胸腔积液教案版

胸腔(xiōngqiāng)积液

(pleuraleffusion)京东中美医院呼吸(hūxī)内科张春晖第一页，共57页。1胸膜(xiōngmó)腔示意图1胸膜(xiōngmó)腔是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙第二页，共57页。2胸膜(xiōngmó)腔示意图2第三页，共57页。3胸腔(xiōngqiāng)积液产生与吸收的机制mechanism壁层胸膜(xiōngmó)(体循环毛细血管)胸膜(xiōngmó)腔

脏层胸膜(肺循环毛细血管)静水压30胶体渗透压34

腔内负压

-5胶体渗透压

+52434胸液循环与有关压力(cmH2O)关系示意图结果35-29=629-29=0第四页，共57页。4第五页，共57页。5病因(bìngyīn)(Pathogeny:WhatcausesPleurisy?)

1、胸膜毛细血管内静水压增高---漏出液2、胸膜毛细血管通透性增加---渗出液3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低---漏出液4、壁层胸膜淋巴引流障碍---渗出液5、损伤所致(suǒzhì)胸腔内出血---血胸、脓胸、乳糜胸第六页，共57页。6胸腔积液主要(zhǔyào)病因和积液性质漏出液渗出液〔浆液(jiāngyè)性或血性脓胸(nónɡxiōnɡ)血胸乳糜胸感染性疾病胸膜炎〔TB、各类肺感染、膈下炎症〕肺TB、各类肺感染肺TB肿瘤、循环系统疾病上腔V受阻、充血性心衰、缩窄心包炎血容量增加恶性肿瘤、胸膜间皮瘤、肺堵塞恶性肿瘤、C瘤破裂、肺堵塞胸导管受阻低蛋白血症肾病、肝硬化其他疾患腹摸透析、粘液水肿、药物过敏、放射反响风湿、SLE、胸部手术、气胸外伤、食管瘘、气胸、胸穿后感染外伤、气胸〔粘连带撕裂〕外伤致胸导管破裂、丝虫病第七页，共57页。7临床表现一、病症呼吸困难(hūxīkùnnán)〔dyspnea〕胸痛〔Chestpain)咳嗽(cough)注意：病因不同，其病症有所差异第八页，共57页。8结核性胸水病症(bìngzhèng)特点多见于青年人常有发热、干咳、胸痛，结核(jiéhé)中毒病症随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重第九页，共57页。9恶性胸腔(xiōngqiāng)积液病症特点多见于中年以上一般无发热胸部隐痛，伴有消瘦(xiāoshòu)和呼吸道或原发部位肿瘤的病症第十页，共57页。10炎性积液多为渗出性常伴有咳嗽咳痰和胸痛(xiōnɡtònɡ)发热心力衰竭所致者多位漏出液，有心功能不全的其他表现积液量的多少(duōshǎo)影响征状的轻重第十一页，共57页。11积液量与临床表现:1、<300ml,病症不明显。初期局限胸痛伴干咳，深呼吸时胸痛加重。2、>500ml,胸痛缓解，胸闷及呼吸困难(hūxīkùnnán)加剧。叩浊、呼吸音减低。3、大量积液时，纵隔脏器受压，心悸及呼吸困难(hūxīkùnnán)加剧。第十二页，共57页。12二、体征胸腔(xiōngqiāng)积液的体征原发疾病的体征第十三页，共57页。13实验室检查(jiǎnchá)一、外观1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重。2、渗出液：草黄色稍混浊，比重。3、脓性胸液：有臭味(chòuwèi)〔大肠杆菌或厌氧菌〕。4、血性胸液：洗肉水样或静脉血样。5、乳糜胸液：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7、黑色胸液：曲菌感染。第十四页，共57页。14二、细胞1、正常胸液：少量间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数<100x106/L,以淋巴细胞及间皮细胞为主。3、渗出液：WBC>500x106/L。N增多提示急性炎症;Lc为主为结核或肿瘤;Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织(jiédì-zǔzhī)病。4、脓胸：WBC常多达10000x106/L。第十五页，共57页。155、血性胸液：RBC>5x109/L,淡红色,多由肿瘤(zhǒngliú)或结核致。RBC>100x109/L,为创伤、肿瘤(zhǒngliú)、或肺堵塞。胸穿损伤血管可引起血性胸液。第十六页，共57页。166、恶性胸液：60%可查出恶性肿瘤(zhǒngliú)细胞。上皮细胞常有变形，易误认为肿瘤(zhǒngliú)细胞。间皮细胞：非结核性胸液中>5%,结核性胸液<1%。7、SLE并发胸液时，抗核抗体>1:160,易找到狼疮细胞。第十七页，共57页。17三、PH结核性<7.30;脓胸及食管(shíguǎn)破裂<7.00;急性胰腺炎>7.30;恶性胸液。