乙肝母婴阻断相关的抗病毒药物诊疗

儿童乙型病毒性肝炎

及乙肝母婴阻断

的诊疗及防控曾慧慧首都医科大学附属北京地坛医院目前一页\总数四十页\编于二点一.儿童病毒性肝炎儿童乙肝诊治乙肝母婴阻断二.中医有关儿童肝病的观点及防控措施目录目前二页\总数四十页\编于二点一.儿童病毒性肝炎（乙型）巨细胞病毒乙肝病毒EB病毒丙肝病毒其他病毒目前三页\总数四十页\编于二点乙肝病毒儿童乙型病毒性肝炎目前四页\总数四十页\编于二点慢性感染流行率主要感染年龄围产期和儿童儿童成人³8%-High2%-8%-Intermediate<2%-Low

1.乙肝HBV目前五页\总数四十页\编于二点6目前六页\总数四十页\编于二点儿童感染HBV的途径垂直传播：易造成慢性感染，很少引起急性有症状的肝炎宫内感染产时感染产后感染水平传播：即使在出生时未被感染，儿童在以后与被感染的家族成员和其它人员接触时仍可能被感染感染的高危因素：危险行为举：共用卫生用具如牙刷甚至共嚼口香糖、性接触、共用注射针具等目前七页\总数四十页\编于二点儿童乙型病毒性肝炎的特点新生儿急性乙型肝炎表现不典型：黄疸可能是唯一体征儿童患儿临床症状变化差异大：有重症症状的急性乙型肝炎在儿童中罕见，临床症状可介于轻度至暴发性肝炎之间大龄儿童表现典型的症状：30%~50%的急性乙型肝炎大龄儿童或青少年症状，包括发热、黄疸、恶心呕吐、腹痛、肝区压痛及疲乏暴发性肝炎在婴儿和儿童中不常见，但如果不进行肝移植，死亡率超过40%。因此，暴发性肝炎患儿必须进行肝移植的评估。此类患儿可受益于抗病毒治疗目前八页\总数四十页\编于二点TreatmentalgorithmforpediatricpatientswithCHB(modifiedfrom[1]).⁄Recommendationvaliduntilresultsofongoingtrialsonthetreatmentofimmunotolerantchildrenareavailable.⁄⁄ItislikelythatPegIFNwillreplaceIFN-aasthefirst-linetreatmentforCHBoncetheresultsofongoingclinicaltrialsareavailable.目前九页\总数四十页\编于二点目前十页\总数四十页\编于二点目前十一页\总数四十页\编于二点中国乙肝预防控制采取的主要措施一、强化儿童乙肝疫苗接种工作二、加强对医疗卫生机构监督管理杜绝乙肝病毒经血途径的传播，严格执行《传染病防治法》和《献血法》等有关法律法规的要求，加强对采供血机构和血液制品生产单位的监督和治理；各级医疗卫生机构和单位执行医院感染管理的各项规定，保障医疗安全，并按照有关的规定和要求，做好消毒和医疗废弃物的回收处理工作；医疗和预防性注射必须使用一次性注射器具三、依法规范诊疗服务行为

