《优秀病例展示》课件

《优秀病例展示》课件第一页，共160页。病例类型口服药控制不佳的患者起始胰岛素治疗（诺和锐®30）人胰岛素30R转换为诺和锐®30人胰岛素基础－餐时治疗转换为诺和锐®30其他情况饮食运动治疗效果欠佳诺和锐®30早期强化围手术期应用诺和锐®30第二页，共160页。口服药控制不佳的患者初始胰岛素治疗——诺和锐®30每日2次（北京大学第一医院童玉）第三页，共160页。患者基本信息性别：女年龄：53岁主诉：多尿，多饮，多食8个月，血糖控制不佳1个月

第四页，共160页。现病史糖尿病病程8个月目前主要症状：口渴，空腹及餐后血糖控制不佳既往及目前治疗情况：2007年1月初诊为2型糖尿病，多尿、多饮、多食、消瘦；H163cm，W63kg，2FBG9.5mM，PPG12.4mM，GHbA1c9.8%开始饮食控制及运动，格华止0.5tid2007年4月复诊W61kg，GHbA1c8.4%，加用格列吡嗪5mgtid2007年8月复诊仍有口渴症状，W61kgGHbA1c第五页，共160页。既往史、家族史及个人史其它相关疾病：无糖尿病家族史：其母和兄患有2型糖尿病其它：无特殊第六页，共160页。体格检查一般情况血压：125/80mmHg身高：163cm体重：61kg体重指数：22kg/m2

心肺检查：无明显异常必要的阴性、阳性体征：双足背动脉搏动正常，双下肢不肿

第七页，共160页。实验室检查（1）血糖空腹血糖：7.5～8.0mmol/L 糖化血红蛋白：7.6％第八页，共160页。实验室检查（2）血清胰岛素相关抗体的检测：GAD：阴性；ICA：无；IAA：无 血脂：肝功能：ALT：12U/L肾功能：BUN：4.2mmol/L；CREA：75umol/L尿微量白蛋白：12mg/L第九页，共160页。必要的器械检查眼底检查：眼底动脉硬化超声心动检查和HOLTER检查：基本正常足部10克单尼龙丝试验：阴性第十页，共160页。糖尿病治疗优化/升级的原因发病时症状明显加用第二种口服药治疗4个月后HbA1c仍未达标空腹及餐后血糖控制均欠佳——选用预混胰岛素类似物诺和锐®30希望更好控制空腹血糖同时更好控制餐后血糖尽量避免或减少低血糖的发生第十一页，共160页。糖尿病治疗优化/升级的经过2007年8月开始停用格列吡嗪，格华止维持原量0.5tid应用诺和锐®30治疗早12U晚10U(0.36U/kg.day)3-4周后经过患者自测血糖，剂量调整为诺和锐®30早14U晚13U(0.44U/kg.day)维持此剂量，2月后GHbA1c6.4%，W62kg。第十二页，共160页。糖尿病治疗优化/升级后血糖情况日期(2007年)胰岛素U血糖（毛细血管）mmol/L种类早餐前午餐前晚餐前睡前总量空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3点平均血糖8.23诺和锐®301210227.68.810.29.87.89.21211237.28.79.89.17.49.151312256.88.28.68.67.09.231413275.67.87.67.96.210.251413275.46.87.47.56.011.241413275.67.36.97.35.6第十三页，共160页。胰岛素治疗优化/升级的体会诺和锐®30作为胰岛素的初始化治疗方案有以下几个优点：使用方便：餐前即刻注射或者餐中、甚至可以餐后补打，方便患者的生活，非常易于接受。注射次数少：每天注射2次的方案对于大多数患者来说可以接受。有效控制血糖：能够有效地降低餐后血糖，对空腹血糖的控制也很好，迅速改善糖化血红蛋白的水平。安全性好：低血糖发生少，病人依从性好。第十四页，共160页。口服药控制不佳的患者初始胰岛素治疗——诺和锐®30每日2次（北京同仁医院杨毅）第十五页，共160页。患者基本信息性别：女年龄：65岁主诉：多饮、多尿13年，伴视物模糊一年，加重半月

第十六页，共160页。现病史糖尿病病程：13年已合并糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变和高血压目前主要症状：口干、多饮、多尿，视物模糊

既往及目前治疗情况：糖适平：60mgTid、二甲双胍：0.5Tid、拜唐苹：50mgTid、文迪雅：4mgQd半月来因血糖控制不佳(FPG12.8mmol/L)入院第十七页，共160页。既往史、家族史及个人史其它相关疾病：高血压10年，最高160/95mmHg脂肪肝5年糖尿病家族史：否其它：无特殊第十八页，共160页。体格检查一般情况血压：140/85mmHg2

