非心脏外科手术患

非心脏外科手术患第1页/共27页非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价第2页/共27页非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价项目具体内容评价的目的1、提供决定治疗措施的临床危险分层

2、降低非心脏手术的外科手术风险

3、合理应用检查手段，减少不必要的费用第3页/共27页非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价

项目具体内容评价方法一般1、病史

2、体检

3、体表心电图第4页/共27页非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价项目具体内容评价方法特殊1、超声心动图

2、动态心电图

3、运动心电图

4、肺功能检查

5、冠脉造影第5页/共27页非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的病史评价并存疾病分类具体内容心脏疾病1、既往有无心绞痛

2、最近或过去的心肌梗死

3、慢性心力衰竭

4、症状性心律失常

5、心脏病患者近期症状、服用药物和剂量第6页/共27页非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的病史评价并存疾病分类具体内容非心脏疾病1、周围血管疾病

2、脑血管疾病

3、糖尿病

4、肾功能损害

5、慢性疾病第7页/共27页非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的病史评价并存疾病分类具体内容其他病史1、吸烟史

2、饮酒史

3、运动耐量

4、是否服用不合理药物第8页/共27页非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的物理检查评价体征临床意义视诊发绀、苍白、轻微活动时的呼吸困难、消瘦、肥胖、震颤、焦虑心率和血压1、正常范围：危险性小

2、不正常：寻找原因，可能需要治疗或增加危险性动脉搏动或杂音颈动脉和其他动脉搏动及杂音，预示可能增加冠心病诊断的危险第9页/共27页非心脏外科手术者围手术期心血管状况的物理评价体征临床意义颈静脉压力颈静脉压力增高及肝颈静脉回流征阳性：可能血容量过多或右心回流障碍听诊1、双肺湿罗音：提示肺间质水肿、肺静脉栓塞、左心衰竭

2、心脏听诊：心间部S3提示左心功能不全

3、心脏杂音：有无器质性心瓣膜病，增加手术危险性(主动脉瓣狭窄)、术后发生菌血症和感染性心内膜炎(主动脉瓣或二尖瓣关闭不全)的可能性第10页/共27页非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价并发疾病临床意义肺部疾病1、阻塞性或限制性疾病：增加呼吸系统并发症的危险性

2、低氧血症、高碳酸血症、酸中毒：加重心肺系统疾病

3、支扩、哮喘、肺部感染：应预防性使用抗生素、支气管扩张剂、激素等，但注意的是β受体兴奋剂可能导致心律失常或加重心肌缺血。

第11页/共27页非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价并发疾病临床意义

4、肺功能：正常范围手术危险性小；低下手术危险性大

5、血气分析：正常手术危险性小；异常查找原因、治疗原发病，可能增加手术危险性。肾脏疾病1、氮质血症：使原有心脏疾病不易控制。

2、利尿剂、ACEI：影响肾脏血流灌注，使肌酐和尿素氮增高第12页/共27页非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价并发疾病临床意义血液疾病1、贫血：引起心肌缺血、心功能恶化，需要适量输血，减少围手术期病死率。

2、红细胞增多症：增加血栓栓塞、出血的危险，需要预先处理，以减少此类并发症。第13页/共27页非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价并发疾病临床意义糖尿病1、糖尿病可能与冠心病同时存在，此时的心肌缺血可能是无症状心肌缺血，增加手术危险，需要通过检查鉴别。

2、血糖水平：围手术期血糖水平不稳，常需要皮下注射或静点胰岛素维持血糖水平；围手术期血糖控制在稍高水平可以接受，但应注意低血糖的发生。第14页/共27页增加围手术期心血管危险(心梗、心衰、死亡)的临床指标项目内容高危预测指标当存在主要预测指标时，应进行强化治疗，应考虑推迟或取消手术