四、加强宣传教育，开展培训来源：中国乙肝防控策略和工作进展2013-01-06

目前十二页\总数四十页\编于二点阻断婴儿和儿童时期的感染:预防HBV感染，包括急性乙型肝炎和慢性乙型肝炎，必须阻断婴儿和儿童时期的感染。推荐对婴幼儿及青少年进行全面免疫接种慢性感染HBV儿童的日常活动管理：儿童慢性乙型肝炎患者应可以参加所有正常儿童的活动应在学校、幼托机构和体育俱乐部等推行预防措施，以保护其他儿童不被感染应教育儿童不与他人公用牙刷和剃须刀等可能会被血液污染的物品孕妇高HBV载量是发生母婴传播的主要危险因素:加强乙肝病毒母婴垂直传播阻断工作儿童HBV感染的预防目前十三页\总数四十页\编于二点乙肝母婴阻断措施HBV宫内感染机制:-----血源性途径（胎盘渗漏学说）-----细胞源性途径（胎盘感染学说）目前十四页\总数四十页\编于二点乙肝病毒感染母亲新生儿母婴传播发生率产妇乙肝病毒新生儿免疫预防抗原情况HBIG+疫苗单用疫苗无预防HBsAg+/HBsAg+<10%20%-40%70%-90%HBsAg+/HBsAg-0-1%2%-4%10%-30%孕妇HBsAg阳性但HBeAg阴性时，其新生儿经正规免疫接种，保护率达98%～100%HBeAg阳性孕妇的新生儿经正规免疫接种后，仍有5%～15%发生慢性感染孕妇高HBV载量是发生母婴传播的主要危险因素HBV母婴传播发生在宫内感染、产时感染、产后感染HBV母婴传播主要发生在分娩过程中和分娩后HBV宫内感染率<3％，多见于HBeAg+孕妇infantsborntoHBeAg-positivemothers,evenaftertheyreceivedpassiveactiveimmunoprophylaxiswithHBIGandthreedosesofhepatitisBvaccines,verticaltransmissionwasnotblockedin7%-16.3%目前十五页\总数四十页\编于二点乙肝母婴阻断相关管理Q1-6孕期抗病毒药物使用问题有关乙肝母亲生产方式的选择乙肝母亲新生儿皮肤处理新生儿使用乙肝免疫球蛋白各种情况乙肝母亲新生儿乙肝疫苗接种及效果乙肝母亲新生儿母乳喂养建议其他常见问题目前十六页\总数四十页\编于二点Q1:孕期抗病毒药物使用问题抗病毒药物阻断方案：时间：孕28周开始服用用药期间常规密切监测肝功能及HBVDNA需定期监测肾功能和血磷LAM：100mg/dLdT：600mg/d需定期监测肌酐及肌酸激酶等TDF：300mg/d对HBVDNA＜106妊娠妇女不予干预对HBVDNA≥106妊娠妇女:妊娠28周开始

抗病毒治疗目前十七页\总数四十页\编于二点2023/5/3目前十八页\总数四十页\编于二点抗病毒药物安全性：1.拉米夫定2.替比夫定3.替诺弗韦DrugPregnancycategoryLamivudineCEntecavirCTelbivudineBAdefovirCTenofovirBInterferonalpha2bCPegylated-Interferonalpha2aC目前十九页\总数四十页\编于二点Q2:有关乙肝母亲生产方式的选择剖宫产并不能降低HBV的母婴传播因此，不能以阻断HBV母婴传播为目的而选择剖宫产分娩目前二十页\总数四十页\编于二点Q3:乙肝母亲新生儿皮肤处理新生儿皮肤表面很可能存在HBV在进行任何有损皮肤的处理前，务必清洗、充分消毒皮肤先注射HBIG，再进行其他注射治疗等对有母婴传播可能的新生儿进行及时清洗目前二十一页\总数四十页\编于二点Q4:乙肝母亲新生儿

使用乙肝免疫球蛋白的各种情况目前二十二页\总数四十页\编于二点Q5:乙肝疫苗接种及效果方案：0、1、6共3剂乙肝疫苗

接种后35～40d出现HBsAb全程接种后HBsAb阳转率高达95-100％第1针：多数抗-HBs仍为阴性或低于检测值下限第2针:后1周左右，抗HBs才转为阳性第3针:可使抗-HBs水平明显升高随访时间：7月龄-12月龄随访间隔：隔1～3年复查目前二十三页\总数四十页\编于二点加强免疫接种：如果HBsAb降至10mU／ml以下，加强接种l针乙肝疫苗，1月后复查，成功率大于80%非高危人群无需加强接种乙型肝炎疫苗假阳性：HBV相关抗体可通过胎盘进入胎儿

实验误差目前二十四页\总数四十页\编于二点加强免疫接种观察乙肝疫苗加强免疫接种后1月94%婴幼儿呈高应答状态,其中，75%干预前为无应答婴幼儿呈高应答状态97.62%干预后婴幼儿的HBsAb水平较高2023/5/3乙肝疫苗加强免疫接种后1月婴幼儿应答状态

干预前干预后t值P值无应答

8例1.98±3.65403.53±290.963.890.006低应答

42例65.41±30.24805.94±300.1710.90合计

50例55.26±36.69741.55±334.6310.380表3干预前和干预后婴幼儿的HBsAb水平

达到高应答的例数仍无/低应答的例数总计无应答婴幼儿6（75％）2（25％）8低应答婴幼儿41（97.62）1（2.38％）42总计47（94％）3（6％）50目前二十五页\总数四十页\编于二点Q6:有关乙肝母亲新生儿母乳喂养建议目前二十六页\总数四十页\编于二点AMeta-analysisandSystematicReview：

