降压治疗研究新动向

降压治疗研究新动向第1页/共41页降压治疗研究新动向

强化、优化和简化

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扩展降压治疗能获益的人群，当前主要聚焦在80岁以上高龄高血压患者和血压水平<140/90的心血管高危患者(心、脑血管病与糖尿病)。新动向(一)第3页/共41页Theresultsofthistrialshouldprovidereliableevidenceabouttheeffectsofblood-pressure-loweringtherapyinthisveryhigh-riskpopulation.

第4页/共41页安慰剂纳催离缓释片±

雅施达安慰剂HYVET:总死亡率总死亡率降低21%随访时间（年）百分率%纳催离缓释片±雅施达1912193314921565814877379420202231第5页/共41页从HYVET到临床实践■适用于收缩压160mmHg以上，一般状况尚好，生活能自理，认知功能无明显减退的高龄高血压患者。■降压速度应该相对较平缓，避免体位性低血压。血压控制目标值150/80mmHg。第6页/共41页

RAS阻滞剂治疗心血管高危患者

循证证据HOPE(Ramipril,2000)PROGRESS(Perindopril,2001)EUROPA(Perindopril,2003)ADVANCE(Perin/Indap,2007)ONTARGET(Telmisartan,2008)第7页/共41页HOPE139/793/3PROGRESS147/869/4EUROPA137/825/2ADVANCE145/815/3ONTARGET142/826/4

基线血压血压↓RAS阻滞剂治疗心血管高危患者基线血压与血压下降幅度第8页/共41页mmHgHTNTSD159.0159.094.091.0136.0127.279.074.8BloodPressurevaluesinPROGRESS第9页/共41页

在心血管高危患者,强化血压控制。血压控制目标值<130/80mmHg正在不断获得循证证据。新动向(二)第10页/共41页SBPFromUKPDStoADVANCEUKPDSADV第11页/共41页ACCORDStudyActiontoControlCardiovascularriskinDiabetesPrisantLM.JClinPharmacol2004;44(4):423-430●HbA1c:≤6.0%vs7.0-7.9%(因强化治疗总死亡率增加,08年2月7日宣布提前中止)●SBP:≤120mmHgvs≤140mmHg

第12页/共41页100120140160180Systolicbloodpressure(mmHg)1248Annualrate(%)Ischaemicstroke100120140160180Systolicbloodpressure(mmHg)0.010.020.040.080.160.32HaemorrhagicstrokeArimaH,etal.JHypertens.2006;24:1201-1208PROGRESS:第13页/共41页AdjustedrelativeofdoublingofserumcreatinineorESRD(±95%CI)UsualsystolicBP(mmHg)duringfollow-upProteinuria≥1g/dayProteinuria<1g/day10612<110110-119120-129130-139140-159>1604.805.408.401.701.20.702.224.811.60Reference1.2第14页/共41页100806040200<120120-139140-15960100806040200<7070-7980-8990Achievedsystolicbloodpressurelevels(mmHg)Achievedsystolicbloodpressurelevels(mmHg)Age-andsex-adjustedincidencerateCKD:Ptrend=0.004Non-CKD:Ptrend<0.0001CKD:Ptrend=0.001Non-CKD:Ptrend<0.0001CKDNon-CKDIncidencerate(1000person-years)PROGRESSCKDSubstudy:SBPandCVD第15页/共41页020406080100110100120130140150160170180190200210220Nadir,129.5mmHgSystolicBloodpressure,mmhgRelativeHazard,×3700204060801005060708090100110120Nadir,73.8mmHgDiastolicBloodpressure,mmhgRelativeHazard,×2200MesserliFH,etal.AnnInternMed.2006;144:884-893冠心病患者血压控制水平与心血管危险第16页/共41页RosendorffC,etal.Circulation2007;115:TreatmentofHypertensioninIHD

AScientificStatementfromAHA,2007.4●冠心病患者需要积极控制血压，合理的血压控制目标值<130/80mmHg。（Ⅱa,B）●应该相对缓慢降低血压，避免DBP<60mmHg。第17页/共41页

优化降压治疗方案，比较不同降压治疗药物和治疗方案在长期治疗过程中对血压控制、靶器官、不良反应、代谢以及终点事件等影响的差异。

新动向(三)第18页/共41页0-2-4-6-8-10-12-14-16-180-2-4-6-8-10-12-14PlaceboPlaceboLosartanLosartanValsartanValsartanIrbesartanIrbesartanCandesartenCandesartenTelmisartanEprosatanEprosatanTelmisartanOlmesartanOlmesartanSystolicBPDiastolicBPARB动态血压监测研究系统综述24h平均下降值FabiaMJ,etal.JHypertens.2007;25:1327-1336第19页/共41页0-2-4-6-8-10-12-14-16-180-2-4-6-8-10-12-14PlaceboPlaceboLosartanLosartanValsartanValsartanIrbesartanIrbesartanCandesartenCandesartenTelmisartanEprosatanEprosatanTelmisartanOlmesartanOlmesartanSystolicBPDiastolicBPARB动态血压监测研究系统综述治疗后18-24h平均下降值FabiaMJ,etal.JHypertens.2007;25:1327-1336第20页/共41页1009080706050403020100Patients(%)TreatmentGroupsN1156=78196907355646335320/CTZ320160/HCTZ1608080/12.5Placebo7.013.124.24.816.732.63.133.351.417.932.848.425.856.474.622.535.754.245.267.184.82wk4wk8wkWeirMR,etal.AmJHypertens2007;20:807

