中医学各家学说：第4讲 朱肱

朱肱朱肱生平朱肱（11世纪末-12世纪初），字翼中，号大隐翁，人称大隐先生，又号无求子，浙江吴兴人。宋哲宗元祐三年（1088年）进士，官授奉议郎、医学博士等职，又称朱奉议。著作《南阳活人书》（原名《无求子伤寒百问》，又名《类证活人书》）其门多，其方众，其意直，其类辨。——刘完素《素问玄机原病式·序》至知有活人书，而不知有长沙之书也。——日·丹波元简《医賸》宋人之书，能发明《伤寒论》，使人有所执持而易晓，大有功于仲景者，《活人书》为第一。——徐灵胎《医学源流论》《南阳活人书》第一部分（卷1~卷11）：论经络、脉诊、表里、阴阳、辨明病机，说明诊断，以问答形式设为百问，是该书主要部分。使读者从经络认识三阴三阳的定位问题，从表里、阴阳、寒热上认识病证的定性问题。第二部分（卷12~卷15）：论仲景方药及其加减法。将《伤寒论》113方的有关条文证候，归于方之下，加以分析，具有将病对方，将方合病，随病加减的特色。第三部分（卷16~卷18）：论杂方。因《伤寒论》证多药少，缺方很多，采《外台》、《千金》、《圣惠方》等加以补充，以证合方，补方126首。第四部分（卷19~卷20）：论妇人、小儿伤寒和一般杂病，都是方随证投，共记载74方。学术思想从经络辨病位脉证合参辨病性正病名以辨病证论方药加减并补其不足从经络辨病位朱肱首先提出《伤寒论》三阴三阳的本质，即足之六经——亦即后世所称“六经”足太阳膀胱经/足少阳胆经/足阳明胃经/足太阴脾经/足少阴肾经/足厥阴肝经“张长沙伤寒论，其言奥雅，非精于经络不能晓会。”“治伤寒先须识经络，不识经络，触路冥行，不知邪气之所在，往往病在太阳，反攻少阴；证是厥阴，乃和少阳。寒邪未除，真气受毙。”从经络辨病位依据：经络循行的部位太阳经受病：“足太阳膀胱之经，从目内眦上头连于风府，分为四道，下项并正别脉上下六道以行于背与身为经。太阳之经为诸阳主气，或中寒邪，必发热而恶寒。缘头项腰脊，是太阳经所过处，今头项痛，身体疼，腰脊强，其脉尺寸俱浮者，故知太阳经受病也。”阳明经受病：“足阳明之经，从鼻起夹于鼻，络于目，下咽分为四道，并正别脉六道上下行腹网维于身。盖诸阳在表，阳明主肌肉，络于鼻，故病人身热目疼鼻干不得卧，其脉尺寸俱长者，知阳明经受病也。”观点：六经为病是邪在不同经络的反映。提出辨六经为病的证候指征；问伤寒一二日，发热恶寒，头项痛，腰脊强，尺寸脉俱浮——太阳经；问伤寒二三日，身热，目疼，鼻干，不得卧，尺寸脉俱长——阳明经；问伤寒三四日，胸胁痛而耳聋，或口苦舌干，或往来寒热而呕，其尺寸脉俱弦——少阳经；问伤寒四五日，腹满咽干，手足自温，或自利不渴，或腹满时痛，尺寸脉俱沉细——太阴经；问伤寒五六日，尺寸脉俱沉，或口燥舌干而渴，或口中和而恶寒——少阴经；问伤寒六七日，烦满囊缩，其脉尺寸俱微缓——厥阴经；从经络辨病位非经论者，废除了经络以后，换上了很多概念性的东西，什么“六病”、“症候群”、“阶段”、“地面”、“控制论”、“系统论”等等。这样，他们把经络学说从中医理论中踢出了大门之外。他们根本不知道邪气客入人体，经络先受方能逐次入里。所以，(素问‧皮部论）指出“凡十二经络脉者，皮之部也。是故百病之始生也，必先起于皮毛，邪中之则腠理开，开则入客于络脉;留而不去，传大于经;留而不去，传入于腑，廪于肠胃。”经络学意义深远，有他的独特理论，决非诸家纷纷为了经络一线而聚讼不休。实际上经络在人体起到了联系、沟通、交流、转化、促进等种种作用。凡是认为中医理论具有整体观和辨证法的，离开经络学说则寸步难行。——刘渡舟从经络辨病位重视疾病的定性问题，最重阴阳表里辨证；治伤寒须识阴阳二证；治伤寒须识阴阳二证……阳证多语，阴证无声；阳病则旦静，阴病则夜宁；阳虚则暮乱，阴虚则夜争。阴阳消息，证状各异。然而物极则反，寒暑之变，重阳必阴，重阴必阳，阴证似阳，阳证似阴，阴盛格阳，似是而非，若同而异。治伤寒须辨表里，表里不分，汗下差误；治伤寒须辨表里，表里不分，汗下差误。