第四章温病的辨证

第四章温病的辨证第1页，共26页，2023年，2月20日，星期三5/5/20231第四章温病的辨证

[目的要求]1、了解温病辨证体系是如何创立的？

2、了解温病辨证的内容和临床意义。

3、熟悉温病卫气营血与上、中、下三焦的病理变化、病位浅深、传变、治疗大法及转归概况。

4、掌握卫气营血与三焦辨证的实际运用。第2页，共26页，2023年，2月20日，星期三5/5/20232第四章温病的辨证

一、概述

(一)温病辨证体系的创立

(二)温病辨证的临床意义

1、是分析温病病机变化的理论基础。

2、作为辨别不同证候类型的大纲要领。

3、是识别证候传变的重要准则。

4、作为确定治疗大法的主要依据。第3页，共26页，2023年，2月20日，星期三5/5/20233第四章温病的辨证

二、卫气营血辨证

(一)卫气营血辨证的涵义：以温邪伤害卫、气、营、血的病理表现，来辨认温病之浅深层次、证情轻重及其相互传变之一般规律，以之指导温病的辨证论治．

第4页，共26页，2023年，2月20日，星期三5/5/20234第四章温病的辨证

(二)卫气营血辨证的运用

1、代表证候和病机

(1)卫分证病机：温邪袭表，肺卫失宣证候表现：发热、微恶风寒——

头痛——

无汗或少汗——第5页，共26页，2023年，2月20日，星期三5/5/20235第四章温病的辨证咳嗽——

口微渴——

苔薄白欠润，舌边尖红，脉浮数——

辨证要点：发热与微恶风寒并见，口微渴。温病：发热重（且为必见之症）伤寒：恶寒重（且为必见之症）

(2)气分证病机来路：凡病邪由表入里，而未入营动血的一切病证，皆属气分范围。第6页，共26页，2023年，2月20日，星期三5/5/20236第四章温病的辨证

病机：邪正剧争，脏腑机能失调亢奋—气热熏蒸郁阻—热郁气机

证候表现：因病机不同而异

（１）气热熏蒸—壮热，不恶寒，反恶热，汗多，渴喜凉饮，尿赤，舌质红，苔

黄，脉数有力—无形邪热亢盛于内，熏蒸于外．（２）热郁气机：随热邪所犯脏腑病变部不同，临床表现也各异．如：第7页，共26页，2023年，2月20日，星期三5/5/20237第四章温病的辨证

邪热壅肺，肺气闭郁——身热汗出，咳喘鼻煽，痰黄稠等。

热扰胸膈，胸膈气郁——身热心烦，懊憹等。

热结肠腑，腑气不通——潮热，汗出，大便秘结，腹胀满硬痛拒按，苔黄燥甚则焦黑起芒刺，脉沉实或滑数。

——湿热郁阻脾、膜原、胆腑、肠腑等。

辨证要点：

壮热，不恶寒，口渴，苔黄。

(3)营分证病机来路：第8页，共26页，2023年，2月20日，星期三5/5/20238第四章温病的辨证

病机：营热炽盛，热灼营阴，心神被扰。

证候表现：

身热夜甚——

口干不甚渴饮——“阳津阴液说”——津属阳，分布在卫气，以滋养卫气，邪热在卫气，只是灼伤阳津，阳津与水同类，其质稀、味淡、气薄，温邪灼伤阳津，可引水自救，故邪在卫气分，见口渴欲饮或大渴引饮；液属阴，分布在营血，以滋养营血，热入营血灼伤阴液，阴液非同于水，其质稠、味厚、气浓，温邪灼伤阴液，饮水不足以自救，故口反不渴。第9页，共26页，2023年，2月20日，星期三5/5/20239第四章温病的辨证

——输液中的“晶体”与“胶体”心烦不寐或时有谵语——

斑疹隐隐——

舌质红绛——

脉细数——

辨证要点：身热夜甚，心烦谵语，舌质红绛。

(4)血分证病机来路：病机：血热炽盛，迫血妄行，热瘀交结。第10页，共26页，2023年，2月20日，星期三5/5/202310第四章温病的辨证

证候表现：张志聪：“营为血之气，举血可以赅营”，故血分证的表现具备了营分证的临床特点，而以出血症状显著、斑疹密布、神志症状严重、舌质深绛等而又有别于营分证。身热灼手，躁扰不安，昏狂谵妄——

吐血、衄血、便血、尿血、斑疹密布——

舌质深绛——

辨证要点：斑疹、出血见症、舌质深绛。

——虚实夹杂第11页，共26页，2023年，2月20日，星期三5/5/202311第四章温病的辨证

2、说明病情的浅深轻重和传变规律

(1)浅深轻重——病在卫分浅于气分，病在血分深于营分。

(2)传变规律

传变形式：

A、不传：

B、一般传变：顺传——卫、气、营、血依次传变。逆传——邪由肺卫逆传心包。

C、特殊传变：第12页，共26页，2023年，2月20日，星期三5/5/202312第四章温病的辨证由里达表——

传变不分表里渐次——

传变条件：邪正力量的对比——

感邪性质的差异——

治疗是否及时恰当——

传变的判断依据：临床证候表现——

卫气营血的传变规律——

第13页，共26页，2023年，2月20日，星期三5/5/202313第四章温病的辨证

3、作为确立治则的依据

卫分证——辛凉轻清宣透，清透卫分，使热透微汗而解。

气分证——清泄气热，以清、下二法为主，和解、分消诸法亦在其中。

营分证——清营透热转气。

血分证——凉血解毒，散血止血(活血以散血，滋阴以散血).

