冠状动脉微血管病变及对策

（优选）冠状动脉微血管病变及对策目前一页\总数五十四页\编于二十点2NEnglJMedg2007,356:630-8405mm-500um（大冠状动脉）500um-100um（中冠状动脉）<100um（微小冠状动脉）冠状动脉树目前二页\总数五十四页\编于二十点3冠状动脉树影像

CAG只能检测到5%的冠状动脉树目前三页\总数五十四页\编于二十点不同直径冠状动脉的作用NEnglJMedg2007,356:630-840目前四页\总数五十四页\编于二十点5微血管功能障碍致心肌纤维化和左室功能下降SangaralinghamSJ,etal.CircCardiovascImaging.2012Jul;5(4):518-24.C左心室纤维化（%）*P＜0.05图A：微循环正常的冠脉血管影像图B：微循环障碍的冠脉血管影像图C：两组左心室纤维化程度比较图D：两组左室EF值比较左心室EF（%）D*P＜0.05ABRed:epicardialvesselsBlue:intramyocardialvessels*5目前五页\总数五十四页\编于二十点阻塞性与非阻塞性CAD心肌缺血特点不同心内膜下弥漫缺血点状缺血分布较小面积范围LanzaGA，etal.Circulation.2010;121:2317-2325目前六页\总数五十四页\编于二十点非阻塞性CAD同样具有极高心血管事件风险Group1：无症状Group2：有症状但冠脉正常(0%狭窄)Group3：有症状且有非阻塞性冠脉狭窄（1-49%的狭窄）合并的危险因素包括：吸烟、糖尿病、LDL-C>130mg/dL、HDL-C<50mg/dL、CAD家族史、BMD≥30、SBP>140mmHg复合事件终点包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡GulatiM,etal.ArchInternMed.2009May11;169(9):843-50对比540例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和1000例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险，结果显示，有缺血症状但无阻塞证据的CAD患者，远期心血管事件风险也显著升高目前七页\总数五十四页\编于二十点非阻塞性ACS死亡率显著高于阻塞性ACS※非阻塞性ACS患者的1年死亡率显著高于阻塞性ACS，但主要死因是非心脏性死亡，而阻塞性ACS再发心梗和无计划血运重建明显增加※强调：部分非阻塞性ACS预后较之前预期更为糟糕

CircCardiovascInterv,2014,7:285-293.目前八页\总数五十四页\编于二十点ESC重新定义SCAD

SCAD=阻塞性+非阻塞性冠状动脉疾病TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30传统定义的SCAD左主干冠脉狭窄≥50%，或1支/多个主要冠状动脉狭窄≥70%导致的由运动或应激引起的胸部症状新指南定义的SCAD不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状目前九页\总数五十四页\编于二十点以心肌缺血为中心，六大行星：①严重狭窄②炎症③血小板和凝血④血管痉挛⑤微血管功能障碍⑥内皮功能异常MarzilliM.etal.AmJCardiovascDrugs.2010,10(Suppl1):27–32.缺血性心脏病发病机制

—“太阳系新概念”目前十页\总数五十四页\编于二十点

内容冠脉微血管病理生理学常见的冠脉微血管病变冠脉微血管病变的评价冠脉微血管病变的对策目前十一页\总数五十四页\编于二十点目前十二页\总数五十四页\编于二十点目前十三页\总数五十四页\编于二十点2、双心疾病与冠脉微循环病变3、冠心病合并糖尿病约4/5的CHD患者合并糖代谢异常1、PCI围术期：微血管病变与围术期多重风险相关4、女性冠心病：65%女性稳定性心绞痛患者冠脉造影正常或非阻塞5、微血管心绞痛（X综合征）：占心绞痛住院患者的3-11%冠状动脉微血管病变临床广泛存在目前十四页\总数五十四页\编于二十点PCI围术期多重风险与微循环病变有关微循环病变无复流现象对比剂肾病围术期心梗和心肌损伤目前十五页\总数五十四页\编于二十点TIMIFlowGradeassessesflowinthelargeepicardialcoronaryvessels…butmyocardialperfusiontakesplaceatthemicrovascularlevel,wherethetinycoronaryarteriolesandcapillariesfeedtheheartmuscle.缺血失灌注性微循环障碍缺血再灌注性微循环障碍PCI最终目标——改善心肌供血目前十六页\总数五十四页\编于二十点PCI围术期风险与获益并存PCI围术期风险与冠脉微循环关系如何？

