KDOQI糖尿病肾病指南-精选文档

KDOQI糖尿病肾病指南-精选文档第一页，共87页。AsaGlobalLeader:现任主席（由上至下）：Kai-UweEckardt,MDGarabedEknoyan,MDNorbertLameire,MD成员来自19个国家非营利性团体它的使命·

来自北美、南美、欧洲、非洲、亚洲等19个国家的肾脏病学家，由6人组成的理事会负责运营。·KDIGO指定美国肾脏病基金会(NationalKidneyFoundation，NKF)作为其管理机构。采取了公开和透明的制度，发表具有科学性、系统性、实用性、代表性、公正性和权威性的指南用于指导临床实践。·

通过促进和协调世界范围内的大合作，整合已有的相关工作，制定出适用于CKD患者的临床实践指南，并在世界不同地区加以推广，达到改善全球肾脏疾病患者医疗水准和预后的目的。第二页，共87页。已颁布KDIGO国际指南2011年肾小球性肾炎指南第三页，共87页。指南推荐等级&循征依据等级推荐等级含义患者临床医生政府部门1级“推荐”recommend绝大多数患者将按照推荐的要求绝大多数患者给予推荐的治疗方案推荐意见可用作制定政策参考2级“建议”suggest”多数患者可按照建议来做，但还有很多人不需要有多种不同的方案可供不同患者选择。强调根据患者的要求和意愿制定治疗方案需要与相关利益方在进行进一步的协商分级证据标准A级（高质量）试验结果和真实情况非常接近B级（中等质量）：试验结果与真实情况可能较接近，不排除存在偏差之可能C级（低质量）：试验结果与真实情况之间可能存在较大偏差D级（极低质量）：试验结果本身多属推测，与实际情况相差甚远第四页，共87页。2007年NKF-KDOQI制定糖尿病肾病诊治指南第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病的指南，由两部分组成糖尿病及慢性肾脏病的临床实践指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPG)临床实践专家建议(ClinicalPracticeRecommendations，CPR)第五页，共87页。第六页，共87页。糖尿病肾病概念糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现12345第七页，共87页。糖尿病肾病英文名称改变为了与普通病人、一般护理人员及相关行政官员交流方便，指南指出既往临床常用的“糖尿病肾病”(DiabeticNephropathy,DN)这一专业术语应当被糖尿病肾脏疾病(DiabeticKidneyDisease,DKD）所替代DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变第八页，共87页。什么叫糖尿病肾脏疾病？广义

感染性病变大血管病变肾盂肾炎肾乳头坏死血管性病变微血管病变结节性硬化渗出性硬化弥漫性硬化肾动脉硬化肾小动脉硬化狭义第九页，共87页。糖尿病肾脏疾病病理---主要是糖尿病性肾小球硬化——占尿毒症原发病的1/3

－糖尿病第一大并发症第十页，共87页。尿毒症DKD糖尿病第十一页，共87页。DM全球发病率仍在不断增加糖尿病患者例数改变率(%)*20002030全球171,228366,21211431,70520,75722,3287,14613,30779,44142,32158,10918,64532,959020,00040,00060,00080,000100,000印度中国其他亚洲国家撒哈拉以南非洲拉丁美洲和加勒比海糖尿病患者例数2000年2030年151%104%148%161%148%糖尿病流行病学第十二页，共87页。我国DM的发病人数高居亚洲第2位2007年、2025年20～79岁人群中2型糖尿病和糖耐量受损人数最高的前10位亚洲国家国家糖尿病(千人）糖耐量受损（千人)2007年2025年2007年2025年印度40850698823590656228中国39809592706432379058日本697871711289112704孟加拉国38487416681910647韩国3074416332244240泰国3162466018962399菲律宾3055557244107582印尼288751291414420597马来西亚1530274329154442越南1294250011751902ChanJCN,etal.JAMA.2009;301(20):2129-2140.第十三页，共87页。透析患者的病因糖尿病50.1%高血压27%肾小球肾炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport..患者数预计95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者数(千)糖尿病是终末期肾病的主要原因第十四页，共87页。糖尿病肾脏疾病糖尿病引起的尿毒症并肾移植第十五页，共87页。糖尿病肾脏疾病的影响因素糖肾年龄血糖水平病程