第十八页，共57页。18四、病原体〔涂片(túpiàn)及培养〕1、结核性胸液沉淀后作细菌培养，阳性率仅20%；2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。第十九页，共57页。19五、蛋白质渗出液：胸液/血清(xuèqīng)>0.5,蛋白质含量>30g/L,Rivalta试验阳性;漏出液：蛋白含量<30g/L,以白蛋白为主Rivalta试验阴性;第二十页，共57页。20六、类脂1、乳糜胸：胸水呈乳状，离心(líxīn)后不沉淀，苏丹Ⅲ染呈红色，甘油三脂含量较高〔>1.24mmol/L)胆固醇含量不高见于胸导管破裂;第二十一页，共57页。212、假性乳靡胸(胆固醇性胸液)：胸水呈淡黄或暗褐色含有胆固醇结晶(jiéjīng)和大量蜕变细〔淋巴细胞、红细胞〕胆固醇与陈旧性积液胆固醇积聚有关。见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性积液、肝硬化、类风湿关节炎。第二十二页，共57页。22七、葡萄糖1、正常人：胸液中与血中含量相近，随血中升降改变；2、漏出液与大多数渗出液含量正常；3、结核、恶性、类风湿及化脓性胸液中可<3.3mmol/L;4、胸膜病变范围广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，可使含量较低，提示肿瘤广泛浸润，恶性肿瘤细胞(xìbāo)发现率也高。第二十三页，共57页。23八、酶1、LDH：>200U/L,胸液/血清提示渗出液。活性可反响胸膜炎症的程度，其值越高，炎症越明显。LDH>500U/L,提示恶性肿瘤或胸液并发细菌(xìjūn)感染。2、淀粉酶：急性胰腺炎〔胸液中高于血清中含量〕、恶性肿瘤。3、腺苷脱氢酶〔ADA〕：Lc内较高。结核性胸膜炎时，>100U/L(一般<45U/L)。结核性胸膜炎的敏感度较高。第二十四页，共57页。24九、免疫学检查1、结核性与恶性胸液时，免疫复合物增高，尤以结核性胸膜炎显著增高达90%，且以T4〔CD4+〕为主；2、恶性积液中免疫复合物功能受抑，对自体肿瘤细胞的杀伤活性较外周血LC低，提示恶性胸液患者胸腔局部(júbù)免疫功能呈受抑状态;3、SLE及类风湿的胸液中C3、C4降低，免疫复合物的含量增高。第二十五页，共57页。25十、肿瘤(zhǒngliú)标志物癌胚抗原〔CEA〕恶性(èxìng)胸液中较血清中出现的更早更显著，假设胸水CEA>20µg或胸水/血清>1，常提示为恶性(èxìng)胸水胸水端粒酶测定其他肿瘤标志物：肿瘤糖链相关蛋白、细胞角蛋白19片段、神经原特异性烯醇酶等恶性(èxìng)胸液中较血清中出现的更早更显著联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性捡出率第二十六页，共57页。26影像(yǐnɡxiànɡ)诊断X线1、积液量，肋膈角变钝。2、较多积液有向上、向外的弧形阴影。平卧时积液散开，整个肺野透亮度降低(jiàngdī)。3、大量积液整个患侧阴暗，纵隔移向健侧。积液掩盖肺内原发灶，抽液后可发现肿瘤或其他病变。4、包裹性积液不随体位变动，边缘光滑饱满，局限于肺叶或肺与膈之间。第二十七页，共57页。27右侧(yòucè)胸腔中等量积液第二十八页，共57页。28右侧(yòucè)胸腔大量积液第二十九页，共57页。29右侧胸腔(xiōngqiāng)包裹积液第三十页，共57页。30右侧(yòucè)斜裂叶间积液第三十一页，共57页。31右侧(yòucè)肺底积液第三十二页，共57页。322、B超协助胸穿定位，探查胸液掩盖的肿块。鉴别胸腔(xiōngqiāng)积液、胸膜肥厚。3、CT显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块、胸膜间皮瘤及胸内转移瘤，X线平片上难以显示的少量积液。第三十三页，共57页。33CT图1第三十四页，共57页。34CT图2第三十五页，共57页。35四、胸膜活检1、鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿病变，必要时经胸腔镜活检；2、结核病时，病理检查及结核菌培养；3、脓胸或有出血倾向(qīngxiàng)时不宜活检。第三十六页，共57页。36五、胸腔镜或开胸活检(huójiǎn)胸腔镜检查(jiǎnchá)A：能全面的检查(jiǎnchá)胸膜腔B：可在直视下多处活检C：恶性胸腔积液的病因诊断率最高必要时开胸活检第三十七页，共57页。37诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)一、确定有无胸腔积液病症、体征、X线、CT、B超注意：少量积液应与胸膜(xiōngmó)肥厚鉴别

