二级医院医疗安全不良事件培训课件nMicrosoft-PowerPoint-幻灯片

二级医院医疗安全不良事件培训课件nMicrosoft-PowerPoint-幻灯片第一页，共32页。举例：

发错药之后：美国纽约、气候异常、住院病人激增，护士玛丽忙的脚不沾地医院管理部门问责、调查护理部病人增加30%，而护士没有增加人力资源部门的心理咨询机构孩子2岁，新上幼儿园不适，影响玛丽睡眠人员调配失误没有进行帮助、失职制药厂玛丽发错的药对比保险公司赔偿心理专家走访社区申请义工帮助放几天假解决孩子问题几种常用药外观、颜色相似，易混淆完善人员调配制度（应急预案）改变易混药物包装、剂型玛丽发错药、及时纠正第二页，共32页。同一事件不同的处理

带来2种不同的效果第三页，共32页。

Contents1、无惩罚不良事件的定义与内涵2、无惩罚不良事件的意义与要求3、无惩罚不良事件的上报流程4、小结第四页，共32页。一、不良事件报告的相关要求2007年，卫生部十大患者安全目标之一：“鼓励主动报告医疗安全（不良）事件”2011年，卫生部出台《二级综合医院评审标准》2013年，我院将“无惩罚不良事件”报告例数纳入科室质量目标管理第五页，共32页。医院评审中核心条款及其实地检查方式资料查阅1.医疗安全（不良）事件报告制度、流程，及其教育培训（包括报告时间、途径、培训计划、方案、实施、考核及效果评估的记录与证明）。2.规定时间内全院医疗安全不良事件报告统计及原始凭证。3.实际开放床位数。调查访谈1.医生、护士、医技科室工作人员至少各5人，行政、工勤人员至少各3人。实地访视1.至少2个职能部门、3个医技科室及5个临床科室（以上均包括门诊科室）。个案追踪1.10例报告的医疗安全不良事件。3.9.1.1有主动报告医疗安全(不

良）事件的制度与工作流

程。（★)

【C】

1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。有多种途径便于医务人员报告。

2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

3.每百张床位年报告≧10件。【B】符合“C”，并

1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。

3.每百张床位年报告≧15件。

5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率≧95%。【A】符合“B”，并

1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。

2.每百张开放床位年报告≧20件。

3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。第六页，共32页。定义与内涵定义：无惩罚不良事件（NoPunishedMedicaladverseevent):是指在医疗运行过程中存在的潜在不安全因素，由于及时处理而避免导致患者意外伤害事件。原则：行业性、志愿性、保密性、非处罚性、公开性。包含在医疗运行的全过程中。第七页，共32页。包含——医疗临床1、病人识别事件： 2、手术室事件： 3、医疗诊断、治疗、技术操作不当引起不良事件 4、病情交待不详细、分级告知不明、自费药未告 5、有创检查及治疗风险沟通不够 6、对病情认识不足，抢救不到位 第八页，共32页。包含——医疗医技1、病人基本信息错误 2、检验、影像检查报告丢失及标本错误 3、检验检查结果判读错误 4、危机值报告制度执行不良 5、检查中发现问题但未及时处理出现不良事件 6、沟通不良 第九页，共32页。包含——医疗(药物）1、剂量不当：过量、剂量不足、给药次数过多

2、规格或浓度错误

3、药品错误

4、剂型错误

5、技术错误

6、给药途径错误

7、给药速度错误

8、持续时间错误

9、给药时间错误

10、护士给药错误 11、监测错误：药-药相互作用、药-食物相互作用、过敏反应、药-病相互作用

12、失效药物错发

13、药房发药错误

14、药物制备错误

15、药典维护错误 16、药物副作用未告知或交代不清

17、青霉素过敏患者应用先锋未作皮试

18、告知药物过敏下医师仍然使用过敏药物

19、未按药物说明书使用 20、药量库存不足，

21、药品来源不明，有推销药嫌疑 第十页，共32页。包含——医疗输血：1、输血申请单不规范： 1）血型不全、输血品种数量不准确、申请医师\上级医师未签字、输血日期不准确；2）大量用血和稀有血液未提前申请，造成用血困难。2、血样问题 1）血样有溶血学现象；2）患者以用肝素治疗、血样未注明；3）右旋糖酐等中高分子药物可干扰配血，应在使用前采血样备用；4）病人基本信息不全、错误3、血库人员在进行输血相关工作时未严格执行操作规程 4、临床科室未及时到血库取血，造成不能及时应用，导致医疗风险 5、核对错误

6、与临床沟通不畅 7、取走的血液未及时输注，造成血液质量退化，增加输血风险 8、患者入院时未及时检测血型，造成抢救时机贻误 9、手术病人应合理备血，以免造成血液浪费 10、输血信息系统故障、导致信息记录及血费丢失 11、外联的信息系统故障，影响定血 12、临床对储存式自体输血流程了解不足

第十一页，共32页。包含——护理1、基本信息错误，造成药物误用。 2、护理宣教不够跌倒导致骨折 3、输液管、胃管患者自行脱出或病人自行拔出 4、压疮事件 5、坠床事件 6、长期医嘱未按要求执行 7、执行医嘱时剂量错误 8、沟通不良造成纠纷 第十二页，共32页。包含——院感报告

1、5例以上疑是院感暴发 2、3例以上院感暴发 3、由于院感暴发导致患者死亡 4、由于院感暴发导致3人以上人身损害后果 5、发生特殊病原体及新发病原体的院感 6、可能造成重大公共影响或严重后果的院感 第十三页，共32页。包含——院感院感不良事件

