不断优化急性心肌梗死诊治流程全文

不断优化急性心肌梗死诊治流程（全文）一、急性胸寤的诊断胸痛是临床上常见的症状，是心内科临床工作中最常遇到的问题，其病因复杂多样，且危险性存在较大差别，临床上以胸痛为主诉的患者，其病因最终可以归咎于心源性的比例不超过50%,有研究表明，因胸痛而行冠脉造影的患者中50%以上冠脉检查阴性。胸痛分心源性和非心源性两大类，前者主要为急性冠脉综合征（ACS）,对ST段抬高心肌梗死（STEMI）应立即启动绿色通道，及时开通梗死相关动脉（IRA）;主动脉夹层（AAD）是胸痛中另一常见而严重类型，如不及时诊断和处理，48小时的病死率高达50%;非心源性胸痛中肺血栓栓塞症（PTE）,张力性气胸具有发病急，变化快，死亡率高，且快速诊断，及时治疗，预后显著改善。因此，应力求做到早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治。二,急性冠脉综合征的诊断1、ACS分型2、ACS的危险分层针对ACS现有危险分层主要有TIMI评分、GRACE评分和CRUSADE评分等。1）TIMI评分有7项单一指标，每项1分，优点是简单易行，缺点是没有定量每项指标的权重程度，每项指标的分数也无差别（表1）。2）GRACE评分优点在于对每项指标均进行危险分层，缺点是稍欠科学性，以血压为例，收缩压为120-139mmHg时，积分为37分;而收缩压＞200mmHg时，积分为0分（表2）。3）CRUSADE评分CRUSADE研究组在14万人的注册研究里，分析了收缩压与预后的关系，对GRACE的积分提出质疑。研究发现，血压过低或过高（＞180mmHg）均增加死亡率，并且提出了针对出血风险的新积分，包括最初的血球压积、肾功能、心率、性别、糖尿病、血管病、收缩压和入院时即存在心衰等8个指标（表3）。Merhran等人也提出一个稍加改良的出血预测指标，包括7项指标，如高龄、女性、肾功能不全、贫血、白细胞升高、ST/非ST段抬高型急性心肌梗死、GPnb/ma受体阻滞剂+肝素或比伐卢定+肝素。4）多指标预测价值优于单一评分B脑钠肽（BNP）也有更强的预测价值。在449例连续ACS患者中，观察GRACE积分与床边BNP的水平，结果发现：对十个月后的全因死亡与再发ACS或心衰，BNP与GRACE积分均有预测价值，而BNP预测能力更强，但BNP并没有被列入上述任何一个评分体系。这些结果提示，如果要让临床能更多地根据危险评分指导临床，将一些重要的指标结合在一起，可能更有价值。aVR导联ST段抬高等也有较好的预测价值。Szymanski等观察了连续205例NSTEMI患者，其中114例为aVR导联ST抬高0.5mm以上。所有患者按照TIMI积分，分为低、中、高危三组，结果显示：aVR导联ST段抬高是30天死亡率的独立强预测因子，18例死亡患者中，16例存在aVR导联ST段波抬高且死亡与抬高幅度呈正相关，在无aVR导联ST段抬高的91例患者中，仅2例死亡。因此，该指标较TIMI评分对预后的预测价值可能更高。5）临床判断高危病人：反复发作的缺血；ST段动态变化（ST段压低或短暂的ST段抬高）；梗塞后早期的不稳定心绞痛；肌钙蛋白升高；血液动力学不稳定;严重的心律失常（VF/VT）；糖尿病患者。低危病人：观察期内无胸痛反复发作；无ST段压低或抬高，但有T波低平或倒置，或正常ECG；起初和重复检查无肌钙蛋白升高或其他心肌坏死的生化标记物升高。三■不断改进5T队乂1再灌注治疗对于STEMI患者来说，时间就是心肌。及时的再灌注治疗是患者存活与否以及生活质量的关键。因此，最大限度地减少再灌注延迟是STEMI诊治流程改进的重点。溶栓和急诊PCI是STEAMI治疗主要方法，两种方法均明显改善AMI患者生存率，有效降低死亡率。