BreastfeedingofNewbornsbyMothersCarryingHepatitisBVirus2023/5/3Results:Tenqualifiedstudieswereincludedinvolving751infantsbreastfeeding/873infantsnonbreastfeedingMTCT%ofHBVinthebreastfeedinggroup/thenonbreastfeedinggroup=0.86(from8clinicalcontrolledtrials,P=.56;I2=0%,P=.99).atage6to12months,

theratioofdevelopmentofHBsAbinthebreastfeedinggroup/thenonbreastfeedinggroup=0.98(95%confidenceinterval,0.69-1.40)(from8clinicalcontrolledtrials,P=.93;I2=0%,P=.99).atage6to12months,NoadverseeventsorcomplicationsduringbreastfeedingwereobservedConclusion:BreastfeedingafterproperimmunoprophylaxisdidnotcontributetoMTCTtransmissionofHBV.目前二十七页\总数四十页\编于二点推荐意见：母亲HBeAg+且HBVDNA≥106拷贝/ml：告知风险，自愿选择如母乳喂养：建议定期监测抗-HBs水平母亲服用对婴儿安全性不能确定的药物，不推荐母乳喂养以下情况建议暂停母乳喂养：母亲乳头皲裂，渗血；母亲肝功能异常；新生儿口腔溃疡、黏膜损伤者

2023/5/3《慢性乙型肝炎防治指南》建议目前二十八页\总数四十页\编于二点Q7:其他常见问题羊水穿刺的评价:我国《慢性乙型肝炎防治指南》指出HBsAg阳性孕妇应避免羊膜腔穿刺并应缩短分娩时间，以保证胎盘完整性，减少新生儿暴露于母血的机率

有研究：40例HBVDNA＜5×102拷贝/ml孕妇，其新生儿无1例发生HBV感染17例HBVDNA＜107拷贝/ml的孕妇：有1例新生儿发生HBV感染HBVDNA≥107拷贝/ml的6例孕妇：3例出现新生儿感染

提示高载量HBV感染孕妇行羊水穿刺可能增加母婴传播风险目前二十九页\总数四十页\编于二点父婴HBV传播：精液不能引起胎儿感染HBV父亲HBsAg阳性，因照料新生儿与其密切接触，增加婴儿感染的风险新生儿需注射HBIG-------其他家庭成员HBsAg阳性，如与新生儿密切接触，新生儿注射HBIG脐带血检测价值：阴性不能排除母婴传播阳性不能确诊宫内感染或围产期感染目前三十页\总数四十页\编于二点HBV母婴阻断相关院感环节宫内感染（母婴阻断失败的主要原因）产时感染（执行产房医院感染控制要求）产后感染（执行母婴同室病房、婴儿室、新生儿室医院感染控制要求）发生感染的可能环节目前三十一页\总数四十页\编于二点32乙肝母婴阻断医院感染管理要求产房人员管理物品管理环境管理接生过程（母婴同室）病房工作人员空气产妇哺乳用具探视终末消毒目前三十二页\总数四十页\编于二点新生儿病房医院感染管理婴儿室感控管理要求（无陪护）新生儿病房感控管理要求婴儿保温箱感控管理要求婴儿沐浴感控管理要求配奶医院感染管理要求消毒效果监测目前三十三页\总数四十页\编于二点二、中医有关儿童病毒性肝炎感染防控的观点及实践要点目前三十四页\总数四十页\编于二点儿童脏腑特点“五脏六腑，成而未全，全而未壮”----钱乙《小儿药证直诀》“小儿稚阳未充，稚阴未长也”----吴鞠通《温病条辨∙解儿难》“肝常有余，脾常不足；肾常虚；心常有余，肺常不足”----万全《家传育婴秘诀·卷之一》“大概小儿病在纯阳，热多冷少也”----刘完素《宣明论方∙小儿门》目前三十五页\总数四十页\编于二点中医对小儿肝炎的认识疫疠是一类具有强烈传染性的病邪，其引发的疾病有起病急骤、病情较重、症状相似、易于流行等特点命门火衰，肝气不足，寒凉冻结，局部凝沍儿童肝炎的病因病机与成人不尽相同，主要是脾胃功能失调，邪乘虚入，影响肝脏。湿热、气滞、血瘀是其病理产物目前三十六页\总数四十页\编于二点中医对小儿肝炎的认识

小儿“脾常不足”，儿童肝炎多伴脾胃症状，如乏力、面黄、恶心、厌食、大便稀等。小儿“肝常有余”，肝炎病因以湿热为主。故临床上儿童肝炎多以脾胃虚弱、肝脾不和、肝胃不和、湿热内蕴者居多

临床上许多儿童肝炎多无任何不适，治疗常陷入无证可辨、无从下手的境地

虽然患同种疾病