心肺检查：无明显异常必要的阴性、阳性体征：无第十九页，共160页。实验室检查（1）血糖空腹血糖：12.5mmol/L 糖化血红蛋白：9.2％糖耐量、胰岛素、C肽释放试验结果0小时0.5小时1小时2小时3小时糖耐量（mmol/L）胰岛素（uU/L）10.441.441.840.5C肽(nmol/L)1.03.33.94.1第二十页，共160页。实验室检查（2）血脂：肝功能：ALT：23U/L肾功能：BUN：6.2mmol/L；CREA：79umol/L尿微量白蛋白：451μg/min第二十一页，共160页。必要的器械检查眼底检查：眼底相：非增殖期中度心电图检查：大致正常第二十二页，共160页。诊断2型糖尿病DN（Ⅳ期）DR（非增殖期中度）糖尿病神经病变高血压病2级，极高危组脂代谢异常第二十三页，共160页。糖尿病治疗优化/升级的原因病史长多种口服降糖药且已达最大量，血糖控制仍然很差（包括空腹血糖，餐后血糖和糖化血红蛋白）伴有多种并发症胰岛B细胞分泌功能差——选用预混胰岛素类似物诺和锐®30希望更好控制空腹血糖同时更好控制餐后血糖尽量避免或减少低血糖的发生第二十四页，共160页。糖尿病治疗优化/升级中血糖变化情况日期(2006年)胰岛素IU血糖（毛细血管）mmol/L种类早餐前午餐前晚餐前睡前总量空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3点平均血糖7.12诺和锐®3014122612.814.113.513.411.67.1516143011.312.612.812.49.17.191816349.611.411.311.68.57.222018387.910.29.810.18.17.262220426.78.47.98.07.312.212420426.6**HbA1C6.9%第二十五页，共160页。患者出院时治疗情况诺和锐®30早24U晚20U拜唐苹50mgQd文迪雅4mgQd立普妥20mgQd蒙诺10mgQd弥可保500ugTid第二十六页，共160页。胰岛素治疗优化/升级的体会IDF全球2型糖尿病治疗指南建议：在血糖恶化以前应用胰岛素，在口服药达最大量时如果HbA1c>7.5%则开始胰岛素治疗该患者病史较长，多种口服降糖药且已经用到最大量，血糖控制差（包括空腹，餐后和总体）。说明口服降糖药失效，自身胰岛素分泌功能几乎完全丧失需要基础和餐时血糖均得到良好的控制第二十七页，共160页。病例类型口服药控制不佳的患者起始胰岛素治疗（诺和锐®30）人胰岛素30R转换为诺和锐®30人胰岛素基础－餐时治疗转换为诺和锐®30其他情况饮食运动治疗效果欠佳诺和锐®30早期强化围手术期应用诺和锐®30第二十八页，共160页。人胰岛素30R转换为诺和锐®30每日2次（华中科技大学同济医学院附属协和医院夏文芳）第二十九页，共160页。患者基本信息性别：男年龄：45岁主诉：发现血糖升高3年

第三十页，共160页。现病史糖尿病病程3年目前主要症状：偶感乏力既往及目前治疗情况：3年前体检发现血糖升高，FPG8.6mmol/L，2hPG14.9mmol/L。无明显口干、多饮、多尿、体重减轻等症状。行饮食控制，未作药物治疗，血糖逐渐升高。2年前检查发现乙肝、肝功能不良，开始用诺和灵®30R治疗：早餐28IU晚餐16IU，血糖控制不佳3个月后改为诺和锐®30治疗，剂量为早餐32U晚餐18U，现血糖控制良好第三十一页，共160页。既往史、家族史及个人史其它相关疾病：合并高血压、高血脂乙肝病史2年，反复肝功能不良糖尿病家族史：其父患有糖尿病其它：抽烟史12年，已戒3年饮酒史20余年，已戒3年第三十二页，共160页。体格检查一般情况血压：120/80mmHg身高：169cm体重：77kg体重指数：27kg/m2

心肺检查：正常必要的阴性、阳性体征：无第三十三页，共160页。实验室检查（1）血糖空腹血糖：7.6mmol/L 糖化血红蛋白：7.8％糖耐量、胰岛素、C肽释放试验结果0小时0.5小时1小时2小时3小时糖耐量（mmol/L）7.811.214.617.315.5胰岛素（uU/L）12.6528.6642.1748.8233.46C肽(nmol/L)1.382.845.216.034.62第三十四页，共160页。实验室检查（2）血脂：肝功能：ALT：106U/L肾功能：BUN：5.8mmol/L；CREA：97umol/L尿微量白蛋白：24mg/L

第三十五页，共160页。必要的器械检查眼底检查：未发现异常心电图检查：未发现异常神经电生理检查：未发现异常第三十六页，共160页。糖尿病治疗优化/升级的原因病史3年伴有乙肝，肝功能不良使用人胰岛素30R餐后血糖控制不佳，且常有低血糖发作（见后）患者反映注射后等待30分钟再进餐很难实现——转换为诺和锐®30希望能进一步改善餐后血糖控制尽量避免或减少低血糖的发生希望改变胰岛素餐前30分钟注射为立即注射以提高顺应性第三十七页，共160页。糖尿病治疗优化/升级的经过改为诺和锐®30治疗起始剂量与原人胰岛素30R相同，早餐28U，晚餐16U为更好控制餐后血糖，剂量逐步增加为早餐32U晚餐18U，现血糖控制良好。第三十八页，共160页。糖尿病治疗优化/升级后血糖情况日期胰岛素IU血糖（毛细血管）mmol/L种类早餐前午餐前晚餐前睡前总量空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3点平均血糖4.12诺和锐®302816446.912.96.99.76.112.25.34.142816447.312.56.210.45.411.74.172816447.010.15.810.26.910.64.182816445.811.35.410.46.711.95.94.203218505.49.24.78.75.68.24.223218505.18.54.98.25.99.14.253218506.07.75.66.96.47.64.273218504.97.95.47.67.28.45.1第三十九页，共160页。胰岛素治疗优化/升级的体会该患者使用人胰岛素30R突出问题为餐后高血糖和餐前低血糖，血糖控制不达标使用诺和锐®30后，患者获得了较低的餐后血糖有效降低HbA1c同时低血糖发生更少并获得了更灵活的生活方式第四十页，共160页。人胰岛素30R转换为诺和锐®30每日2次（第二军医大学附属长海医院陈月）第四十一页，共160页。患者基本信息性别：男年龄：64岁主诉：血糖升高9年余，波动明显