1、不稳定的冠脉综合征：①近期心梗且通过临床症状及非侵入性检查发现有重要的心肌缺血证据，②不稳定或严重心绞痛。

2、失代偿性充血性心衰

3、器质性心律失常：1)高度房室传导阻滞；2)有潜在的心脏疾患的症状性室性心律失常；3)室上性心律失常伴难以控制的心室率。第15页/共27页增加围手术期心血管危险(心梗、心衰、死亡)的临床指标项目内容中危预测指标：是有效的围手术期心血管并发症增高的预测因素，应对患者目前情况进行评估：

1)较轻的心绞痛；2)通过病史或病理性Q

波发现的既往心梗；3)代偿性或既往的充血性心衰；4)糖尿病。低危预测指标：尚不足以证明它会增加围手术期的危险性

1)高龄；2)不正常心电图；3)非窦性心律；4)低运动耐量；5)中风病史；6)未控制的原发性高血压。第16页/共27页非心脏手术的心血管危险分层危险分层内容高危心血管危险大于5%：1)大的急诊手术，特别是老年人；2)

主动脉或其他主要血管手术；3)周围血管手术；4)预计手术时间长并且伴有大量液体或血液丢失。中危心血管危险小于5%：1)颈内动脉内膜手术；2)头部或颈部手术；3)腹膜内或胸内手术；4)矫形手术；5)前列腺手术。低危心血管危险小于1%：1)内镜手术；2)表浅手术；3)白内障手术；4)乳房手术。第17页/共27页非心脏手术冠心病患者的评价术前处理内容明确目的1、是否存在缺血心肌

2、诱发心肌缺血的阈值

3、左室功能。处理原则1、术前检查：心电图、超声心动图、动态心电图，必要时冠造。

2、术前治疗：硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI等药物或冠脉介入治疗。

第18页/共27页非心脏手术患者围手术期冠造适应证I类适应证怀疑或已证实的冠心病患者：1、非侵入性检查发现的高危患者2、经积极的内科治疗反应不佳的患者3、大多数不稳定心绞痛患者4、具有冠心病高危因素需进行高风险急诊外科手术的患者第19页/共27页非心脏手术患者围手术期冠造适应证II类适应症1、非侵入性检查发现的中危患者2、具有冠心病低危因素进行高风险外科手术的患者3、急性心肌梗死恢复期行急诊外科手术的患者4、围手术期心肌梗死的患者第20页/共27页非心脏手术患者围手术期冠造适应证III类适应症1、冠心病行低危外科手术或侵入性检查发现的低危患者2、未行适宜的非侵入性检查而作为冠心病的筛选方法3、冠脉血运重建术后运动耐量好，无症状的患者4、左室功能良好的轻度心绞痛患者和非侵入性检查发现的低危患者5、伴随其他内科疾病不适宜冠脉血运重建术的患者6、严重左室功能不全射血分数小于20%和不考虑冠脉血运重建的患者7、不愿意行冠脉血运重建术的患者第21页/共27页非心脏手术其他心血管疾病患者的评价并发疾病注意事项冠心病危险因素1、年龄：与冠心病发病率或手术危险性呈正相关。

2、周围动脉疾病：常与冠心病并存，且间歇性跛行掩盖了冠心病的表现

第22页/共27页非心脏手术其他心血管疾病患者的评价并发疾病注意事项高血压1、术前评估血压水平：1)严重高血压：推迟择期手术，寻找引起高血压的原因，是否有继发性高血压，如：嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、主动脉缩醛固酮增多症；急诊手术则需要静脉输注扩血管药物(如硝普钠)，维持血压在合适水平；2)一般高血压：围手术继续服用扩血管药物，维持血压在正常水平，不能口服扩血管药物，则需要胃管内或静脉应用。

第23页/共27页非心脏手术其他心血管疾病患者的评价并发疾病注意事项高血压2、术前、术中、术后控制高血压：1)术前控制高血压可减少围手术期心肌缺血的发生，2)术前、术中、术后控制高血压可降低手术危险性，降低心脑血管疾病急病的发生，减少死亡率。3)控制高血压应用β受体阻滞剂效果较好，因其可较好控制高血压，同时可降低围手术