经及切口皮肤情况，如有异常，降低肘关节的最大屈曲角度，以确保血循环，神经及皮肤不致损害。（2）拨管后，行肘关节主、被动活动，每日四次，每次20分钟，期间按最大屈曲和最大伸直角度固定交替进行。固定间期至少间隔2小时。夜间按最大屈曲和最大伸直角度以夜为单位，交替进行，持续6周。（外支架）（3）术后给于静脉止痛（4）术后7天内，进行冰敷。（5）3周拆除缝线后，用熏蒸器加热雾化熏蒸肘关节时进行主动活动，外固定支架固定时间6周。(6)在胃粘膜保护剂使用下，口服消炎痛25mg、Bid或肛纳消炎痛栓6周。（7）6周后去除外固定架，以夜为单位用石膏托和绷带交替固定肘关节于最大屈曲位或最大伸直位至6月。（石膏托）第二十一页，共33页。结果本组患者除一例失访外，其余获得6~23个月随访，平均13月，患者对疗效全部满意。患者肘关节平均最大屈曲活动度由术前58.9度改善为术后101.7度，平均最大伸直活动度由术前30.8度改善为术后20.6度。总平均活动范围由术前28.1度改善为术后81.1度。Mayo评分从术前42.37分改善为术后76.3分。第二十二页，共33页。第二十三页，共33页。讨论一、肘关节僵硬的定义肘关节屈曲＜30度或伸＞30度。Morrey等（1981）研究认为：肘关节屈伸100度（30~130度）和前臂100°旋转（旋前：50°，旋后50°），患者即可完成90%以上日常活动。肘关节活动受限，仅能完成80%以下的日常活动，为肘关节僵硬。第二十四页，共33页。二、肘关节僵直的原因与分类Morry1990年将肘关节僵硬依其病因和挛缩的解剖位置分为两大类：关节外因素为主和关节内因素为主，通常两种因素同时合并。Conney认为影响肘关节僵硬的程度主要有4个因素：起始损伤的程度；骨膜的剥离；关节内损伤的程度，在治疗肘关节外伤或疾患时制动的方式与时间。第二十五页，共33页。三、手术指征与手术时机1、手术指针：①创伤后肘关节屈曲挛缩＜30°，活动范围＜100°；②患者有强烈意愿要求手术；③神经、肌肉功能与皮肤基本正常；④肘关节骨结构基本正常。2、手术时机：肘关节创伤治疗后，经正规康复治疗多于6个月无明显改善者。第二十六页，共33页。四、手术技巧1.手术入路：选用肘后正中入路，切开皮肤后，于深筋膜浅面游离皮瓣，根据需松解的部位选用内或外或内、外肌间隔入路，可以在同一切口内兼顾肘关节四柱，显露充松解充分。第二十七页，共33页。2、松解部位：屈曲困难往往是后方关节囊挛缩，肱三头肌腱粘连，前方冠状窝和桡骨头窝骨化物阻挡。伸直困难往往是前方关节囊挛缩，后方鹰嘴窝骨化物阻挡，手术应针对性对上述部位进行松解。第二十八页，共33页。3、韧带切除：

内侧副韧带前束主要维持关节内侧稳定，内侧副韧带的后束和横束往往容易挛缩钙化，可与异化骨、关节囊一起彻底清除。外侧副韧带以尺骨束为主，维持关节外侧稳定，桡骨束可与前关节囊一起切除。第二十九页，共33页。4、单臂铰链外固定支架:手术的关键点在于僵硬肘关节的旋转中心确定（即为外固定支架的活动轴心），僵硬肘关节的旋转中心与传统创伤肘关节的旋转中心不同，支架将僵硬肘关节间隙撑开10~15mm后，肘关节间隙恢复正常，此时肘关节的旋转中心上移，肘关节撑开的间隙即为上移的标准。具体用“C臂”X光机透视取肘关节侧位，肱骨小头和滑车的轮廓呈同心圆，其中点即为肘关节旋转中心，僵硬肘关节的旋转中心以此上移10~15mm。通过这样的方法，有效地增加了僵硬肘关节的关节间隙，增加了肘关节的活动范围。

第三十页，共33页。5、透明质酸钠：手术结束后，于骨关节面、韧带面、关节囊面、肌腱面喷涂透明质酸钠，可防止粘连发生。①透明质酸钠具有抑制成纤维细胞生长的特性，减少胶原纤维的合成，达到预防粘连的目的；②涂于创面，使创面出血减少，避免关节内出血，血肿机化导致粘连；③透明质酸钠在体内存留3周，具有粘弹性及滑润性能，利用关节活动，能在组织表面形成网状结构，起生物屏障的作用，防止关节内粘连发生。第三十一页，共33页。单臂绞链外固定支架能够撑开肘关节间隙，有效增加肘关节活动