第四十二页，共160页。现病史糖尿病病程9年目前主要症状：口干，多饮，多食明显，伴餐后血糖及发复发作夜间低血糖既往及目前治疗情况：最初口服药物治疗二甲双胍0.5mg，每日三次，空腹血糖控制不佳改为二甲双胍加瑞易宁（5mg，每日一次）五年以后发现蛋白尿，并且血糖控制不理想，糖化血红蛋白达到8-9%。口服药物不能达标，改用胰岛素治疗：使用诺和灵®30R，早20IU，晚18IU，但餐后血糖偏高，又加用拜糖平，仍血糖不达标，并反复出现夜间低血糖。第四十三页，共160页。既往史、家族史及个人史其它相关疾病：高血压，冠心病糖尿病家族史：无其它：无第四十四页，共160页。体格检查一般情况血压：150/95mmHg身高：168cm体重：77kg心肺检查：无明显异常必要的阴性、阳性体征：双下肢轻度浮肿

第四十五页，共160页。实验室检查（1）血糖空腹血糖：7～7.9mmol/L 餐后2小时血糖：14～15mmol/L糖化血红蛋白：7.2％第四十六页，共160页。实验室检查（2）血清胰岛素相关抗体的检测：GAD：阴性；ICA：阴性；IAA：阴性 血脂：肝功能：ALT：40U/L肾功能：BUN：6.8mmol/L；CREA：80umol/L尿微量白蛋白：160mg/L第四十七页，共160页。糖尿病治疗优化/升级的原因使用人胰岛素30R餐后血糖控制不佳，且常有低血糖发作HbA1c7.2%，接近达标但进一步改善很困难患者反映注射后等待30分钟再进餐很难实现——转换为诺和锐®30希望能进一步改善餐后血糖控制，控制达标尽量避免或减少低血糖的发生希望改变胰岛素餐前30分钟注射为立即注射以提高顺应性第四十八页，共160页。糖尿病治疗优化/升级的经过诺和灵®30R早20IU，晚18IU，但餐后血糖偏高又加用拜糖苹，仍血糖不达标，并反复出现夜间低血糖改用诺和锐®30早20U，晚16U。1周后，患者空腹血糖6.4mmol/L，餐后血糖9.8mmol/L。由于餐后血糖控制还不够理想，诺和锐®30剂量调整为，早22U，晚16U，1周后复查血糖，血糖控制平稳。空腹血糖6.2mmol/L,餐后血糖7-8mmol/L亦未发生夜间低血糖第四十九页，共160页。糖尿病治疗优化/升级后血糖情况胰岛素IU血糖（毛细血管）mmol/L种类早餐前午餐前晚餐前睡前总量空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3点平均血糖诺和灵®30R2012327.111.22418426.910.5诺和锐®302016366.49.82216486.27第五十页，共160页。胰岛素治疗优化/升级的体会诺和锐®30：更好地控制餐后血糖，更快，更有效依从性提高：注射时间更易掌握，漏注射、晚注射机率明显减少没有发生夜间低血糖，更安全更好地模拟生理性胰岛素分泌，起效快第五十一页，共160页。人胰岛素30R转换为诺和锐®30（哈尔滨医科大学附属第二医院丛丽）第五十二页，共160页。患者基本信息性别：男年龄：65岁主诉：发现血糖升高12年，双足麻木、发凉4年

第五十三页，共160页。现病史糖尿病病程12年目前主要症状：双足麻木、发凉、乏力，双眼视物模糊既往及目前治疗情况：12年前发现血糖升高，诊断为糖尿病。口服降糖药物治疗，未系统监测血糖。4年前自觉双足麻木、针刺样疼痛，伴发凉、乏力。诊断为“糖尿病性周围神经病变，双下肢动脉闭塞症，糖尿病肾病，糖尿病性视网膜病变”，应用诺和灵®30R治疗。此次住院前诺和灵®30R的治疗剂量为早22IU，晚18IU。第五十四页，共160页。既往史、家族史及个人史其它相关疾病：否糖尿病家族史：否第五十五页，共160页。体格检查一般情况血压：135/80mmHg2