[附]卫气营血理论研究进展

1、研究范围逐渐扩大；2、研究方法更新；3、实验室技术的引进。第14页，共26页，2023年，2月20日，星期三5/5/202314第四章温病的辨证

三、三焦辨证

(一)三焦的概念

1、三焦的生理概念

(1)人体原气运行的通道

(2)人体水液运行的通道

(3)划分人体上、中、下三个部位

(4)人体传化之腑中的一腑第15页，共26页，2023年，2月20日，星期三5/5/202315第四章温病的辨证

2、三焦的病理概念三焦辨证，是用三焦（包括上焦肺与心、中焦胃与脾、下焦肝与肾）以阐述温邪在病变过程中由上及下，由浅入深所引起各种病证的发展变化规律，并用以说明病邪所犯脏腑的病理变化及其证候特点，作为指导温病临床辨证论治的依据。——三焦辨证实际上就是脏腑辨证在温病学上的运用。

(二)三焦辨证的运用

1、代表证候和病机

(1)上焦证包括手太阴肺、手厥阴心包的温热与湿热两大类证。第16页，共26页，2023年，2月20日，星期三5/5/202316第四章温病的辨证

温热：手太阴肺的病证——

邪袭肺卫：与卫分证同(参上3、4、6条)

热炽肺气：与气分证中“热邪壅肺”同(参上-7)

手厥阴心包的病证——邪陷心包，机窍阻闭(参上17)：舌绛，神昏谵语或昏愦不语，舌蹇肢厥等。湿热：手太阴肺的病证——第17页，共26页，2023年，2月20日，星期三5/5/202317第四章温病的辨证

湿重：湿遏卫气(参上43)：身热不扬，头痛恶寒，胸闷咳嗽，身重脘痞，不渴不饥，苔白腻，脉濡缓－－三仁汤证。热重：湿热蕴结咽喉(参上45)：以喉阻咽痛、头胀为主——银翘马勃散证。手厥阴心包病证——

湿重：湿温邪恋气分，湿热酿痰，蒙蔽心包：神识昏蒙+气分湿阻证——菖蒲郁金汤证。热重：湿温邪入营分，化燥内陷心包证(参上-44)：清营汤去莲心、麦冬，加银花、赤小豆皮煎送至宝丹或紫雪丹。

第18页，共26页，2023年，2月20日，星期三5/5/202318第四章温病的辨证

(2)中焦证温热足阳明胃病证(阳明热盛)——胃热炽盛，熏蒸于外，与气分证中“气热熏蒸”同。(参中-1)

手阳明大肠病证——肠道热结，腑气不通，与气分证中“热结肠道“同(参中-1、3、4、5、6、7）

湿热偏阳明病证(热重湿轻证)——阳明热炽，兼太阴湿滞(参上26、薛37)第19页，共26页，2023年，2月20日，星期三5/5/202319第四章温病的辨证偏太阴病证(湿重热轻证)——湿热困脾，气机郁滞(参中-58、59、60)(3)下焦证温热——肝肾病证肾阴耗损——热邪久羁，肾阴耗损(参下1、3、4、

5、6、7、8)

阴虚风动——水不涵木，虚风内动(参下13、14、

15、16)

湿热——大、小肠、膀胱病证湿阻大肠——邪阻大肠，传导失职(参下55)——宣清导浊汤证湿阻膀胱(小肠)——湿阻小肠，泌别失职(参中56)第20页，共26页，2023年，2月20日，星期三5/5/202320第四章温病的辨证

2、说明病程和传变

(1)病程阶段

(2)传变趋向上焦(肺)→中焦(脾胃)→下焦（肝肾)_--顺传

(卫)(气)(气）血↓逆传上焦（心包)(营)“邪从气分下行为顺”第21页，共26页，2023年，2月20日，星期三5/5/202321第四章温病的辨证

3、作为确立治则的依据

(1)上焦——“如羽”“羽”即羽毛，喻上焦治法、用药宜如羽毛一般轻清宣扬。温病初起，首犯上焦肺卫，邪在上焦，地位最高，所以其治宜：

A、法取轻清透达；

B、用药宜气清味薄，走上达表，如桑菊、栀豉类，切勿操之过急，而用苦重之剂，过重反过病所；

C、上焦病方药用量宜轻，煎药时间宜短而不宜久煎。第22页，共26页，2023年，2月20日，星期三5/5/202322第四章温病的辨证

(2)中焦——“如衡”“衡”即古之秤杆。喻中焦病治法、用药宜如秤杆之平衡，不偏不倚，以平为宜。邪在中焦，邪势较盛，必须：

A、以祛邪为主，以削平其邪，如承气、白虎类；

B、中焦病证有湿与燥的不同，治疗上或用清胃热(保津)，或用化脾湿(扶阳)，或以下燥结(存阴)，以求平衡；

C、湿热为患时，须清热化湿兼顾，权衡轻重，平调适中，以归平衡；

D、用药气味既不能太厚，亦不能太薄，剂量适中。第23页，共26页，2023年，2月20日，星期三5/5/202323第四章温病的辨证

(3)下焦——“如权”“权”即秤砣。喻下焦病治法、用药宜如秤砣之重沉。下焦病证，