出凝血功能的常用检测方法演示文稿

出凝血功能的常用检测方法演示文稿目前一页\总数五十八页\编于二十点出凝血功能的常用检测方法目前二页\总数五十八页\编于二十点

第一部分:出凝血的机理凝血系统抗凝系统纤溶系统

目前三页\总数五十八页\编于二十点第二部分:

常用检测方法

PTPTAINRCTAPTTACTBTBPC目前四页\总数五十八页\编于二十点第三部分

常用抗血小板药物，抗凝药物，溶栓药物的作用机制及其监测方法。

抗血小板药物(阿司匹林、抵克力得、潘生丁)

抗凝血药物

(肝素、低分子肝素、华法令)

抗血栓药物(尿激酶UK、链激酶SK、t-PA、

rt-PA)

目前五页\总数五十八页\编于二十点凝血因子命名国际委员会于1959年8月召开专门会议

对已发现的十二种凝血因子根据被发现的顺序

以罗马数字予以命名Ⅰ

纤维蛋白Ⅱ

凝血酶原Ⅲ组织因子Ⅳ钙离子Ⅴ易变因子Ⅶ稳定因子Ⅷ抗甲种血友病球蛋白Ⅸ抗血友病因子乙Ⅹ斯多特－柏劳因子（stuart-prowerfactor)Ⅺ抗血友病因子丙Ⅻ接触因子ⅩⅢ纤维蛋白稳定因子Ⅵ是因子Ⅴ

的活化形式，不是独立的因子目前六页\总数五十八页\编于二十点凝血瀑布内源性通路外源性通路目前七页\总数五十八页\编于二十点内源性凝血途径外源性凝血途径受损组织释放组织因子TF+VIICa2+ XaV,Ca2+PF3凝血酶原Ⅱ凝血酶Ⅱa

纤维蛋白原Ⅰ 纤维蛋白Ⅰa

可溶性纤维蛋白聚合体

不溶性纤维蛋白聚合体共同通路表面损伤XIIXIIXVIIICa2+PF3XX凝血系统三个阶段(一)凝血活酶形成阶段(二)凝血酶形成阶段(三)纤维蛋白形成阶段目前八页\总数五十八页\编于二十点VII因子激活目前九页\总数五十八页\编于二十点X因子激活目前十页\总数五十八页\编于二十点凝血酶原转化为凝血酶凝血酶原凝血酶磷脂目前十一页\总数五十八页\编于二十点纤维蛋白原的转化凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白肽A和B目前十二页\总数五十八页\编于二十点抗凝系统（一）AT-Ⅲ

丝氨酸蛋白水解酶抑制物，对已激活以丝氨酸为活性中心的凝血因子有抑制物作用Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、ⅫaAT-Ⅲ64,000的糖蛋白，由单一多肽链组成，它可与丝氨酸蛋白水解酶的活性中心按1：1定量结合。使四种已被激活的凝血因子灭活。

AT-Ⅲ占血浆中总抗凝血酶活性的50－67%目前十三页\总数五十八页\编于二十点抗凝系统（二）肝素肝素作用于AT-Ⅲ的赖氨酸残基而使抗凝血酶作用增强1000倍

AT-Ⅲ肝素肝素—AT-Ⅲ复合物凝血酶凝血酶—AT-Ⅲ复合物肝素—AT-Ⅲ—凝血酶复合物游离出的肝素可循环使用目前十四页\总数五十八页\编于二十点纤维蛋白溶解系统

纤溶激活物(t-PA，UK，SK)纤溶酶原纤溶酶(PL)

纤维蛋白(Fg)纤维蛋白降解产物(FDP)

FgPL

片断XPL

片断YPL

片断E

小分子多肽A.B.C片段D片断D纤维酶原（Plasminogen,PLg)纤溶酶（Plasmin,PL）目前十五页\总数五十八页\编于二十点凝血时间（clottingtime，CT）原理：血液离体后接触带负电荷的表面（玻璃器材）时Ⅻ被激活，激活内凝系统正常值：4－12min本试验操作简便可以用手掌保温，在床旁由医师进行，既往最为常用。应用肝素后CT延长至正常2倍左右，20－30min