心肺检查：无异常必要的阴性、阳性体征：双足背动脉搏动减弱，双足痛温觉、振动觉减弱

第五十六页，共160页。实验室检查（1）血糖空腹血糖：6.7mmol/L 糖化血红蛋白：6.8％糖耐量、胰岛素、C肽释放试验结果0小时0.5小时1小时2小时3小时糖耐量（mmol/L）胰岛素（uU/L）14.6318.7621.421.55C肽(nmol/L)1.121.262.012.21第五十七页，共160页。实验室检查（2）血清胰岛素相关抗体的检测：GAD：阴性；ICA：阴性；IAA：阴性 血脂：肝功能：ALT：30U/L肾功能：BUN：5.49mmol/L；CREA：106umol/L第五十八页，共160页。必要的器械检查眼底检查：可见微血管瘤、点状出血及渗出心电图检查：无异常神经电生理检查：双下肢神经传导速度左侧腓总神经（运动神经）轴索损害，右侧腓肠神经（感觉神经）脱鞘及轴索改变，左侧腓肠神经（感觉神经）损害第五十九页，共160页。糖尿病治疗优化/升级的原因及经过患者在应用诺和灵®30R治疗中主要存在的问题餐后血糖控制不佳血糖波动较大，包括日内血糖波动和日间血糖波动患者在午餐前和午夜偶尔会发生低血糖患者的胰岛功能测定结果表明：患者的胰岛功能欠佳目前患者合并糖尿病性周围神经病变，双下肢动脉闭塞症，糖尿病肾病，糖尿病性视网膜病变。因此，建议患者采用胰岛素强化治疗方案。胰岛素治疗优化方案：患者不接受胰岛素每日4次注射的方案，因此我们考虑到诺和锐®30的药代和药效学特点，决定试用诺和锐®30，每日2次由于患者午餐后的血糖仍控制不满意，于是改为诺和锐®30，每日3次，皮下注射第六十页，共160页。糖尿病治疗优化/升级后血糖情况日期胰岛素IU血糖（毛细血管）mmol/L种类早餐前午餐前晚餐前睡前总量空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3点平均血糖075.20诺和锐®302216386.710.05.114.27.010.97.64.5075.23诺和锐®3022616446.68.46.57.86.28.07.25.6075.31诺和锐®3022616447.08.26.88.05.88.26.56.4076.8诺和锐®3022616446.38.06.57.46.47.67.86.0第六十一页，共160页。胰岛素治疗优化/升级的体会依从性好：与诺和灵®30R相比，诺和锐®30可以在餐前即刻注射，增加了患者治疗的依从性。使用灵活，方便：诺和锐®

30可以根据患者的血糖控制情况，采取每日2次或3次注射，更好地控制血糖水平。更好的降低餐后血糖：与诺和灵®

30R相比，诺和锐®

30降低餐后血糖的效果更好，血糖的波动幅度更小。低血糖的风险更低：与诺和灵®30R相比，诺和锐®

30发生低血糖的风险更低。第六十二页，共160页。人胰岛素30R转换为诺和锐®30每日2次（哈尔滨医科大学附属第一医院刘昊凌）病例1第六十三页，共160页。基本信息性别：男年龄：66岁主诉：口渴多饮多尿12年，视物模糊伴颜面浮肿6年

第六十四页，共160页。现病史糖尿病病程：12年目前主要症状：视物模糊，视力下降，晨起颜面浮肿既往及目前治疗情况：12年前诊断为糖尿病时，口服药物治疗曾服用优降糖、二甲双胍片治疗，饮食未规律控制，血糖空腹波动于8～10mmol/L改为达美康80mg，一日两次口服，血糖仍控制欠佳6年前改为胰岛素皮下注射治疗入院前应用诺和灵®30R,早20IU,晚14IU餐后血糖不稳定，血糖波动大第六十五页，共160页。既往史、家族史及个人史其它相关疾病：无糖尿病家族史：其母为糖尿病患者其它：吸烟史36年，10支/日第六十六页，共160页。体格检查一般情况血压：135/85mmHg身高：182cm体重：674kg体重指数：22kg/m2

心肺检查：心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音双肺呼吸音清必要的阴性、阳性体征：颜面轻度浮肿腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及双下肢无浮肿第六十七页，共160页。实验室检查（1）血糖空腹血糖：7.3mmol/L 糖化血红蛋白：7.5％糖耐量、胰岛素、C肽释放试验结果0小时0.5小时1小时2小时3小时糖耐量（mmol/L）7.118.517.216.712.8胰岛素（uU/L）6.2412.2813.2618.4524.62C肽(nmol/L)3.845.066.2711.9413.36第六十八页，共160页。实验室检查（2）血清胰岛素相关抗体的检测：GAD：阴性；ICA：阴性；IAA：阴性 血脂：肝功能：ALT：36U/L肾功能：24小时尿微量白蛋白：1400mg第六十九页，共160页。必要的器械检查眼底检查：双眼底微血管瘤伴少量出血及渗出