1、溶栓治疗：优点：快速、经济、简单易行；不足：再灌注不充分，再梗塞率高，有一定大出血的危险，不少患者存在禁忌证，不能接受溶栓治疗。2、直接PCI:优点：开通率高，且充分再通者（TIMI3级）达80%以上，再闭塞率低、几乎无脑出血；不足：治疗时间较溶栓迟，对设备、技术和人员要求高，价格较贵。3、溶栓+PCI术:21世纪初为了进一步改善PCI术后冠脉血流以及缩短开通冠脉的时间，易化PCI应用而生。易化PCI是PCI前先予全量或半量溶栓药和（或）血小板nb/ma受体拮抗剂。然而，RCT和荟萃分析显示，与直接PCI相比易化PCI未能有效减少主要不良心脏事件（MACCE风险而且MACE及出血风险明显增加。尽管易化PCI的概念在近些年来逐渐淡出视线，但人们仍然对上游药物治疗与PCI的结合充满热情。1）院前溶栓或溶栓后转入有PCI条件的医院：Transfer-AMI研究提示：对于高危STEMI患者，与单纯溶栓或补救性PCI相比，溶栓后即刻转运PCI可显著降低30天MACE。CAPTIM研究显示，溶栓+早期PCI不增加30天终点事件发生率；显著降低5年死亡率（5.8%vs11.1%,=0.04）。这些结果表明：溶栓治疗后再转至可行PCI的医院是可取的。）ESC2012年新版STEMI指南：STEMI患者如不能在首次就诊后2小时内行PCI治疗，且在不可行直接PCI的医院就诊，则须立即进行静脉溶栓；并转运至可行直接PCI的医院，在首次就诊后3-24小时内行冠脉造影及PCI治疗。ACCF/AHA2013版STEMI诊治指南，建议转运介入检查/治疗最好在溶栓后3〜24小时进行，同时指出溶栓后超过24小时患者仍可考虑行常规或缺血驱动的转运介入治疗。对于溶栓成功且临床稳定的患者，溶栓后3〜24小时进行造影检查，对于罪犯血管存在严重狭窄的患者建议进行PCI治疗，推荐级别仍为HaB;对于溶栓成功且临床稳定的低危患者转运PCI指征与时机仍有待进一步研究。）GPHb/ma受体抑制剂PCI:ADMIRAL试验评价了直接PCI前应用阿昔单抗的效果（n=300）,结果显示接受阿昔单抗治疗的患者在PCI前达到TIMI3级血流的比例显著提高（P=0.01）；阿昔单抗组在30天的联合终点（死亡，再梗塞，紧急靶血管重建））显著低于对照组（P=0.01）；ON-TIME2研究提示：院外接诊高危STEMI患者立即给予高剂量的替罗非班,PCI后1小时STR明显优于对照组,30天的MACE显著降低，同时未见出血事件增加。4、影响STEMI再灌注的因素尽管与既往相比，美国区域性急救系统日臻完善，但仍然有40%的STEMI患者没有通过急救系统就诊，另外一些患者由于自身原因导致就诊延迟，上述因素影响了整体STEMI的预后。1）、首诊医疗机构及专业医师：大的医疗中心，基层医院或社区医疗机构；2）、发病到就诊的时间；3）、患者家庭的文化与经济背景；4）、导管室与冠脉介入治疗团队。5、如何提高STEAMI再灌注1）、全科医师的作用：随着我国社区医疗与全科医师网络系统的完善，胸痛患者到全科医师就诊的逐渐增多，全科医师在早期识别高危胸痛患者，缩短患者就医时间延误方面起重要作用。全科医师对高危胸痛患者应及时判断并呼叫救护车、联系转院，以保证患者在最短的时间内得到最佳的治疗。同时做好宣传社区工作，倡导有胸痛到医院、找医生的理念。2）、急诊室（科）的作用：目前大多数医院尚无专业的胸痛中心，因此，急诊室（科）在提高STEMI再灌注治疗中发挥重要作用。急诊室（科）对患者处理的主要目的是维持生命体征、稳定病情、预防并发症及永久性损害的发生并启动诊断检查与治疗程序。对高危患者应纳入快速绿色通道以挽救生命、减少并发症。对可以安全地延缓数小时处理的患者，可进一步完善诊断检查并治疗后从急诊室（科）出院，可以不必住院医治。3）院前处理与急诊室（科）抢救无缝隙对接：院前急救反应要求迅速，将胸痛患者安全转运到可熟练进