风险：无复流现象对比剂肾病围术期心梗和心肌损伤……………获益：血管再通心肌再灌注改善近远期预后……………目前十七页\总数五十四页\编于二十点对比剂肾病与微血管病变①离子与非离子型对比剂均可刺激肥大细胞释放组织胺；②对比剂作为一种半抗原可导致血细胞和ECs形态和功能改变，并促进5-HT、缓激肽、血小板活化因子激活；③高渗透压造成ET等缩血管物质增加，引起皮质-髓质微血管收缩PCI围手术期患者焦虑抑郁目前十八页\总数五十四页\编于二十点19IRA开通前后的心肌微循环障碍IRA开通前缺血失灌注性微循环损伤（INP-MCD）IRA开通后缺血再灌注性微循环损伤（IRI-MCD）****目前十九页\总数五十四页\编于二十点

精神压力引发心肌缺血的特征精神压力：导致冠心病心肌缺血的发生发展相关临床特点：微小血管舒缩功能异常病理生理学机制：应激-脑-情绪-心脏的互动模式

“心主神明互动失调”目前二十页\总数五十四页\编于二十点神经内分泌起着重要作用交感神经激活：去甲肾和肾上腺素增加炎性因子分泌增加：IL-1，TNF，5-HT等RAAS激活：ATII和醛固酮升高糖皮质激素升高精神压力引发心肌缺血的机制目前二十一页\总数五十四页\编于二十点精神压力与运动压力下的心肌缺血目前二十二页\总数五十四页\编于二十点高体力与高压力状态导致心肌缺血程度和频率升高BarryJetal.AmJCardiol1988;61:989-93目前二十三页\总数五十四页\编于二十点目前二十四页\总数五十四页\编于二十点NationalAssociationofSecuritiesDealersAutomatedQuotationmonthlyvaluesandacutemyocardialinfarctioneventratesduringeconomicdecrease.精神应激导致冠脉病变StockMarketDrops&AMIRaises目前二十五页\总数五十四页\编于二十点精神应激与微血管功能障碍1.

LanzaGA,etal.Circulation.2010Jun1;121(21):2317-25.2.CreaF,etal.EurHeartJ.2014May;35(17):1101-11.冠脉微血管功能障碍交感神经兴奋内皮细胞和平滑肌细胞功能障碍小动脉重塑冠状动脉粥样硬化冠脉血流储备下降微血管性心绞痛心肌缺血左心室功能障碍Takotsubo综合征目前二十六页\总数五十四页\编于二十点精神应激与心尖球囊综合征患者急诊心电图提示：窦性心动过速，频发室性早搏，V2-V5ST段抬高患者入院10d时复查心电图：V2-V6T波对称深倒置，呈典型的“冠状T”目前二十七页\总数五十四页\编于二十点4周后复查冠状动脉及左心室造影结果：冠状动脉无变化（D），但左室前壁及近心尖部的巨大“球样”扩张大大回缩（E），收缩功能亦显著恢复（F）4周后CAG及左室造影结果目前二十八页\总数五十四页\编于二十点冠脉造影及左心室造影急诊冠状动脉及左心室造影示：推测“梗死相关冠脉”左前降支血流通畅，达TIMI3级，未见有显著意义的狭窄、阻塞病变（A）；但左室舒张末（B）和左室收缩末（C）形态均显示心尖呈巨大气球样膨出目前二十九页\总数五十四页\编于二十点精神压力所致心肌缺血比想象更严重心脏事件风险明显增加Jiangetal:JAMA1996目前三十页\总数五十四页\编于二十点