神经电生理检查：双下肢肌电：双下肢感觉及运动神经传导速度正常第七十页，共160页。糖尿病治疗优化/升级的原因人胰岛素的治疗该患者为老年糖尿病患者，人胰岛素治疗时血糖波动明显，以餐后血糖升高为主较大的血糖波动也是血管并发症的重要因素而人胰岛素餐前30分钟注射对于很多患者十分不方便，尤其是饮食不规律或老年患者，大大影响了其生活质量第七十一页，共160页。糖尿病治疗优化/升级的经过入院后给予患者糖尿病饮食停用原人胰岛素30R改为同等剂量诺和锐®30早20U，晚14U，监测血糖后发现三餐后血糖未达标调整剂量：早22U，晚14U皮下注射，血糖控制平稳第七十二页，共160页。糖尿病治疗优化/升级后血糖情况日期胰岛素IU血糖（毛细血管）mmol/L种类早餐前午餐前晚餐前睡前总量空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3点平均血糖072.4诺和锐®302014347.012.610.913.77.310.68.26.89.6072.52214366.49.66.36.66.08.25.85.66.8072.62214366.28.25.96.85.47.15.65.66.4第七十三页，共160页。诺和锐®30治疗后患者动态血糖监测首日血糖波动大末日血糖平稳第七十四页，共160页。胰岛素治疗优化/升级的体会由于诺和锐®30吸收曲线的变化，可以更好模拟生理性胰岛素分泌，很大的改进了餐后高血糖和餐前低血糖的矛盾。本例患者改用诺和锐®30胰岛素后CGMS动态血糖谱提示，诺和锐®30比诺和灵®30R控制血糖更平稳有效控制空腹血糖同时，更显著降低餐后血糖，且无明显低血糖发生该患者后多次到我院复诊,自述血糖控制良好,HbA1c一直处于正常水平第七十五页，共160页。人胰岛素30R升级为诺和锐®30每日3次（哈尔滨医科大学附属第一医院刘昊凌）病例2第七十六页，共160页。基本信息性别：男年龄：56岁主诉：口渴多饮多尿7年，加重伴偶发头晕心悸1周

第七十七页，共160页。现病史糖尿病病程：7年目前主要症状：偶发头晕心悸一周既往及目前治疗情况：糖尿病史7年，曾口服达美康、格华止等药物治疗，但服药不规则，血糖控制欠佳。1年前因心肌梗塞入院后应用胰岛素治疗现在每天诺和灵®30R，早26IU，晚18IU，血糖波动幅度大且睡前易发生低血糖第七十八页，共160页。使用诺和灵®30R的血糖波动情况血糖波动餐后高血糖睡前低血糖睡前低血糖第七十九页，共160页。既往史、家族史及个人史其它相关疾病：否糖尿病家族史：母亲和哥哥是糖尿病患者其它：吸烟史22年，20支/日第八十页，共160页。体格检查一般情况血压：135/90mmHg2

心肺检查：双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音必要的阴性、阳性体征：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及双下肢无浮肿第八十一页，共160页。实验室检查（1）血糖空腹血糖：7.2mmol/L 糖化血红蛋白：8.2％糖耐量、胰岛素、C肽释放试验结果0小时0.5小时1小时2小时3小时糖耐量（mmol/L）7.419.321.217.813.4胰岛素（uU/L）5.237.1412.3613.1814.52C肽(nmol/L)3.063.945.7311.1212.24第八十二页，共160页。实验室检查（2）血清胰岛素相关抗体的检测：GAD：阴性；ICA：阴性；IAA：阴性 血脂：肝功能：ALT：30U/L肾功能：BUN：5.49mmol/L；CREA：106umol/L24小时尿微量白蛋白：26mg/L第八十三页，共160页。必要的器械检查眼底检查：双眼底未见明显异常心电图检查：陈旧性下壁心梗表现神经电生理检查：双下肢肌电上下肢感觉及运动神经传导速度正常第八十四页，共160页。糖尿病治疗优化/升级的原因原来的治疗情况该患者为多年糖尿病患者，胰岛功能低下，人胰岛素治疗时血糖波动剧烈。而低血糖是限制该患者血糖达标的重要因素。第八十五页，共160页。糖尿病治疗优化/升级的经过入院后给予患者糖尿病饮食停用原人胰岛素30R改为诺和锐®30早24U，晚14U。监测血糖中餐后血糖未达标给予加用午餐时3U，皮下注射，血糖控制平稳第八十六页，共160页。糖尿病治疗优化/升级后血糖情况日期胰岛素IU血糖（毛细血管）mmol/L种类早餐前午餐前晚餐前睡前总量空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3点平均血糖0612.15诺和锐®302414385.68.33.910.57.810.95.74.27.10612.1624314415.26.45.68.57.610.87.33.86.90712.1824314415.26.85.45.35.6第八十七页，共160页。胰岛素治疗优化/升级的体会诺和锐®30更好的平衡了强化血糖控制与低血糖之间的矛盾，在更好的控制血糖同时又能减少低血糖的发生。可以作为有效安全的胰岛素起始治疗方案，也可用于人胰岛素30R治疗频繁出现低血糖的患者。同时，对于强化治疗的患者不需要更换胰岛素的剂型，调整方案更方便，患者也更容易接受。第八十八页，共160页。人胰岛素30R转换为诺和锐®30每日2次（北京同仁医院杨毅）第八十九页，共160页。患者基本信息性别：男年龄：68岁主诉：多饮、多尿18年，伴视物模糊三年，间断心悸、出汗2月