目前十六页\总数五十八页\编于二十点活化部分凝血活酶时间

(activatedpartialthromboplastintime，APTT）原理：以白陶土等为激活剂充分激活Ⅻ之后，测定被检血浆的凝固时间正常值：35－45s病人结果较正常延长，超过10s有意义意义：(1)参加凝血活酶形成的因子↓，如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ，血友病甲、乙、丙。

(2)凝血酶原，纤维蛋白严重↓

(3)肝素抗凝治疗时其中肝素抗凝治疗期间要求APTT延长到正常值1.5－2.5，是监测肝素用量较理想的试验。常用范围75－100s阜外医院(60－80s)<75s可能抗凝不充分

>100s可导致出血目前十七页\总数五十八页\编于二十点活化凝血时间

（activatedclottingtime，ACT）原理：同试管法全血凝固时间(CT)，但因试管内预先加入少量接触活化用凝血活酶混悬液，能充分激活血中Ⅻ，并为凝血反应提供丰富的催化表面，使凝固时间缩短，比CT更敏感，且节省临床医师床边监测的时间。正常值：59.2－117s应用肝素后的预期值180－300s目前十八页\总数五十八页\编于二十点凝血酶原时间（prothrombin，PT）原理：在被检血浆中加入过量的组织因子（兔脑或胎盘浸液）和钙离子使迅速生成外源性凝血酶原激活物，后者能使被检血浆迅速凝固，其所需时间称为PT，主试验主要检测外源性凝血系统。检测Ⅶ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ含量和活性目前十九页\总数五十八页\编于二十点凝血酶原时间（prothrombin，PT）正常值：

PT11－14sPTA(%)80－120%INR1±0.15(0.85－1.15)PR(凝血酶原时间比值)＝病人PT(s)/正常对照PT(s)PT延长至正常2倍时，PR值约增至2倍

INR＝PR|s|

|s|国际标准化比值(internationalnormalizedratio，INR)PR凝血酶原时间比值

|s|国际敏感指数(internationalsensitivityindex，|s|)INR与PT成正比华法令抗凝治疗要求

与PTA成反比

PT11－14s20－30sPTA80-120%30－50sINR0.85－1.152－3

目前二十页\总数五十八页\编于二十点血小板的功能血小板计数

BPC10－30万/mm3称为血小板减少常见于

1.血小板生成↓：见于造血功能受到损害，如再障、急性白血病、急性放射病

2.血小板破坏↑：见于原发性血小板减少性紫癜(ITP)，脾功能亢进

3.血小板消耗过多↑：如弥漫性血管内凝血(DIC)目前二十一页\总数五十八页\编于二十点血小板的功能

血小板粘附功能(pletletadhensivetest，PadT)

血小板所具有的能粘附于胶原纤维及其他带负电荷物质表面的特性，称为粘附功能。以粘附率表示，当一定量抗凝血液与一定表面积的异物表面(如玻璃珠或玻璃瓶内壁)接触一定时间后，即有一定数量的BPC粘附于异物表面，测定其粘附前、后BPC数值之差，便于计算出粘附率。正常值：男性34.9±5.95%

女性39.4±5.19%目前二十二页\总数五十八页\编于二十点血小板黏附内皮胶原蛋白目前二十三页\总数五十八页\编于二十点血小板黏附目前二十四页\总数五十八页\编于二十点血小板的功能血小板聚集功能(pletletaggregationtest，PagT)

血小板之间相互粘着的特性称为血小板聚集聚集诱导剂：ADP胶原、凝血酶、肾上腺素测定：血小板聚集仪、用诱导剂ADP

正常值：最大聚集率为：62.7±16.1%目前二十五页\总数五十八页\编于二十点有关纤溶亢进的检查3P试验：血浆鱼精蛋白副凝试验(plasmaprotamineparacoagulationtest，3P试验)原理：检测FDP的存在