双心疾病与冠脉微血管功能障碍“双心”：既包括“Heart”又包括“Mind”中医“心”：“心主血脉”（Heart）+“心主神明”（Mind）中医“心”准确无误地表达了“双心”，中医“心病”包罗了双心疾病，双心疾病的实质是心主血脉与心主神明互动模式失调

目前三十一页\总数五十四页\编于二十点冠心病合并糖尿病存在微循环病变DM胰岛素缺乏或胰岛素抵抗情志调节障碍SMCs和ECs功能代谢紊乱激素调节失衡微循环病变心肌纤维化心肌缺血心脏功能障碍HeartFailRev,2014,19:25-33.导致冠脉病变更加复杂：分叉病变、小血管弥漫病变、钙化病变增加导致PCI并发症增加如再狭窄、支架血栓、对比剂肾病等导致再灌注延迟、再住院甚至猝死发生率增加目前三十二页\总数五十四页\编于二十点近半数女性胸痛患者存在微循环障碍47%无阻塞性CAD的女性胸痛患者存在微循环功能障碍(CFR2.02±0.38)NHLBIWISE研究：在有胸痛并无阻塞性CAD的女性患者中，有47%的患者冠脉血流储备降低（

CFR<2.5），提示存在微血管功能障碍AmHeartJ2001;141:735-41目前三十三页\总数五十四页\编于二十点瑞典注册研究

超过60%的女性胸痛患者和30%的男性胸痛患者

冠脉造影显示无狭窄瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究，入选2006-2008年间12200例稳定性胸痛患者，评估诊断性冠脉造影和心血管药物应用的合理性，并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系JohnstonN,etal.EurHeartJ.2011;32(11):1331-61VD：1支血管病变；≥2VD：2支或2支以上血管病变目前三十四页\总数五十四页\编于二十点2013ESCASCAD指南强调“正常冠脉心绞痛”“正常冠脉心绞痛”即是微血管心绞痛，2006年ESC指南称之为X综合征：患者有典型胸痛症状，ECG或负荷试验显示有心肌缺血，冠脉造影未见心外膜血管阻塞微血管心绞痛占心绞痛住院患者的3-11%氧化应激心肌缺血低度炎症胰岛素抵抗微循环功能障碍雌激素不足微血管心绞痛CardiovascularTherapeutics,2009,27:49-58.目前三十五页\总数五十四页\编于二十点2013ESCSCAD指南：明确微血管病变是冠心病的基本机制之一

2013ESCSCAD指南明确指出：稳定性冠心病的发病机制包括：斑块相关心外膜动脉阻塞正常或斑块病变血管痉挛微血管病变先前心梗或心肌病引发的左室功能不全目前三十六页\总数五十四页\编于二十点

内容冠脉微血管病理生理学常见的冠脉微血管病变冠脉微血管病变的评价冠脉微血管病变的对策目前三十七页\总数五十四页\编于二十点冠脉微血管病变的评价（一）心肌血流量PET：定量测定MBF[ml/(min·g)]MRI：测定心肌挽救指数心肌声学造影（二）冠脉血流量

最大充血状态下多普勒温度稀释法测得的冠脉血流CAG-TIMI评分：0-3级（三）冠脉血流储备量

冠脉血流储备分数（FFR）冠脉微循环阻力指数（IMR）=远端冠脉压力/温度稀释法测得的血流通过时间

目前三十八页\总数五十四页\编于二十点心脏损伤标志物的评价作用心肌损伤标志物：肌红蛋白、肌酸激酶（CK）、心肌肌酸激酶同功酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白（cTn）高敏肌钙蛋白（hs-cTn）：区别急性升高和慢性升高，稳定型心绞痛和健康人群中可以检出hs-cTn；hs-cTn动态变化（两个时间点之间的检测值差异≥20%）有助于区别急性升高和慢性升高目前三十九页\总数五十四页\编于二十点·冠脉痉挛的罪魁祸首是平滑肌细胞功能障碍而不是内皮细胞障碍，发现血管痉挛心绞痛患者的循环白细胞Rho激酶活性与乙酰胆碱诱导冠脉收缩严重程度密切相关，提示Rho可能成为心绞痛发生时的可用生物标记物