糖尿病类型

第十六页，共87页。在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%~40%我国大约有4千万糖尿病患者，其中1/3患有

DKD糖尿病肾脏疾病流行病学第十七页，共87页。各种病因导致的尿毒症我国目前仍以慢性肾小球肾炎为首发原因,其次为糖尿病,并且由其导致的慢性肾功能衰竭正呈上升趋势第十八页，共87页。糖尿病肾病发病率糖尿病肾病糖尿病肾病尿毒症第十九页，共87页。不同国家糖尿病肾病占尿毒症的比例10%30-40%第二十页，共87页。糖尿病肾病概念糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现12345第二十一页，共87页。

糖化终末产物肾小球高滤过肥厚氧化应激糖尿病肾病PKC↑多元醇通路活性↑TGF-βAng-ⅡGH/IGF-ⅠNO白介素高血压、高血脂、吸烟遗传为什么会得糖尿病肾病？高血糖

第二十二页，共87页。糖尿病肾病病理改变第二十三页，共87页。糖尿病肾病病理改变第二十四页，共87页。糖尿病肾病概念糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现12345第二十五页，共87页。糖尿病肾病什么样？、、、、早期尿液泡沫多逐渐水肿肾功能损害少尿尿毒症第二十六页，共87页。糖尿病肾脏损害的发展过程第二十七页，共87页。糖尿病肾病肾功正常尿毒症糖尿病肾脏损害的发展过程6年15年10年从出现蛋白尿到进入尿毒症平均时间为10年

尿毒症是DM患者最主要的死亡原因，另一重要死因是心血管并发症，比正常人群高37倍第二十八页，共87页。糖尿病肾损害的临床与病理联系

分期

GFR

UAE

血压主要病理改变

Ⅰ期肾小球高滤过期 正常 正常肾小球肥大

Ⅱ期间断白蛋白尿期或

休息正常多数肾小球系膜基质正常运动后正常增宽，GBM增厚

Ⅲ期早期糖尿病肾病期大致持续正常上述病变加重正常尿蛋白(-)或

Ⅳ期临床糖尿病肾病期渐尿蛋白(+)

上述病变更重 大量蛋白尿

部分肾小球硬化

Ⅴ期肾功能衰竭期 大量蛋白尿肾小球硬化荒废逐渐

注GFR:肾小球滤过率；UAE：尿白蛋白排泄率；GBM：肾小球基底膜第二十九页，共87页。临床实践指南一糖尿病肾病的筛查和诊断第三十页，共87页。糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查1型糖尿病在确诊5年后进行筛查2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查筛查应包括:尿白蛋白/尿肌酐比值(ACR)(B)血清肌酐和eGFR(B)ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来3~6个月收集2次晨尿标本重复检测(B)3次检测中至少有2次符合标准方可诊断工作组推荐晨尿为最佳检测标本。糖尿病肾病筛查建议第三十一页，共87页。类别点收集(mg/g肌酐)24小时收集(mg/24h)定时收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定义第三十二页，共87页。运动后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年5-10年高灌注、高滤过期DM<5年40-50%持续性微量白蛋白尿(MAU)DM10-15年临床蛋白尿期糖尿病肾病