第九十页，共160页。现病史糖尿病病程：18年已合并糖尿病肾病，视网膜病变，脑梗塞3次目前主要症状：口干、多饮、多尿，视物模糊，间断心悸、出汗既往及目前治疗情况：5年前开始用诺和灵®30R（早32IU、晚26IU）经常出现低血糖，特别是夜间低血糖反复发作，造成空腹血糖波动较大入院时FPG：8.6mmol/L,HbA1c：7.0%第九十一页，共160页。既往史、家族史及个人史其它相关疾病：高血压陈旧性脑梗塞糖尿病家族史：其一女儿患有2型糖尿病其它：无特殊第九十二页，共160页。体格检查一般情况血压：140/90mmHg2

心肺检查：无明显异常必要的阴性、阳性体征：无异常

第九十三页，共160页。实验室检查（1）血糖空腹血糖：8.5mmol/L 糖化血红蛋白：7.0％糖耐量、胰岛素、C肽释放试验结果0小时0.5小时1小时2小时3小时糖耐量（mmol/L）胰岛素（uU/L）11.522.724.123.8C肽(nmol/L)1.82.42.52.1第九十四页，共160页。实验室检查（2）血脂：肝功能：ALT：36U/L肾功能：BUN：6.5mmol/L；CREA：87umol/L尿微量白蛋白：626μg/min第九十五页，共160页。必要的器械检查眼底检查：眼底相：非增殖期中度心电图检查：大致正常第九十六页，共160页。诊断2型糖尿病DN（Ⅳ期）DR（增殖期）糖尿病神经病变高血压病2级，极高危组脂代谢异常第九十七页，共160页。糖尿病治疗优化/升级的原因使用人胰岛素30R经常出现低血糖，尤其是夜间低血糖发生率高，造成空腹血糖波动较大餐后血糖控制差，很难用人胰岛素30R进一步改善餐前30分钟注射难以保证第九十八页，共160页。糖尿病治疗优化/升级中血糖变化日期(2007年)胰岛素IU血糖（毛细血管）mmol/L种类早餐前午餐前晚餐前睡前总量空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3.6诺和灵®30R3226587.2~12.63.5~9.16.4~107.8~13.16.9~11.83.9诺和锐®302216388.710.910.315.610.23.132418427.09.19.510.18.63.202620466.88.48.68.27.66.182620466.2**HbA1C6.8%第九十九页，共160页。患者出院治疗情况诺和锐®30早26U晚20U立普妥20mgQd蒙诺10mgQd第一百页，共160页。胰岛素治疗优化/升级的体会起效快，有效控制餐后血糖：诺和锐®30起效更快，作用更强，使患者全天血糖得到更有效控制，在减少早餐后和晚餐后血糖漂移方面效果尤佳低血糖发生率低：诺和锐®30低血糖不良反应较人胰岛素明显减少，低血糖事件少，即使发生低血糖程度多轻微剂量与诺和灵®30R相似或略少依从性好：诺和锐®30皮下注射后可立即进餐，甚至餐后注射疗效也不受较大影响，提高生活质量，依从性好第一百零一页，共160页。人胰岛素转换为诺和锐®30（宁夏医学院附属医院雷晨）第一百零二页，共160页。患者基本信息性别：男年龄：48岁主诉：发现血糖高7年，乏力3月

第一百零三页，共160页。现病史糖尿病病程7年目前主要症状：乏力既往及目前治疗情况：7年前查体发现糖尿病，饮食治疗及二甲双胍50mg，3次/日，坚持服药，但饮食治疗不佳，血糖控制良好（每月检测血糖）5年前血糖逐渐有所升高，加用诺和龙®0.5mg，3次/日。1年后，血糖再次控制不良，诺和龙®加量至1mg，3次/日，血糖可以控制良好1年10个月前再次因血糖控制不佳而改为胰岛素治疗诺和灵®

R和诺和灵®N强化治疗，血糖控制较好。但患者不愿接受一天四次的治疗，尤其患者在使用过程中出现过餐后两小时血糖控制较好，但下一餐前低血糖现象改为诺和灵®30R治疗，血糖控制波动较大，多次使用（三次）动态血糖检测进行调整，但效果不好，且患者饮食控制不佳第一百零四页，共160页。既往史、家族史及个人史其它相关疾病：无糖尿病家族史：无第一百零五页，共160页。体格检查一般情况血压：130/85mmHg2

心肺检查：阴性第一百零六页，共160页。实验室检查（1）血糖空腹血糖：9.1mmol/L 糖化血红蛋白：9.2％第一百零七页，共160页。实验室检查（2）血脂：肝功能：ALT：42U/L肾功能：

第一百零八页，共160页。必要的器械检查眼底检查：正常心电图检查：电轴右倾神经电生理检查：双下肢肌电图：正常其他腹部B超：轻度脂肪肝胸片：正常胃镜：慢性胃炎第一百零九页，共160页。目前血糖波动情况分析-1观察夜间时段Step1寻找低血糖首先寻找高血糖其次第一百一十页，共160页。目前血糖波动情况分析-2观察餐前阶段Step2寻找低血糖首先寻找高血糖其次第一百一十一页，共160页。目前血糖波动情况分析-3观察餐后阶段Step3寻找低血糖首先寻找高血糖其次第一百一十二页，共160页。糖尿病治疗优化/升级的经过因患者饮食控制不佳。至2006年12月改为诺和锐®