冠脉痉挛生物标志物-循环白细胞Rho激酶CircJ,2014,78:1183–1190.目前四十页\总数五十四页\编于二十点甲皱和皮肤微循环（动态可视化）眼底动脉舌下或鱼际静脉

……冠脉微血管病变其他评价目前四十一页\总数五十四页\编于二十点

内容冠脉微血管病理生理学常见的冠脉微血管病变冠脉微血管病变的评价冠脉微血管病变的对策目前四十二页\总数五十四页\编于二十点目前四十三页\总数五十四页\编于二十点ACS-PCI前上游预防性干预治疗

CURRENT-OASIS7试验：ASC-PCI术前服用双倍剂量氯吡格雷，可降低术后30d内的心血管死亡、MI及卒中的发生率（P=0.039）以及支架血栓发生率（P=0.0001）。但在大出血事件上，双倍剂量氯吡格雷组多于标准剂量组（P=0.009），结论：对所有早期行PCI的ACS患者应考虑应用双倍剂量氯吡格雷Lancet2010,376(9748):1233-43.目前四十四页\总数五十四页\编于二十点ACS-PCI前上游预防性干预治疗

ATLANTIC研究：在院前给予STMI患者替格瑞洛与院内给予相比，减少支架内血栓，但不改善再灌注TASTE研究：STEMI患者常规人工血栓抽吸与单纯PCI相比，随访1年没有益处或危害；TATORT-NSTEMI研究：血栓抽吸没有减少微血管堵塞NEnglJMed,2014,371:1016-1027.ARMYDA-RECAPTURE研究：PCI术前服用80mg阿托伐他汀治疗30d内MACE（心源性死亡、MI或靶血管血运重建）相对风险显著下降48%

目前四十五页\总数五十四页\编于二十点KATP通道开放剂改善心肌作用

1、促心肌线粒体KATP通道开放：K+内流↑，Ca2+内流↓，钙超载↓基质舒张、容积增大，促线粒体呼吸和能量生成2、保护心肌细胞3、模拟缺血预适症，减少心肌缺血目前四十六页\总数五十四页\编于二十点KATP开放剂扩张心肌内阻力血管，其对微血管的扩张作用逐级增强，因此降低了冠脉循环阻力，增加了冠脉血流量，这是KATP开放剂独特的作用硝酸酯类：小血管内缺乏将硝酸盐类转化成有效代谢产物所必需的酶硝酸酯对≤100µm的小血管无扩张作用钙拮抗剂：仅非二氢吡啶类的钙拮抗剂对微血管有一定的扩张作用血管平滑肌KATP开放扩张微血管目前四十七页\总数五十四页\编于二十点尼可地尔有效扩张微小冠脉2.AkaiK,etal.EurHeartJ.JCardiovascPharmacol.1995Oct;26(4):541-7..大冠脉（直径235±8μm）中冠脉（直径149±11μm）微小冠脉（直径87±4μm）尼可地尔（μg/kg/min）尼可地尔（μg/kg/min）尼可地尔（μg/kg/min）直径（ID）变化%注：数据来源于动物实验研究目前四十八页\总数五十四页\编于二十点

尼可地尔显著扩张微小冠脉从27名CABG手术患者分离的微小冠脉（70-99um）相当于硝普钠最大扩张的比例（%）硝酸甘油/尼可地尔摩尔浓度的负对数3.JournalofCardiovascularPharmacology:October2000-Volume36-Issue4-pp417-422目前四十九页\总数五十四页\编于二十点目前五十页\总数五十四页\编于二十点麝香保心丸降低心血管剩余风险102例AMI合并DM并接受PCI治疗的患者，随机分为两组：对照组(n=51)：常规术后治疗治疗组（n=51