仲景云：下利清谷，身体疼痛，急当救里；身体疼痛，清便自调，急当救表。如响应桴，间不容栉。脉证合参辨病性辨别病性时，主张脉证合参；治伤寒须识阴阳二证；治伤寒须识阴阳二证……阳证多语，阴证无声；阳病则旦静，阴病则夜宁；阳虚则暮乱，阴虚则夜争。阴阳消息，证状各异。然而物极则反，寒暑之变，重阳必阴，重阴必阳，阴证似阳，阳证似阴，阴盛格阳，似是而非，若同而异。治伤寒须辨表里，表里不分，汗下差误；治伤寒须辨表里，表里不分，汗下差误。仲景云：下利清谷，身体疼痛，急当救里；身体疼痛，清便自调，急当救表。如响应桴，间不容栉。脉证合参辨病性辨别病性时，主张脉证合参；治伤寒先须识脉，若不识脉，则表里不分，虚实不辨；大抵问而知之以观其外，切而知之以察其内，证之与脉不可偏废。阳行也速，阴行也缓……阳候多语，阴证无声；阳病则旦静，阴病则夜宁；阳虚则暮乱，阴虚则夜争。阴阳消息，证状各异。脉浮为在表，脉沉为在里；阳动则有汗，阴动则发热；得汗而脉静者生，汗已而烦躁者死；阴病阳脉则不成，阳病阴脉则不永。生死吉凶，如合龟镜。七表阳脉：浮芤滑实弦紧洪八里阴脉：迟缓微涩沉伏濡弱脉证合参辨病性后世论脉分纲领的先驱列举六经病脉象；太阳：尺寸脉俱浮阳明：尺寸脉俱长少阳：尺寸脉俱弦太阴：尺寸脉俱沉细少阴：尺寸脉俱沉厥阴：尺寸脉俱微缓浮：轻取即得，重按稍减而不空，举之泛泛而有余。长：首尾端直，超过本位。弦：端直而长，如按琴弦。沉：轻取不应，重按始得。细（小）：脉细如线，但应指明显。缓：一息四至，来去怠缓。；脉证合参辨病性治伤寒先须识脉；NO.135结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。NO.132结胸脉浮者，不可下，下之则死。病人心下紧满，按之石硬而痛者，结胸也。结胸证于法当下，虽三尺之童，皆知用大黄甘遂陷胸汤下之。然仲景云：结胸脉浮者不可下，下之则死。以此推之，若只凭外证，便用陷胸汤则误矣。——朱肱脉证合参辨病性舍症从脉治伤寒先须识脉；NO.135结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。NO.132结胸脉浮者，不可下，下之则死。患者，女，35岁，1990年春就诊。素有胃痛病史多年，由于农忙，饮食不调，旧病复发，疼痛难忍，波及整个上腹部，拒按，摇动有振水声，哗哗响，形亏体弱，舌淡苔薄白，脉细。患者，女，30岁。1998年10月11日来诊，满腹疼痛，以脐周为甚，拒按，时有隆起如拳，上下移动，舌质正常，苔白，脉沉紧。曾经他医口服、肌注止痛药，数日不能缓解，延我诊治。辨为大陷胸汤证，方药同上。脉证合参辨病性舍脉从症物极必反，寒暑之变，重阳必阴，重阴必阳，阴证似阳，阳证似阴，阴盛格阳，似是而非，若同而异。阴证似阳，阳证似阴，学者当以脉别之；阴证似阳：身微热，烦躁面赤，脉沉而微，此名阴证似阳也，若医者不看脉，以虚阳上膈躁，误以为实热，反与凉药，则气消成大病矣。

NO.317：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。NO.11：病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。阳证似阴：手足逆冷，而大便秘，小便赤，或大便黑色，脉沉而滑，此名阳证似阴也。NO.350：伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。NO.335：伤寒一二日至四五日，厥者，必发热。前热者，后必厥，厥深者，热亦深，厥微者，热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。脉证合参辨病性医案——阳证似阴李士材治一人，精神困倦，腰膝异痛不可忍，皆曰肾主腰膝而用桂、附。绵延两月，愈觉四肢痿软，腰膝寒冷，遂恣服热药。士材诊之，脉伏于下，极重按之，振指有力。