30治疗，起始量为：早：18U；晚16U，后经过调整现为早：18U；中6U；晚14-16U，血糖控制良好。（具体调整治疗时见后面的调整治疗血糖检测情况表）第一百一十三页，共160页。糖尿病治疗优化/升级后血糖情况时间诺和锐®30

血糖（mmol/L)早餐前午餐前晚餐前早餐前早餐后2h午餐后2h晚餐后2h治疗初始3天后

180167.39.910.910.8治疗后1周

182146.99.49.57.6治疗后2周增加运动

182146.78.98.17.0治疗后4周186146.58.87.77.4治疗后8周

186146.48.17.97.0第一百一十四页，共160页。胰岛素治疗优化/升级的体会在以肉食为主的患者中，其饮食对血糖的影响会呈现双峰状态餐后血糖控制更好：诺和灵®30R在其一餐中的分泌为单峰的分泌诺和锐®30起效更快，作用更强，尤其对于餐后血糖存在类似于双波胰岛素分泌模式诺和锐®30由于胰岛素吸收曲线的变化，可以更好模拟生理性胰岛素分泌使用灵活：由于诺和锐®30的独特代谢特点，因此拥有更为灵活的注射方式（一天3次）第一百一十五页，共160页。病例类型口服药控制不佳的患者起始胰岛素治疗（诺和锐®30）人胰岛素30R转换为诺和锐®30人胰岛素基础－餐时治疗转换为诺和锐®30其他情况饮食运动治疗效果欠佳诺和锐®30早期强化围手术期应用诺和锐®30第一百一十六页，共160页。人胰岛素转换为诺和锐®30每日2次（广西医科大学第一附属医院张劼）第一百一十七页，共160页。患者基本信息性别：男年龄：58岁主诉：多饮、多尿12年，肢麻3年，右上腹痛2天第一百一十八页，共160页。现病史－1糖尿病病程12年目前主要症状：多饮、多尿、双下肢踝关节以下麻木、针刺感既往及目前治疗情况：1995年底因多饮，多尿，确诊为2型糖尿病自行用饮食治疗加中成药口服（具体药名、成份、剂量不详），未定期诊治。因血糖控制不佳，曾用过二甲双胍0.25－0.5Tid、格列喹酮30mgTid等2006年6月至本次入院时止，格列本脲2.5mgBid治疗，平时空腹血糖波动在6.5－8.0mmol/L，餐后在7.0－15.0mmol/L左右。第一百一十九页，共160页。现病史－2既往及目前治疗情况（续）停用：口服降糖药（外科）普通胰岛素皮下注射，每天4次，胰岛素用量为72IU/天全天血糖控制差，均波动在12-19mmol/L（内分泌科）人胰岛素诺和灵®R＋诺和灵®N，皮下注射，三餐前诺和灵®R总量为47IU/天，睡前诺和灵®N剂量为10IU/天FBG：3.4～7.4mmol/L，2hPBG：3.9～12.4mmol/L，血糖较前明显下降，但波动较大，且频繁出现低血糖第一百二十页，共160页。既往史、家族史及个人史其它相关疾病：胆囊结石糖尿病家族史：无第一百二十一页，共160页。体格检查一般情况血压：145/100mmHg2心肺检查：无异常必要的阴性、阳性体征：双下肢膝关节以下感觉减退，踝关节以下尤甚，足背动脉博动减弱第一百二十二页，共160页。实验室检查（1）血糖空腹血糖：15mmol/L餐后2小时血糖：22mmol/L糖化血红蛋白：12.6％第一百二十三页，共160页。实验室检查（2）血脂：肝功能：ALT：23U/L肾功能：BUN：6.8mmol/L；CREA：101umol/L第一百二十四页，共160页。必要的器械检查眼底检查：双眼糖尿病视网膜病变心电图检查：窦性心率，正常心电图第一百二十五页，共160页。糖尿病治疗优化/升级的原因使用人胰岛素基础餐时方案血糖波动仍然很大，且频繁出现低血糖仔细观察该患者：对每日四次注射很抵触餐前胰岛素注射后通常很快就开始进餐对治疗效果不满意，治疗上不配合第一百二十六页，共160页。糖尿病治疗治疗优化/升级的经过最后与患者沟通后改用：诺和锐®30皮下注射，每天2次起始剂量为：早餐时18U，晚餐时16U，根据血糖调整剂量，到出院时减量到早餐时13U，晚餐时10U～8.3mmol/L，全天血糖控制平稳，未再出现低血糖第一百二十七页，共160页。糖尿病治疗优化/升级后血糖情况日期胰岛素IU血糖（毛细血管）mmol/L种类早餐前午餐前晚餐前睡前总量空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3点平均血糖6月30日RI24202087212.818.716.513.61715.77月10日诺和灵®R181316476.811.13.910.810.37.23.77.7诺和灵®

