合理用药在临床路径工作中的实施邓楠

合理用药在临床路径工作中的实施湖南省人民医院湖南师范大学第一附属医院药学部主任药师硕士生导师邓楠1、什么是临床路径“临床路径管理”是指针对一个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。从2010年起，中国50家医院将推行仿照工业流水线设计的“临床路径管理”，112个病种有了“标准流程图”，可望实现“同病同治”。目前卫生部下发的临床路径达到200多种。一、浅议临床路径2、临床路径的意义实施临床路径管理，将保证患者所接受的治疗项目，精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意性，提高医院资源和管理和利用，加强临床治疗的风险控制，缩短住院周期，降低费用。医改目标任务：推行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式。临床路径的实施是必经之路。在传统医疗模式下，针对同一种疾病，不同的医院、不同的医生通常有不同的诊疗路径，由于没有统一标准、随意性较大，难以保证评价的客观公正有效，医疗质量也难以改进。而实行临床路径管理后，对同一种疾病，医生必须按照规定的模式和程序进行诊疗，比如说哪些项目是必须检查的，该用什么药，住院时间多长等。由于标准统一，所有检查均有据可循，结果更可以量化。这无疑有利于促使医疗机构切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

公立医院改革试点是新医改的难点和重点；加强医院内部管理又是公立医院改革三大领域之一；而实施临床路径管理，则是加强医院内部管理的一项重要内容，对提高医疗质量、控制医药费用不合理、改善医患关系有积极意义。临床路径，说白了就是标准化的诊疗护理流程，是针对无并发症单纯性疾病，临床经验丰富的专家们总结归纳出来的整体医疗计划和服务程序，对大多数医生都会有指导作用，对大多数病人也很有好处。同时也提高医疗质量、控制医疗成本、提高医院管理水平、提高患者满意度、促进医疗事业可持续发展。-------卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知

卫办医政函〔2011〕574号各试点医院要在我部印发的相关病种临床路径基础上，依据《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《国家基本药物目录》和《国家处方集》等规范性文件，结合本院医疗实际，进一步细化各病种临床路径，优化诊疗流程，明确治疗药物，限定使用的耗材，科学测算并严格控制单病种诊疗费用。对于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗患者，原则上不得超过我部公布的单病种诊疗费用推荐标准。3、“临床路径”与“临床诊疗指南”目前，我国由于缺少“临床药物治疗指南”和“临床路径”而导致很多的过度医疗行为，例如质子泵抑制剂的滥用。外科围手术期PPIs使用常见现象：1、据统计数据，近90％外科手术病人，使用了抑酸药作为预防应激性溃疡用药。而抑酸药中，质子泵抑制剂使用比例超过90％。2、据统计数据，绝大部分的质子泵抑制剂使用时间过长，基本上是从手术日起至出院，甚至从入院至出院。1、无预防应激性溃疡适应症。2、不建议首选使用质子泵抑制剂，首选H2受体拮抗剂。3、不建议首选注射剂型，而宜使用口服制剂。4、使用疗程过长。PPI不合理应用的主要表现：关于PPIs用于预防应激性溃疡的讨论许多研究针对静脉输注PPIs，但对SRML预防性治疗的盲法随机试验尚未发表，因此目前无法对质子泵抑制剂与其他方法进行比较。在加拿大和欧洲可静脉输注奥美拉唑和泮托拉唑，但在美国只能静脉注射泮托拉唑。有许多关于静脉输注PPIs与H2受体拮抗剂是否有差别，但结果尚未得出。PPIs似乎可以预防SRML相关性胃肠道出血，但是否任何一种质子泵抑制剂都比其他方法有效尚需进一步论证。二、药师如何参与临床路径临床路径以实现高效率、高品质的服务和减少医疗经费、合理运用资源为目标，是一个计划、实施、检查和修正的循环过程。多学科、多专业的成员群体组织起来，共同参与规范诊疗的过程和行为。在用药过程中，药师参与临床路径的制定和调整意见，对患者进行药学知识教育。1、计划参与路径中给药方案的制定根据循证医学和药物经济学的评价方法提供药物信息和最佳给药建议避免应用不必要的药物，保证用药安全有效，降低药费，减轻患者负担。2、实施在执行过程中，临床药师的主要职责是药学监护（及时了解效果和发现不良反应），并进行客观评价；及时与其他相关专业的专家沟通，提出临床路径的调整意见，以提高药物的治疗效果；减少药物的不良反应。检查处方的完整性、药物的相互作用、注射药的配伍禁忌、患者个体情况、给药剂量、给药途径及给药频率等。患者用药监测、包括解决药物相关问题，如应用药物不当和对个体差异大、治疗窗口小的药物进行治疗药物监测（TDM）以及记录药物不良反应（ADR）等。对患者进行药学知识教育，特别是出院带药。在有限的住院日内，帮助患者树立正确的用药概念，使患者了解药物的处置、治疗方式及不良反应。3、检查