抗凝血浆0.5ml＋1%鱼精蛋白溶液0.05ml，37℃水溶15min

可见纤维蛋白丝阳性

FDP与纤维蛋白单体结合(FM)+鱼精蛋白使FDP与FM分开

FM自行聚合（副凝）正常：3P试验(一)

临床意义：1.DIC继发纤溶亢进期3P(+)阳性率68.1－78.9%2.溶拴治疗后3P可呈阳性(+)

目前二十六页\总数五十八页\编于二十点有关纤溶亢进的检查FDP定量

(fibrinogendegradationproduct，FDP)正常值：正常人血清中FDP含量<10ug/ml意义：

1.DIC伴纤溶亢进时血中FDP↑达数千至1万ug/ml2.溶拴治疗后常见FDP↑可>5000ug/ml目前二十七页\总数五十八页\编于二十点抗血小板治疗

（抑制血小板的粘附和聚集功能）阿斯匹林：抑制环化加氧酶使TXA2↓，抑制血小板聚集血小板膜磷脂阿斯匹林花生四烯酸(－)

环化加氧酶环内过氧化物(PGG2、PGH2)TXA2合成酶

TXA2

血小板释放ADP

使环化加氧酶活化中心的丝氨酸乙酰化促进血小板聚集而失活，因而TXA2↓，抑制血小板聚集水杨酸乙酰水杨酸目前二十八页\总数五十八页\编于二十点抗血小板治疗

（抑制血小板的粘附和聚集功能）潘生丁(persaritin，双嘧啶胺醇)

使cAMP↑抑制血小板聚集，抑制磷酸二酯酶增加血小板内cAMP，抑制血小板聚集ATP腺苷酸环化酶

cAMP磷酸二酯酶5`－AMP目前二十九页\总数五十八页\编于二十点抗血小板治疗

（抑制血小板的粘附和聚集功能）抵克力得(ticlopidine，噻氯匹定)

抑制ADP、胶原、凝血酶等诱生剂对BPC的聚集

1.抑制胶原、ADP、凝血酶和肾上腺素等诱发的血小板聚集

2.腺苷酸化酶↓，使血小板内cAMP↑，抑制血小板聚集

C14H14ClNS·HCl301.6剂型250mg/1片10片/和剂量250mgQg副作用：WBC↓BPC↓

胃肠道刺激目前三十页\总数五十八页\编于二十点抗凝血药物低分子量肝素(lowmolecularweightheparin，LMWH)

以普通肝素为原料，通过层析、化学修饰和酶解等方法制成的普通肝素由两类分子组成：Ⅰ类和Ⅱ类(ⅡA

、ⅡB)Ⅰ类与AT-Ⅲ亲和力较弱

ⅡA与AT-Ⅲ亲和力极强，并具有抗Ⅹa活性

ⅡB与AT-Ⅲ亲和力极强，具有抗Ⅱa活性

LMWH含有75％Ⅰ类，25％ⅡA，而ⅡB含量极少因此，LMWH有很强的抗Ⅹa活性和AT-Ⅲ亲和力，而抗Ⅱa活性则较低目前三十一页\总数五十八页\编于二十点普通肝素与低分子肝素的比较低分子肝素2:1-4:12000－12000>24h＋高无需＋＋抗Xa:IIa活性比值分子量作用持续时间与内皮细胞结合能力生物利用度需aPTT监测致出血倾向对血小板抑制作用普通肝素1:13000－500004－5h＋＋＋＋低需要＋＋＋＋＋＋＋＋Antman1998目前三十二页\总数五十八页\编于二十点生产制造过程肝素的来源盐的性质平均分子量，分子量分布分子链末端的结构硫酸化程度抗Xa:IIa活性比值药代动力学，药效学特性临床循证低分子肝素之间的不同点目前三十三页\总数五十八页\编于二十点