因思阳证似阴，乃火热过极，反兼胜己之化，小便当赤，必畏沸汤。询之果然。乃以黄柏三钱，龙胆草二钱，芩、连、栀子各一钱五分，加生姜七片为向导，乘热顿饮。移时便觉腰间畅快，三剂而痛若失……正病名以辨病证天下之事，名定而实辨，言顺则事成，又况伤寒之名，种种不同，若识其名，纵有差失；功有深浅，效有迟速耳。不得其名，妄加治疗，往往中暑乃作热病治之反用湿药；湿温乃作风温治之，复加发汗，名实混淆，是非纷乱，性命之寄，危于风烛。——朱肱因名识病，因病识证，如暗得明，胸中晓然，而处病不差矣。辨病：伤寒、伤风、热病、中暑、温病、温疟、风温、温疫、中湿、湿温、痉病、温毒辨证：发热、恶寒、头痛等。正病名以辨病证脉尺寸俱浮，头疼、身热，常自汗出，体重，其息必喘，四肢不收，嘿嘿但欲眠，此名风温也。其人素伤于风，复伤于热，风热相搏，即发风温，主四肢不收，头疼身热，常自汗出不解，治在少阴、厥阴，不可发汗。两胫逆冷，胸腹满，多汗，头目痛苦，妄言，此名湿温也。其人尝伤于湿，因而中暑，湿热相搏，则发湿温。病苦两胫逆冷，腹满，又胸多汗，头目痛苦，妄言，其脉阳濡而弱，阴小而急，治在太阴。肢体痛重，不可转侧，额上微汗，不欲去被，或身微肿，此名风湿也。脉浮为风湿，是风气与湿气相薄，肢体痛重不可转侧，额上微汗，不欲去被，或身微肿。欲发汗，但輒辄身润，则风湿俱去。正病名以辨病证头痛太阳证：发热恶寒，无汗或有汗麻黄汤、桂枝汤或连须葱白汤少阳证：头痛，发热，脉弦细小柴胡汤阳明证：不恶寒反恶热调胃承气汤厥阴证：干呕吐涎沫吴茱萸汤正病名以辨病证详论了伤寒与伤风、热病、中暑、温病、温疟、风温、温疫、中湿、湿温、湿毒，以及痰证、食积、脚气等病的特点与鉴别诊断，并提出具体的治法方药。举例：问憎寒发热，恶风自汗，寸口脉浮，胸膈痞满，气上冲咽喉不得息，而头不疼，项不强。此为有痰也。中脘有痰，亦令人憎寒发热，胸膈痞满，有类伤寒，但头不疼，项不强为异。宜服柴胡半夏汤、金沸草散、大半夏汤。若气上冲咽喉不得息者，用瓜蒂散吐之。——《类证活人书》论方药加减以补其不足按方类证将分散在太阳病篇、阳明病篇、太阴病篇、厥阴病篇及霍乱病篇中，有关桂枝汤证共二十五条，集中于桂枝汤之下，指出其“宜服”、“可与”和“不可与”。使人读后能对桂枝汤的适应症有完整的了解。与此同时，他还结合自己的实践观察，注意因时、因地、因人制宜。将病对药，将药合病，乃可服之多证用一方一证有多方（以“心下痞”为例）随证加减，不能执方疗病（以理中丸证、小柴胡汤证为例）论方药加减以补其不足补《伤寒论》方之不足仲景药方缺者甚多，至如阴毒伤寒、时行温疫、温毒、发斑之类，全无方书。今采《外台》、《千金》、《圣惠》、《金匮玉函》，补而备之，凡百有余道，以证合方，以方合病，虽非仲景笔削，然皆古名方也。——朱肱治阴毒：白术散、附子散、正阳散、肉桂散、回阳丹、返阴丹治阴经伤冷、脾胃不和及感寒邪：五积散治阳毒：栀子仁汤治湿温：白虎加苍术汤另有栀子升麻汤、七味葱白汤、犀角地黄汤等论方药加减以补其不足根据妇人和小儿的体质特点，补充妇人与小儿伤寒用药例：妊娠伤寒要注意安胎，用药勿动胎元。如妊娠伤寒安胎，用白术散(白术、黄芩)，妊娠伤寒，憎寒发热，当发其汗，用葱白汤(葱白、生姜)等。例：治疗小儿伤寒无汗，头疼发热无汗，用麻黄黄芩汤(麻黄、黄芩、赤芍、甘草、桂枝)，充分考虑到小儿纯阳之体，易虚易实易于热化的特点。学术评议朱肱治伤寒，从三阴三阳方证的定位定性入手，提出“经络说”，并以之具体解释伤寒三阴三阳方证的发生、传变和转归，展现六经方证的联系性与规律性，其成就对后世影响很大；主张脉证合参辨别病证表里阴阳的性质；重视脉证合参，批评重证轻脉的倾向；强调病证的鉴别诊断，提出辨病与辨证应相辅相成，通过辨病以达到辨证的目的，这些观点，颇具见识，于今也有现实意义。朱肱治学，一切从实际出发，不囿于古圣先贤之说，而敢于承认其不足，具有名家风范，补仲景之未备，大大丰富了伤寒方证的内容。《素问