进行用药分析，包括临床路径合理药费、患者平均药费、每月平均药费超过合理药费的患者人数及百分比、造成药费差异的药物、医师间的用药差异、药物治疗效果及患者满意度等。4、修正通过用药分析找出差异，然后根据分析结果对临床路径中的给药方案进行修正。在经典的临床路径中药师发挥如下作用：1、运用循证医学和药物经济学的手段对药物的选择进行监督；2、制定药物选择和药物剂量选择的标准；3、监测药物的治疗效果以及不良反应（或建立监测的标准）；4、保证药物治疗在不同卫生机构的可持续性。神经外科慢性硬膜下血肿口腔科先天性唇裂耳鼻喉科慢性鼻-鼻窦炎普外科腹股沟疝心内科急性左心功能衰竭小儿外科先天性巨结肠泌尿外科良性前列腺增生神经内科短暂性脑缺血发作脑出血肾内科IgA肾病行肾穿刺活检呼吸内科社区获得性肺炎血液内科特发性血小板减少性紫癜消化内科轻症急性胰腺炎脊柱外科颈椎病（脊髓型）腰椎间盘突出症儿一科轮状病毒肠炎关节外科股骨颈骨折儿二科支原体肺炎内分泌科2型糖尿病儿三科急性淋巴细胞白血病妇科子宫腺肌病创伤外科股骨颈骨折产科自然临产阴道分娩肝五科胆总管结石眼科老年性白内障皮肤科带状疱疹我院已经开展的临床路径（26个病种）三、我院临床路径开展情况腹股沟疝临床路径（2009年版）一、腹股沟疝临床路径标准住院流程（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为手术前0.5小时。（八）手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式：局部浸润麻醉联合监测麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。2.手术内固定物：人工合成疝修补网片。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：通常无需输血。（九）术后住院恢复2-4天。1.必须复查的检查项目：根据患者症状体征而定。

2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。（十）出院标准。1.切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。2.没有需要住院处理的手术并发症。临床药师参与临床路径实施中抗菌药物的合理应用临床应用抗菌药物主要存在的问题：一是临床应用抗菌药物品种多，这为临床滥用抗菌药物提供了物质基础；二是抗菌药物使用率和使用强度高，时间长，特别是抗菌药物在预防用药方面不合理的现象最常见；三是用药水平偏低，药物应用结构不合理，许多医生在抗菌药物应用选择上求新、求贵、求广；四是由于滥用抗生素而产生耐药性患者成逐年增多的趋势。因此，临床路径的实施要建立在良好的各专业互相沟通、及时发现问题、早期干预的基础上，临床药师在临床路径实施之前就要参与抗菌药物使用方案的确定。临床药师在临床路径中对抗菌药物合理应用的干预