缬沙坦剂量对降压疗效的影响达标率和达标时间第21页/共41页60708090100504030201000714212835424956DurationofTreatment(days)PatientsAchievingGoal(%)Valsartan320/HCTZValsartan160/HCTZValsartan320Valsartan/HCTZ80/125Valsartan160Valsartan80PlaceboWeirMR,etal.AmJHypertens2007;20:807缬沙坦不同剂量对降压疗效的影响第22页/共41页Reductionofproteinuriaafteroneyearoftreatment:

29%withMicardis80vs.20%withlosartan100,p<0.05ComparativeLongtermEfficacyofTwoAT1ReceptorBlockers(Telmisartanvs.Losartan)onProteinuriainPatientswithType-2DiabetesandOvertNephropathyandHypertensionBakrisG,etal.22thASHMeeting,May21,2007,CHICAGO第23页/共41页Jhypertens.2005;23:445-453.NICECombiStudy(NifedipineandCandesartanCombination)Controlled-releasenifedipineandcandesartanlow-dosecombinationtherapyinpatientswithessentialhypertension

第24页/共41页CombinationUptitrationNICECombiStudy

NifedipineCR&CandesartanversusHighDoseCandesartan第25页/共41页00.02-0.02-0.04-0.06-0.08-0.10-0.12两组间P＝0.002JMIC－B:长效硝苯地平与ACEI延缓冠状动脉粥硬化进展的比较长效硝苯地平ACEI治疗持续3年治疗后冠脉管腔最小直径变化（mm）0.02±0.27mmP

＝0.543－0.12±0.27mmP<0.001ShinodaE,etal.Hypertension.2005Jun;45(6):1153-8.第26页/共41页Ram(n=8576)%Ram+Tel(n=8502)%Ram+TelvRamRR(95%CI)PvalueAnyrenaldysfunction*10.0413.351.33(1.22-1.45)<0.0001Creatininex21.842.121.15(0.93-1.42)0.197Potassium>5.5mmol/L3.325.671.71(1.48-1.98)<0.0001SAErenalfailure0.280.642.27(1.40-3.67)0.0006Needfordialysis0.550.781.42(0.98-2.06)0.066Deathafterrenaldysfunction1.842.211.20(0.97-1.48)0.087*localdefinitionONTARGET:RenalDysfunctionDialysis

&RelatedDeath

Tel+Ramvs.Ram第27页/共41页

在心血管高危患者，常同时存在以肾小动脉硬化和缺血性损害为特点的CKD。糖尿病性和非糖尿病性肾病与慢性缺血性肾脏病在病理生理、诊断和治疗方面应当有所切割。第28页/共41页Antihypertensivedrugtreatmentand

thedevelopmentofdiabetes：Meta-analysis第29页/共41页ARBs多效性的差异

UricacidexcretionPPARgammaSNSinhibitonAnti-infl/AntiplateletAT1-blockadeAT2-stimulationTelmisartan,EXP3179EprosartanEXP3179Class-EffectBalancevariesMagnitudevariesDependingondoseLosartan第30页/共41页降压药物多效性(pleiotropic)的临床意义●降压药物多效性的协同作用有利于降压治疗中多种心血管危险因素的综合控制，有助于保护靶器官和干预病理生理环节，从而在特定情况下可能转化为更大程度地降低心血管危险。●降压药物多效性将成为临床优化选择降压药物的重要依据和靓点。第31页/共41页（氨氯地平+/-培哚普利Vs.阿替洛尔+/-苄氟噻嗪）*P<0.05降低百分比(%)-35-30-25-20-15-10-50*******非致死心梗和冠心病死亡心血管死亡总死亡总冠脉事件致死/非致死性卒中总心血管事件和介入新发糖尿病肾损害DahlofB,SeverP,etal.Lancet.2005;366:895-906.ASCOT-BPLA:终点事件发生率第32页/共41页累计事件发生率（%）HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)(天)P=0.0002ACEI/HCTZCCB/ACEI650526KennethJamerson,etal.LateBreakerpresentationatACC2008.ACCOMPLISH:心血管复合终点20%第33页/共41页ACCOMPLISH:

意义■对特定人群选择优化的降压治疗方案提供了循证证据。■ACEI/CCB联合特别有利于减少冠心病事件(心肌梗死、不稳定性心绞痛、血运重建)。第34页/共41页

在优化的基础上，简化降压治疗模式,寻找强效、快捷、平稳和安全的联合治疗方案和途径。新动向(三)第35页/共41页

降压治疗模式的历史演进

序贯治疗(sequentialmonotherapy)

阶梯治疗(stepped-care)

联合治疗(Combination)第36页/共41页Choose

betweenLow-dose2-drugcombinationLow-dosesingleagentNotatBPgoalFulldoseof

singleagentSwitchto

differentagent

atlowdoseFulldoseof

2-drug

combinationAdda

thirddrug

atlowdoseNotatBPgoal2–3drug

combinationatfulldoseFulldosesof2–3-drugcombinationFull-dose

singleagentMarkedBPelevationHigh/veryhighCVriskLowerBPtargetMildBPelevationLow/moderateCVriskC