DM15-25年肾功能衰竭期(ESRD)DM>25年50%5-10年微量白蛋白尿是糖尿病肾病的最早且可逆性标志第三十三页，共87页。微量白蛋白尿诊断流程检测微量白蛋白尿阳性存在影响尿蛋白排泌的情况是去除影响因素再次检测白蛋白阳性否3-6个月内重复检测2次是3次中有2次阳性确诊微量白蛋白尿，开始治疗否是否否1年内复查是第三十四页，共87页。糖尿病肾病概念糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现12345第三十五页，共87页。以下情况慢性肾病可考虑诊断为糖尿病肾病：存在大量蛋白尿(B)或以下情况存在微量蛋白尿：存在糖尿病视网膜病变(B)1型糖尿病病程超过10年(A)糖尿病肾病诊断建议第三十六页，共87页。鉴别诊断糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别①DN肾综常有糖尿病病史10年以上②DN常同时有眼底改变③DN常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病等④前者尿检查通常无红细胞⑤前者每有水肿、高血压和氮质血症⑥对鉴别诊断有困难者，应做肾活检第三十七页，共87页。2型糖尿病合并肾损伤53例临床

和肾脏病理分析纳入病例为1998年12月到2008年12月在肾内科接受肾活检的所有2型糖尿病患者病理类型n比例（%）NDRD膜性肾病947.4系膜增生性肾病421.1高血压肾损害15.3脂蛋白肾病15.3IgA肾病15.3DN+NDRDDN+膜性肾病15.3

DN+轻微病变性肾病15.3DN+IgA肾病15.3合计19100第三十八页，共87页。以下情况应考虑为非糖尿病肾病原因所致:(B)无糖尿病视网膜病变；GFR较低或迅速下降；蛋白尿急剧增多或肾病综合征；顽固性高血压；尿沉渣活动表现；其它系统性疾病的症状或体征；ACEI或ARB开始治疗后2~3个月内GFR下降超过30%糖尿病肾病诊断建议第三十九页，共87页。糖尿病肾病病人使用造影剂可增加造影剂肾病的发生

造影剂肾病的发生率

RCA发生率正常人3％糖尿病5～10％慢性肾病10～20％糖尿病并慢性肾病20～50％第四十页，共87页。防治造影剂肾病的策略造影前2天停用增加造影剂肾病和乳酸性酸中毒的药物：非甾体抗炎药、二甲双胍。使用盐水水化、稀释血液使用最小剂量的造影剂使用等渗非离子造影剂使用乙酰胱氨酸0.6bid预防第四十一页，共87页。

仅查尿白蛋白排泄率可能漏诊慢性肾脏病

成人T2DM可以无白蛋白排泄率升高，但是此时GFR可能已经明显降低。相当比例的成人糖尿病尿白蛋白排泄率可以不升高，而GFR＜60ml/min。第四十二页，共87页。GFR的价值单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能。但是血肌酐能够被用来估算GFR从而对慢性肾脏病变进行肾功能分期。对于所有成人糖尿病应该每年至少测定一次血肌酐并据之估算GFR。第四十三页，共87页。eGFR的计算公式：MDRD公式

GFR=186×{[血清肌酐(μmol/L)/88.4]-1.154}×年龄-0.203×0.742(如果是女性Cockcroft-Gault公式Ccr＝(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)

女性第四十四页，共87页。糖尿病肾病概念糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现12345第四十五页，共87页。糖尿病肾病治疗总策略强调早期、长期、综合、个体化、专科治疗的原则宣传教育自我监测药物治疗体育锻炼饮食治疗第四十六页，共87页。高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因，强化(优化)血糖控制可预防糖尿病肾病的发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展不论是否并发CKD，糖尿病患者的HbA1c目标值应该低于7.0%(A)临床实践指南二糖尿病肾病的血糖控制第四十七页，共87页。不推荐低血糖风险的患者HbA1c<7%。建议有合并症或生存期受限的患者目标HbA1c>7%。第四十八页，共87页。有研究提出噻唑烷二酮类（TZDs）可减少蛋白尿，但目前循证医学证据不足.CKD3~5期的糖尿病患者发生低血糖风险增加，调整药物剂量.CKD3~5期避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药物等。第四十九页，共87页。临床实践指南三糖尿病肾病的血压控制第五十页，共87页。糖尿病患者高血压发病率高高血压在糖尿病人群中的患病率40%-55%40%-60%中国发达国家患病率中国高血压防治指南第五十一页，共87页。高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，同样地，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。因此二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大增加，患心血管疾病的概率可高达50%，心血管疾病死亡风险也显著升高 高血压＋糖尿病＝事件增加第五十二页，共87页。糖尿病肾病患者高血压发病率高