临床路径是一个计划、执行、检查、修正的循环过程。具体地讲,临床路径是指对服务对象的健康负责的所有人员,包括临床医学专家、护理专家、药学专家、心理学专家、营养师、检验师以及行政管理人员等,联合为某一特定的诊断、处置(治疗)而制订的一套最佳的、标准的服务与管理模式。其中，临床药师参与临床路径的制定和调整意见，并对患者进行药学知识教育，临床药师在各个环节都能起着重要的作用。1、计划阶滩段临床药师尼参与临床洽路径的计迷划阶段，苍首先应与黄临床医师邮对规范化剃应用抗菌霞药物进行桑探讨，同榴时，临床屯药师必须野对临床医厦生进行抗妖菌药物合盗理使用的太培训，使拾临床医生升掌握抗菌珠药物合理户应用原则千，使临床待医师理解杰临床路径柿中抗菌药币物选用目匆的。在确定临是床路径使幻玉用抗菌药野物方案时茅，讨论的帐主要问题予集中在手袍术预防应洁用抗菌药政物的品种透选择、用服量及使用妄频次、术城前启用时欠间、术后忍预防使用慨抗菌药物均疗程以及皱其它辅助格药物的使柴用等方面通。（1）手术粱类别构蓬成（共115例）：疝气手术36例，占31.院3%；乳腺手碎术36例，占31.养3%；甲状腺峡手术25例，占21.急7%；其他手纹术18例，占15.堂7%，（包括话耳垂肿押块切除培术等）郑。手术类别匠构成表实施临钳床路径昏前，某啊医院临擦床药师扩针对Ⅰ类切口息手术围我手术期括预防用乐抗菌药向物进行旱调查，刑结果如俗下：（2）抗拨菌药物赤使用情勿况2.1抗菌药惰物使用精频度以头孢美医唑使用盗频度最高，皂为37例。排名使荒用频度前三位的抗菌很药物分挡别是头孢美唑握、头孢硫覆脒、氨苄暴西林/氯唑西林。2.2围手术期毒抗菌药物警术后使用量天数抗菌药物悄使用天数：最短为2天；最长为13天；平均应用构天数5.4巨2+2.3蔬0天。2.3抗菌药物明启用种类2.4抗菌药馅物启用灭时间2.5抗菌药物拦术后持续晚使用时间1）手术仿时间超带过3小时，购术中未倡追加第巩二剂：2例（1.7%）。2）联用抗脚菌药物：20例（17.淹4%）A两联联用潜（一种静姨脉用药+一种口服堆用药）18例B三联联用馅（一种静充脉用药+两种口茧服用药中）2例3）更换抗艰菌药物：7例（6.1窄%）4）出院带礼口服抗菌杂药物：70例（60.9位%）2.6其他抗昌菌药物铲不合理卖应用2.7其他药物晓使用2、执行阶唉段在执行闲过程中续，临床搭药师主确要是对墙合理用乓药进行般监督，省根据患办者病情姨变化或放细菌培仇养及药岂敏情况民，在适押当时候痛建议医强师调整柜用药，肉以便提单高治疗黄效果。兼临床药带师监督弟的主要巧包括的概内容有班：①核实处方亡的完整性馆、药物的留相互作用黄、注射药牵的配伍禁禁忌、患者宽个体情况训、给药剂拉量、给汪药途径及骄给药频率裕等。②患者用珠药监测菠：包括做解决药沿物相关列问题，半如应用墙药物不尘当和对太个体差速异大、忠治疗窗沉口小的级药物进见行治疗拘药物监渣测以及盲记录药指物不良舌反应(AD盛R)等。③对患者进硬行用药教拳育，特别筒是出院用浸药。在有咳限的住院喷日内，帮哥助患者树鼻立正确的袜用药概念罚，使患者防了解药物老的处置、映治疗方式角及不良反佛应。（1）抗菌药促物使用率目前调查区结果显示Ⅰ类切口沫抗菌药删物使用饶率为98.离6%。临床路径承实施中规敞定：Ⅰ类切口手艳术患者预抚防使用抗切菌药物比善例不超过30%。（“2011年全国抗炊菌药物临遇床应用专搬项整治活炼动重点内朴容”要求丸）。临床药师允对临床路弦径实施中津围手术期胶预防用抗米菌药物的须执行干预蛮：（2）抗菌药碗物使用品差种某医院Ⅰ类切口轨预防用井抗菌药说物启用满品种前禁五名为药：头孢协美唑、吸头孢硫狗脒、氨妙苄西林/氯唑西枝林、头珠孢尼西雀、哌拉绘西林/他唑巴青坦。临床路帮径实施咸中规定：Ⅰ类切口撤手术常恼用预防讲抗菌药云物为第好一代头道孢菌素岔，推荐谣使用头肃孢唑啉榴或头孢筛拉定。易（卫生碑部办公季厅关于击抗菌药踢物临床壁应用管鱼理有关刷问题的熄通知，淹卫办医抵政发〔200配9〕38号）（3）抗菌劈燕药物术遗前应用谋时间5.2火%患者于>术前2小时使用趣抗菌药物12.2冬%患者于<术前0.5小时使用性抗菌药物临床路译径实施摇中规定：外科手雾术预防使汁用抗菌药电物时间应崇控制在术迟前30mi驳n至2小时。待（“2011年全国膝抗菌药葵物临床榆应用专堡项整治弄活动重缘瑞点内容硬”要求私）（4）抗菌药棵物术后应躁用时间某医院Ⅰ类切口研患者抗球菌药物宣平均应供用天数5.42±2.30天（最短2天，最妄长13天）。出院带则口服抗早菌药物航高达60.汇9%。临床路径亦实施中规伞定：Ⅰ类切口患域者预防使叹用抗菌药导物时间不姨超过24小时。井（“2011年全国抗蛛菌药物临决床应用专俘项整治活碰动重点内绝容”要求圈）（5）其他逢辅助药窜物的过肚度使用本调查畅发现在I类切口莫手术（榆甲类）讨患者中摊存在木旨糖醇注关射液（书使用率39.1匀%）、果糖留氯化钠注强射液（使略用率34.8许%）、腾去氨加专压素（错使用率51.3砍%）、水令溶性（脂甩溶性）维市生素或三赵磷酸腺苷淋二钠氯化声镁（使用凤率37.陡4%）使用率隙较高的现升象。本次调潮查病例甲平均年玻龄为38.鸣7岁，病情轰单纯，启脾用上述药庭物存在过银度用药问殊题，增加哄了患者住案院费用。临床路词径实施资中规定：严格依掌握以货上辅助斑药物的误启用指糊征。3、检查阶法段进行检绩查时，带临床药个师可以挖从医院涨数据库彼中获取纸患者资毙料，查钓询患者析抗菌药执物的选申择、术黄前用药语时机、恨术中用撑药情况凑、用药每疗程、屡抗菌药臂物费用掏、可替骆代的较迟低价抗宽菌药物锹的价格制等情况坦进行分躲析，通逗过分析纱来获取剃抗菌药皆物在临贷床路径源中与治捐疗效果烟及成本尸控制的婚因果关攀系，以托便于对锹临床路香径的合湖理性进害行评估遍和分析组并提出垂优化修承改建议突。4、修正阶销段在修正阶升段，临床流药