N10107月22日诺和锐®301815336.57.16.45.34.35.9第一百二十八页，共160页。胰岛素治疗优化/升级的体会普通胰岛素：用量大注射次数多血糖控制差人胰岛素：用量减少，血糖明显下降但注射次数未减少，患者依从性差，频繁出现低血糖诺和锐®30：注射次数少，患者依从性好用量进一步减少，控制血糖全面平稳在有效控制空腹血糖同时，更显著降低餐后血糖，而且低血糖出现少第一百二十九页，共160页。人胰岛素基础-餐时治疗转换为诺和锐®30（青岛市立医院马小莉）第一百三十页，共160页。患者基本信息性别：男年龄：43岁主诉：多尿、多饮、多食6年第一百三十一页，共160页。现病史糖尿病病程6年目前主要症状：口干、多尿、多饮、多食6年，2年前开始视物模糊，1年前始下肢麻木。既往及目前治疗情况：曾服用优降糖、糖适平、二甲双胍。1周前开始应用诺和灵R及N治疗，每日总量54IU（R早16IU中14IU晚12IU，N12IU）。第一百三十二页，共160页。既往史、家族史及个人史其它相关疾病：无其它相关病史。糖尿病家族史：母亲及大姐有糖尿病。其它：吸烟20年，平均每日一包不饮酒第一百三十三页，共160页。体格检查一般情况血压：130/90mmHg2

心肺检查：双肺呼吸音清心率70次/分，律齐必要的阴性、阳性体征：双下肢温度觉减退。第一百三十四页，共160页。实验室检查（1）血糖空腹血糖：8.5mmol/L 糖化血红蛋白：10.4％糖耐量、胰岛素、C肽释放试验结果0小时0．5小时1小时2小时3小时糖耐量（mmol/L）胰岛素（uU/L）C肽(nmol/L)1.090.991.131.81.57第一百三十五页，共160页。实验室检查（2）血清胰岛素相关抗体的检测：GAD：阴性； 血脂：肝功能：ALT：36U/L肾功能：BUN：8.9mmol/L；CREA：57umol/L第一百三十六页，共160页。必要的器械检查眼底检查：眼底检查大致正常心电图检查：心电图为窦性心率67次/分第一百三十七页，共160页。糖尿病治疗优化/升级的原因以前的基础-餐时治疗血糖控制差且注射次数多，影响病人工作生活，不能依从希望选择更方便的注射方法第一百三十八页，共160页。糖尿病治疗优化/升级的经过继续服用：二甲双胍500mg每日3次胰岛素改用：诺和锐®30，每日3次早20U；中10U；晚12U。血糖达标，空腹血糖6.3mmol/L，餐后2小时8.1mmol/L，早28U；晚20U。血糖控制达标，出院。出院后病人依从上述治疗方案，3个月后门诊复查糖化血红蛋白6.7%。10个月后复查C肽释放实验：C肽(nmol/L)0小时0．5小时1小时2小时3小时治疗前1.090.991.131.81.57优化治疗后0.963.483.874.095.06胰岛功能状态明显改善第一百三十九页，共160页。糖尿病治疗优化/升级后血糖情况日期胰岛素IU血糖（毛细血管）mmol/L种类早餐前午餐前晚餐前睡前总量空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3点平均血糖11月12日诺和锐®302010126.38.58.18.97.57.8611月15日诺和锐®3024168.211.68.19.38.69.1611月18日诺和锐®3028207.79.18.98.86.48.18第一百四十页，共160页。胰岛素治疗优化/升级的体会简化了治疗方案：该患者使用胰岛素从每日4次（诺和灵®R及N）改为诺和锐®30，每日3次，最后每日2次注射，且每日总量由54U减到每日48U使用方式灵活：诺和锐®30可以餐前注射也可以餐后15分钟内补注操作简单，依从性好：使用诺和锐®30特充笔，操作简单，病人易于掌握，依从性好，改善了病人的生活质量第一百四十一页，共160页。病例类型口服药控制不佳的患者起始胰岛素治疗（诺和锐®30）人胰岛素30R转换为诺和锐®30人胰岛素基础－餐时治疗转换为诺和锐®30其他情况饮食运动治疗效果欠佳诺和锐®30早期强化围手术期应用诺和锐®30第一百四十二页，共160页。饮食运动效果欠佳，转换为诺和锐®30早期强化（南京军区总医院李洁）第一百四十三页，共160页。患者病史女性，44岁口干、多饮、多尿2月既往及目前治疗情况：饮食治疗无其它相关疾病无糖尿病家族史

第一百四十四页，共160页。体格检查一般情况血压：135/78mmHg身高：154cm体重：62kg体重指数：26kg/m2

心肺检查：阴性必要的阴性、阳性体征：无手足麻木第一百四十五页，共160页。实验室检查（1）血糖空腹血糖：7.5mmol/L 糖化血红蛋白：8.3％糖耐量、胰岛素、C肽释放试验结果0小时0.5小时1小时2小时3小时糖耐量（mmol/L）8.519.8胰岛素（uU/L）6.515.739.5C肽(nmol/L)0.691.581.9/8第一百四十六页，共160页。实验室检查（2）血清胰岛素相关抗体的检测：GAD：阴性；ICA：阴性；IAA：阴性 血脂：肝功能：ALT：21U/L肾功能：BUN：7.6mmol/L；CREA：48umol/L第一百四十七页，共160页。必要的器械检查眼底检查：正常心电图检查：正常神经电生理检查：肌电图检查正常第一百四十八页，共160页。糖尿病治疗优化/升级的经过优化/升级前：病程2月，单纯饮食控制效果不佳空腹餐后血糖均较高，且以餐后血糖高为主优化/升级：入院后查胰岛素释放试验提示胰岛素分泌峰值