临床特征患病率(%)1型糖尿病，微量白蛋白尿30-501型糖尿病，大量蛋白尿65-882型糖尿病，微量白蛋白尿40-832型糖尿病，大量蛋白尿78-96第五十三页，共87页。GFR

(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119平均动脉压(mmHg)r

=0.69;P<.05未治疗高血压140/90130/85

9项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究强化降压更有效延缓GFR下降第五十四页，共87页。肌酐加倍或终末期肾病患者比例(%)>149mmHg141-149mmHg134-140mmHg<134mmHg随访时间(月)IDNT研究肾脏终点事件与治疗后SBP水平正相关020406080624303642485412180第五十五页，共87页。53121-130＜121196487467232369722131-140141-150151-160161-170171-180＞180患者数血压肾脏终点事件相对风险(自然对数)平均随访SBP(mmHg)IDNT研究

强化降压可降低肾脏终点事件风险第五十六页，共87页。大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展合并高血压的糖尿病患者:目标血压：<130/80mmHg(B)糖尿病肾病一经诊断,即使血压正常也应使用ACEI或ARB治疗(A)糖尿病肾病的血压控制建议第五十七页，共87页。糖尿病肾病降压药物选择建议高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，应用ARB或ACEI可有效延缓肾脏病进展(中)ARB用于高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)ACEI用于高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)利尿剂可增强ARB和ACEI对糖尿病肾病的治疗益处为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗第五十八页，共87页。1型糖尿病糖尿病肾病COLLABORATIVE微量白蛋白尿EMCS2型糖尿病：缺乏大样本研究，无硬终点结果糖尿病肾病6个小型研究患者总数是352例，可降低蛋白尿未证实可降低ESRD或血清肌酐加倍等肾脏硬终点

微量白蛋白尿HOPE亚组研究：可降低微量白蛋白尿，无硬终点数据ACEI的糖尿病肾脏保护作用第五十九页，共87页。ACEI对2型DN的肾脏保护作用循证证据不一致研究N对照组肾功能*蛋白尿微量蛋白尿Ravidetal.94安慰剂维持降低UKPDS758β阻滞剂无差别无差别Estacioetal.470CCB无差别无差别Ruggenentietal.27传统治疗无差别未评价HOPEInvestigators3577安慰剂未评价降低Marreetal.4912安慰剂未评价无差别大量蛋白尿Lebovitzetal.121传统治疗保持降低**Bakrisetal.52CCB无差别无差别β阻滞剂维持降低Ahmadetal.103安慰剂无差别降低Nielsenetal.43β阻滞剂无差别降低Fogarietal.107CCB无差别降低*肾功能用GFR或血肌酐评估；**对微量蛋白尿患者无作用第六十页，共87页。糖尿病肾病微量白蛋白尿

RENAALIDNTDETAILIRMA2MARVALCALM主要终点事件血肌酐加倍、

ESRD或死亡次要终点事件心血管病发病和死亡

中间终点蛋白尿

肾病进展速度

ARB对2型糖尿病肾病的肾脏保护作用证据充足第六十一页，共87页。第一步首选ARB/ACEI＋利尿剂＋CCB＋β阻滞剂第二步第三步第四步降压达标糖尿病肾病血压达标

抗高血压药物联合用药方法第六十二页，共87页。糖尿病患者血压>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min)SBP高于目标血压<20mmHg)起始应用ARB或ACEI并逐步加至足量SBP高于目标血压≥20mmHg)起始应用ARB或ACEI+噻嗪类利尿剂或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用CCB或β受体阻滞剂2-3周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB，加用另一亚类CCB药物4周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊ASH推荐的高血压伴糖尿病降压达标流程2-3周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍未达标第六十三页，共87页。ARB是糖尿病肾病高血压患者