克赛Clexane

速碧林Fraxiparine

法安明Fragmin不同低分子肝素的分子链末端结构不同目前三十四页\总数五十八页\编于二十点通用名

Dalteparin达肝素

Enoxaparin依诺肝素

Nadroparin纳屈肝素Parnaparin*Reviparin

Tinzaparin制造工艺硝酸解聚

肝素苯甲基酯碱性解聚

硝酸解聚

过氧化氢和铜氧化解聚

硝酸解聚酶法解聚

(肝素酶)商品名Fragmin法安明

Clexane克赛

Fraxiparine速碧林

Fluxum栓复欣

Clivarin诺易平LogiparinInnohep盐

钠

钠钙

钠钠钠公司

法玛西亚普强

安万特

赛诺菲

OpocrinKnoll

Novo-NordiskLeo*来源为牛+猪肝素；其他均为猪肝素不同低分子肝素的制备：

降解方法和精确的制造过程决定不同的分子量分布

目前三十五页\总数五十八页\编于二十点J.Fareed,J.M.Walenga,D.Hoppensteadtetal.BiochemicalandPharmacologicInequivalenceofLowMolecularWeightHeparins.AnnN.Y.Acad.Sci.1989;556:333-353Nadroparin 速碧林Enoxaparin 克赛Dalteparin 法安明Parnaparin 栓复欣ardeparintinzaparinCY222certoparinHeparin(PM) 普通肝素%片段>7500道尔顿%片段介于2500&7500道尔顿之间%片段<2500道尔顿低分子肝素的分子量分布不同目前三十六页\总数五十八页\编于二十点R.J.Linhardt,D.Loganathan,A.Al-HakimetalOligosaccharidemappingofLowMolecularWeightHeparins:Structureandactivitydifferences.J.Med.Chem;1990;33;1639-1645产品(通用名，商品名)平均分子量（道尔顿）梯度法Ardeparin阿地肝素6460Dalteparin达肝素法安明6100Enoxaparin依诺肝素克赛4170Nadroparin那屈肝素速碧林4470Parnaparin帕肝素栓复欣6610Tinzaparin亭扎肝素6100低分子肝素的平均分子量不同目前三十七页\总数五十八页\编于二十点低分子量肝素

(LMWH)

Anti-XaAnti-IIa 比率

(IU/mg干质)(IU/mg干质)Enoxaparin1依诺肝素(克赛)

102.8 24.9 4.1Nadroparin1那屈肝素(速碧林)

103.6

29.9 3.5Reviparin2

瑞肝素

127 363.5Dalteparin1达肝素(法安明)

167.2 64.2 2.4Certoparin1舍托肝素

106.4 44.7 2.4Tinzaparin1亭扎肝素

99.6 53.71.9UFH3

肝素193 1931.01.EuropeanPharmacopeiaCommission(March1994)2.KnollPharma3.HirshJ,etal.Chest1998;114:489S-510S4.BergqvistD,etal.BrJSurg1995;82:496-501Anti-Xaactivitywasmeasuredusinganamidolyticassay(chromogenicsubstrateS-2222).Anti-IIaactivitywasmeasuredusingactivatedpartialthromboplastintime4LMWH,low-molecular-weightheparinUFH,unfractionatedheparin目前三十八页\总数五十八页\编于二十点低分子肝素治疗不稳定性心绞痛和非Q波心梗

研究名称 低分子肝素 vs.对照组 结果FRISC 法安明vs.安慰剂 +/-FRISC-II 法安明vs.安慰剂/介入vs.非介入 -FRIC 法安明vs.普通肝素 +/-TIMI-11A 克赛(1.0mgvs.1.25mg/kg) 剂量范围研究FRAXIS 速避凝vs.普通肝素 -ESSENCE 克赛vs.普通肝素 ++TIMI-11B 克赛vs.普通肝素 ++目前三十九页\总数五十八页\编于二十点速避凝0.1ml/10kgq12H皮下1-6天速避凝0.1ml/10kgq12H皮下速避凝0.1ml/10kgq12H

皮下7-14天不稳定性心绞痛和非Q波心梗低分子肝素安慰剂普通肝素静脉FRAXIS低分子肝素安慰剂N=3,46817国家179中心设计：随机，三盲，安慰剂对照，平行组，多中心主要临床终点:14天时的心因死亡，心梗和再梗/再发心绞痛目前四十页\总数五十八页\编于二十点FRAXIS有效性：死亡，心梗或再发心绞痛18.1%