第三十八页，共57页。38胸腔(xiōngqiāng)积液的诊断及鉴别确定有无胸腔积液区别(qūbié)漏出液和渗出液寻找胸腔积液的病因第三十九页，共57页。39二、鉴别渗出液与漏出液鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤、化学或物理刺激外观淡黄，浆液性不定，可为血性、脓性、乳靡性等透明度透明或微浊多混浊比重低于1.018高于凝固不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量与血糖相近常低于血糖细胞(xìbāo)计数常小于100×106/L大于500×106/L细胞(xìbāo)分类以淋巴细胞(xìbāo),间皮根据不同病因,分别以中性粒细胞(xìbāo)为主细胞(xìbāo)或淋巴细胞(xìbāo)为主细菌学检查阴性阳性

第四十页，共57页。40区别(qūbié)漏出液与渗出液第四十一页，共57页。41

漏出液应寻找(xúnzhǎo)全身因素，与左心衰、低蛋白血症有关。渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；三、寻找胸腔(xiōngqiāng)积液的病因第四十二页，共57页。422、鉴别诊断注意：起病缓急，发热、胸痛、衰弱等全身或肺胸局部病症呼吸困难、能否平卧、有无下肢(xiàzhī)水肿；有无腹水或腹部肿块、浅表淋巴结肿大、关节或皮肤病变；结合血象、X线、B超、胸液检查、OT，必要时胸膜活检。第四十三页，共57页。43结核性胸液与恶性积液鉴别：结核性胸液1、年轻患者多，多有发热，PPD〔+〕，体检除胸液体征外无重要发现;2、胸液呈草黄色，Lc为主，PH<7.30,ADA活性明显高于其他原因,CEA及铁蛋白并不增高,胸膜活检(huójiǎn)无特殊改变;3、假设未经有效抗结核治疗，随访五年约有1/3可能有肺内或肺外病变。4、老年结核性胸膜炎患者可无发热、PPD〔-〕。第四十四页，共57页。44恶性胸液1、多呈血性(xuèxìng)、大量、增长迅速；2、PH>7.4,CEA>10--15ug/L,LDH>500U/L；3、常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜。第四十五页，共57页。45临床难以(nányǐ)鉴别时：1、可抗结核治疗，监测病情及随访化疗效果。2、假设PPD〔-〕且抗结核化疗无效，仍考虑由肿瘤所致。3、结合胸液脱落细胞检查、胸膜活检〔阳性诊断率45%--70%〕、胸部影像〔CT、MRI〕、纤支镜、胸腔镜〔70%--100%〕，有助于鉴别诊断。4、如仍难以(nányǐ)确定，假设无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。第四十六页，共57页。46类肺炎(fèiyán)性胸腔积液⑴由于肺炎，肺脓肿和支气管扩张等引起。⑵有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等病症。血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先有发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多。⑶胸水成草黄色甚或(shènhuò)脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。第四十七页，共57页。47

治疗treatment一、结核性胸膜炎1、一般治疗2、胸腔(xiōngqiāng)排液3、抗结核化疗4、糖皮质激素应用注意(zhùyì)抽液量，防止复张性肺水肿和胸膜反响的发生第四十八页，共57页。48中心静脉(jìngmài)置管治疗第四十九页，共57页。49穿刺(chuāncì)优点一次穿刺，创伤小，患者易于接受;操作平安，无出血、气胸、继发感染(gǎnrǎn)、渗液，可控制流速，防止放液过快导致的纵隔摆动及急性肺水肿;中心静脉导管软便，易于固定，不影响患者的活动;引流彻底，且给药方便，可屡次给药;可长期置管，适合门诊老年及重危患者.第五十页，共57页。50糖皮质激素作用减轻(jiǎnqīng)机体的变态反响及炎症反响，改善毒性病症，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜肥厚。适应征结核性渗出性胸膜炎全身毒性病症严重、胸液较多时。第五十一页，共57页。51方法Ⅰ、抗结核化疗时加用；Ⅱ、泼尼松或泼尼松龙25--30mg/d，tidpoⅢ、T正常、全身毒