降压治疗一线用药JNC7/ASH/ADA/NKF等多项高血压指南均推荐

ARB为糖尿病伴高血压治疗的一线用药降压疗效确凿，与其他类降压药物相当具有降压以外的靶器官保护作用ARB耐受性好，

依从性高，利于血压的长期控制ARB类药物虽机制相同，但由于分子结构、受体阻断强度和药代方面存在差异，因此在疗效上也存在不同第六十四页，共87页。妊娠糖尿病患者妊娠期间，ACEI和ARBs均属禁忌。妊娠期间安全有效的降压药包括：甲基多巴、拉贝洛尔、地尔硫卓、可乐定、派唑嗪。妊娠期间长期应用利尿剂引起母体血浆容量收缩，由此可能引起子宫胎盘灌注量减少。

第六十五页，共87页。早期 中期 终末期高血压微量白蛋白尿蛋白尿终末期肾病延缓糖尿病肾病进展的关键最终目标治疗靶点降低血压降低蛋白尿降低心肾终点事件第六十六页，共87页。糖尿病肾病的防治（四）——控制高血脂控制高血脂也是防治DN的重要措施靶目标值如下：

TCHDL-CTGLDL-C理想

<4.5>1.1

<

1.5<2.5尚可≥4.51.1～0.9

<

2.5～4.5差≥6.0<0.9≥2.2

>*单位：mmol/L

第六十七页，共87页。高脂血治疗措施——治疗高脂血症需药疗配合食疗

高胆固醇血症为主者选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂

高甘油三脂血症为主者选用纤维酸衍生物第六十八页，共87页。糖尿病并发CKD1~4期患者LDL-C目标值为<100mg/dL(B)LDL-C>100mg/mL时应该开始他汀类药物或他汀联合贝特类治疗。研究证实他汀类药物可有效降低LDL-C水平，从而降低心血管风险。临床实践指南四

糖尿病肾病的血脂调节不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀治疗第六十九页，共87页。糖尿病肾病的防治（五）--饮食治疗糖尿病饮食，使血糖控制在良好的水平少吃盐，避免高血压并积极控制高血压适当控制蛋白质的摄入量1.2.3.第七十页，共87页。糖尿病并发CKD1~4期患者的饮食蛋白摄人量为传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对并发糖尿病肾病患者同样重要除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制，蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和蔬菜蛋白在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物临床实践指南五糖尿病肾病的营养疗法第七十一页，共87页。总热量=每公斤体重所须热量×标准体重休息状态：20-25千卡×标准体重轻体力劳动：25-30千卡×标准体重中体力劳动：30-35千卡×标准体重重体力劳动：40-45千卡×标准体重标准体重=身高（厘米）-105总热量第七十二页，共87页。饮食成分碳水化合物60%（淀粉）脂肪30%低蛋白<10%膳食纤维20-30g盐<3g足够的热量摄入：30～35千卡/千克体重/日第七十三页，共87页。糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案：g/kg/dCCr＞25ml/ming/kg/dCCr＜25ml/ming/kg/d+开同

——热量均需达30～35kcal/kg/d低蛋白饮食第七十四页，共87页。蛋白质组成奶类、蛋类、家禽类、鱼类及瘦肉类等动物蛋白70%植物蛋白30%米、面粉及其制品、蔬菜、水果等第七十五页，共87页。油、盐、糖适量鱼、肉、蛋100g~200g奶及奶制品200g~300g蔬菜、水果300g~400g粮、豆400g~500g第七十六页，共87页。脂肪的供给饱和脂肪应少于总能量的10%饮食中胆固醇<300毫克/日多不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸第七十七页，共87页。工作组还列出了目前处在2期和3期临床试验有希望的新药和老药新用。新药：（