0246810121416182004812169014天速避凝6天速避凝20.0%%天17.8%普通肝素26.2%22.2%22.3%MCE目前四十一页\总数五十八页\编于二十点FRAXIS(速避凝Nadroparin)

结果主要临床终点(心因死亡，心梗，再发心绞痛)在6天和14天时，三个治疗组之间没有显著差异但是速避凝14天治疗组在第3个月时，明显较差延长至14天的速避凝治疗，非但没有取得附加的临床收益，而且增加病人出血的危险目前四十二页\总数五十八页\编于二十点试验设计克赛1mg/kgq12H皮下+阿司匹林普通肝素静脉，调整剂量+阿司匹林14天14天30天30天不稳定性心绞痛和非Q波心梗治疗期至少48小时,最长8天随访期N=3,171ESSENCE1年1年MI,myocardialinfarctionASA,acetylsalicylicacidUFH,unfractionatedheparinIV,intravenousCohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52‡GoodmanSG,etal.JAmCollCardiol2000(inpress)目前四十三页\总数五十八页\编于二十点25201510502468101214161820222426283030普通肝素克赛入组后天数发生心脏事件的病人%14天,30天的事件累计：死亡，心梗或复发心绞痛p=0.019p=0.016ESSENCECohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52目前四十四页\总数五十八页\编于二十点结论

ESSENCE克赛明显减少不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗塞患者14-天时三重终点事件(死亡,心肌梗塞,复发性心绞痛)发生率,并持续下降到第30天这种优越性是在没有增加严重出血事件发生率的前提下取得的,但轻微出血事件发生率增加了，主要是由于注射部位淤斑造成的CohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52目前四十五页\总数五十八页\编于二十点普通肝素克赛治疗药物事件累积发生率(%)02468101214月0510152025303540P=0.022ESSENCE-1年随访P=0.0161年时的心脏事件的累计:死亡,心梗,再发心绞痛

克赛的治疗优势在1年时依然存在目前四十六页\总数五十八页\编于二十点结论在1年时,同普通肝素治疗组相比，克赛组患者死亡、心肌梗塞或复发性心绞痛事件发生风险明显下降

(P=0.022)ESSENCE研究中克赛相对于普通肝素在第14天和30天的显现的早期治疗优势可保持到1年在1年时，同普通肝素组相比，克赛组患者医疗花费明显减少克赛组患者持续减少了住院时间、心脏手术率和30天住院治疗和占用医生时间花费美国对患者统计结果显示，克赛治疗组患者每人可节约超过US$1000ESSENCE-1年随访目前四十七页\总数五十八页\编于二十点克赛固定剂量<65kg >65kg40mg 60mgq12h试验设计克赛30mg静注+1.0mg/kgq12h皮下普通肝素70U/kg静注

+15U/Kg/h静脉不稳定性心绞痛非Q波心梗急性期最短72h,最长8天慢性期固定剂量安慰剂皮下q12h43天N=3,910TIMI-11B延长35天目前四十八页\总数五十八页\编于二十点发生第一次事件的时间(三重终点):急性期

克赛组48小时事件发生率明显下降10–8–6–4–2–08163240485672普通肝素克赛随机后小时发生事件病人%7.3%5.5%相对风险降低：23.8%P=0.029Tripleendpoint,death/myocardialinfarction/urgentrevascularizationUFH,unfractionatedheparinAntmanEM,etal.Circulation

1999;100:1593-1601TIMI-11B目前四十九页\总数五十八页\编于二十点死亡，心梗或急诊血运重建246810121416182002468101214P=0.029

RRR15%普通肝素克赛16.7%14.2%%天14.5%12.4%P=0.048

RRR15%TIMI-11B目前五十页\总数五十八页\编于二十点主要临床终点:43天

死亡，心梗或急诊血运重建02468101214161820048121620242832364043P=0.048

RRR12%普通肝素克赛19.7%17.3%%天TIMI-11B目前五十一页\总数五十八页