1、消毒灭菌方法选择不正确导致消毒失败 2、医用消毒灭菌产品不合要求（消毒管理办法） 3、医疗单元手卫生设施与用物不完善 4、医务人员未严格执行无菌技术操作规程 5、围手术期预防用药超范围、超剂量应用 6、发现院感病例未及时送微生物检测及药敏试验 7、漏报院感病例 8、医疗环境、环境监测不符合院感要求 9、根据疾病的传播途径，未采取措施切断传染源 第十四页，共32页。包含——跌倒不良事件：护理宣教不到位或与因基本设施问题意外跌倒造成伤害后勤服务不良事件医院建筑、通道、其他工作物、潜在的危险有害物质外泄重要部门：氧气、水电等部门未按照要求执行。第十五页，共32页。包含——医疗设备故障不良事件呼吸机：氧浓度监测的氧电池失效，没有及时更换，导致氧浓度监测失效。

管路消毒不规范，机器工作时微生物污染机器内部

婴儿暖箱：自动控温传感器或控制电路失效，人为设定错误，导致温度不衡定。 监护仪：使用不当；电极片因长期使用导致电极片阻抗增大或脱落，影响心电及

呼吸的准确性及监测质量。

高频电刀：负极板未与人体接实，导致能量集中在切口之外产生烧伤。

其他：起搏除颤仪在抢救过程中突然发生故障

心脏手术中体外循环机停转 肾透析机在为病人进行血透时突然出现故障 手术中麻醉剂失灵 内窥镜手术时器械断裂 自体血液回收过程中离心碗破裂 齿科治疗时的站头脱落 第十六页，共32页。包含——安保不良事件：言语冲突、身体伤害、自杀、自伤、防火、防盗事件

非预期不良事件：各种原因造成重返ICU或延长住院时间 其他方面不良事件 第十七页，共32页。区某3级医院2012年度

数据汇总科室例数科室例数药剂科21接诊室3普外科14产科3干保科13质管办2宫腔镜中心9血液科2内分泌科8心功能科2ICU8麻醉科2肾内科7病理科2消化内科6银龄中心1眼科5药剂科1手术室6神经外科1检验科6理疗科1呼吸内科6康复科1妇科6骨科1肿瘤内科5高压氧科1心内科5感染科1门办5放射科1医患办4儿科1耳鼻喉科4采购中心1急诊3泌尿外科1168例第十八页，共32页。不良事件类别分布情况

（某3级医院2012年度）第十九页，共32页。不良事件上报后：

制度的建立、健全只有检验科有危机值报告且项目不全，其他检查科室没有，只有护士站有记录。

患者在行前列地尔药物静脉冲入时，病人出现皮肤充血不良反应。

医务处下发危机值报告制度制定病房住院患者用药管理制度：对刺激性药物的静脉输液，要严密观察第二十页，共32页。流程的改变某患者因全身多发脂肪瘤在局麻下手术，术后患者从手术床移到座椅上等待运送到病房的过程中发生昏倒。经及时处理未发生意外伤害。建议手术后尽快转入病房。产科门诊挂号时间比咨询台办公时间早半小时，因此无诊疗卡的患者家属6am开始在急诊大厅排队办卡。手术室改进运送流程，局麻手术患者一律术后直接送往病房产科两位主任出诊时，接诊室提前半个小时上班，与出诊时间同步建卡第二十一页，共32页。标识改变紫外线照明灯的开关和普通照明灯的开关并排安装事件药房高危药品和高浓度药品无警示标志安全隐患

患者暴露于紫外线辐射的危险性药品调配错误患者误服整改措施第二十二页，共32页。医疗设备类不良事件

不良事件报告：出报告时间与实际时间不符。医患纠纷潜在影响事件发生对全院临床、医技科室医疗设备进行泛化排查，督促整改。全院排查要求全院各科室设备管理员、操作员定期校准设备时间！持续改进措施医务人员？机器设定？设备！（电池没电）更换电池调整时间处理方法问题第二十三页，共32页。工作持续改进问题改进措施医嘱录入时，某些药物自动默认为静脉注射，但电脑中只显示静脉两个字，护士无法看清用药途径，容易出现误操作的现象。药剂科人员及时对用药途径正确维护。配送患者中药时，发现外包装袋写只有科室名称，无患者姓名，出现药物送错。药剂科对中药外包装和每个小包装均清楚填写科室、姓名。第二十四页，共32页。沟通的重要性事件经验分享案例1：医嘱应为14床病人开出泵点氯化钾，但医嘱单为15床，护士及时与医生核对，发现医嘱错误。1.严格执行核对制度：医师开医嘱至少同时使用姓名、年龄核对患者身份2.加强医护配合案例2：医生将骨肽100mg静脉点滴医嘱开成200mg，护士发现医嘱错误告知医生更改医嘱。第二十五页，共32页。瑞士奶酪模型第二十六页，共32页。如何改进？从底部做起！第二十七页，共32页。上报流程安全隐患无损伤不良事件及时处理，解除危险交主管职能部门时限：（工作时间）24小时，（休息日）第1个工作日重大事件要立即报告（休息日报总值班）上报主管院长，协调解决措施、整改意见每月报质管办备案，原件由职能科室存档不良事件发现者报告科主任或护士长并填写不良事件上报表第二十八页，共32页。上报途径：报告名称受理部门上报系统医疗质量安全事件报告医务科医疗质量安全事件信息报告系统无惩罚不良事件报告各个职能部门不良事件报告系统护理不良事件（给药缺陷、跌倒/坠床、管路滑脱、压疮、意外事件）护理部北京市卫生局药物不良反应/事件报告药剂科全国药物不良反应中心用药差错报告药剂科、医务科全国安全用药监测中心医疗器械不良事件报告设备科北京市不良反应中心第二十九页，共3