怎样做好细菌耐药监测和建立细菌耐药预警机制……

怎样进行细菌耐药监测并建立预警机制和正确使用抗菌药物

江西省肿瘤医院院感科袁水斌

1临床病原细菌的分类G+球菌微球菌科葡萄球菌MASA、CoNS链球菌科链球菌；肠球菌PRSP；VREG-球菌卡他莫拉菌G+杆菌炭疽杆菌、白喉杆菌、李斯特氏菌……G-杆菌肠杆菌科大肠埃希氏菌、克雷伯杆菌……ESBLs、KPC……XDR、PDR非发酵菌科假单胞菌属、不动杆菌等等（MDR、XDR、PDR）厌氧菌G-杆菌:类杆菌属；梭形杆菌：波费杆菌

G+球菌：消化球菌属；消化链球菌属。G-球菌：如韦荣球菌、大球菌。G+产芽胞杆菌如梭状芽胞产气杆菌杆菌，其中以产气荚膜杆菌为多见。艰难梭菌(分产毒素和非产毒素株）

G+非产芽胞杆菌：放线菌属；丙酸杆菌属；真杆菌属；乳酸杆菌属；双岐杆菌属（二义杆菌属）。其他：苛养菌如嗜肺军团菌、结核杆菌、非结核分枝杆菌等、支原体等21940－1960,青霉素时代：解决了链球菌和葡萄球菌感染，但逐渐出现葡萄球菌耐药70年代——头孢菌素时代：革兰阴性菌，包括铜绿假单胞菌的耐药90年代——万古霉素时代：革兰阳性菌耐药问题的再次出现，MRSA、肠球菌感染增加，静脉导管的使用也使凝固酶阴性葡萄球菌的感染增加2010年代——替加环素、多粘菌素时代：超级细菌如广泛耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染和产KPC酶的肠杆菌科细菌感染增多等等。抗生素及耐药性变迁……32023/5/2GONGLU42023/5/24肠球菌属MRSAMRSE万古霉素VREVRSAVRSE使用增加G+球菌问题产ESBLs克雷伯菌属大肠杆菌等碳青霉烯类使用增加金属酶卡巴配能酶绿脓杆菌耐药不动杆菌耐药G-杆菌问题真菌感染过去10年抗菌药物应用变化所带来的严重的耐药问题？4一、怎样进行医院细菌耐药监测

◆微生物实验室规范处理临床标本、进行细菌培养和药敏试验，并提供细菌监测和药敏试验原始数据。◆院感科对各种相关数据进行统计分析，指导临床监控感染患者病原菌耐药变化情况，送检合格的细菌培养标本，及时正确选用抗菌药物。5★细菌的天然耐药性是稳定的，★但获得性耐药性会随抗菌药物使用时间长短、和种类的不同而不同。医院不间断、广泛地对细菌进行耐药监测,可以掌握细菌的耐药趋势，为临床医生初始经验用药、抗菌药物应用管理政策的制定提供参考。6（一）、做好细菌耐药监测的主要项目（1）统计本院前5位（或10位）临床病原菌数量及耐药趋势。

包括每季度各种细菌的敏感率（S）、中敏率（I),耐药率（R）（2）统计常见多重耐药菌数量及其耐药趋势。（3）统计院感重点科室如ICU,呼吸、感染、血液、移植等病区病原菌种类和耐药趋势。

（4）统计各类标本如痰、分泌物、尿、胸腹水、引流液等所占相对比例及各种标本中检出的主要病原菌种类和数量。（5）选择合适的抗菌药物进行分析：参照美国临床实验室标准研究所（CLSI）推荐不同细菌和不同感染部位常规药敏试验的药物，在同类药物中应选择本单位常用的药物。不应该选择对监测目标细菌天然耐药的抗菌药物，如肠球菌不选择头孢菌素。某些指示性的、治疗中首选的药物必须选择，如葡萄球菌必须包括青霉素，苯唑西林或头孢西定、万古霉素和替考拉宁等。肠球菌必须包括高浓度的氨基糖甙类药物等。

革兰阴性菌中发酵菌和非发酵菌常用的有效抗菌药物；各种多重耐药菌相应的有效抗菌药物等。72013第二季度大肠埃希菌2013第二季度肺炎克雷伯菌82013第三季度铜绿假单胞菌2013第三季度粪肠球菌9101112（二）、确保耐药监测数据能反映实际情况的措施：1、正确地采集和运送标本★血液标本（1）采集和运送尽可能在用抗生素前，心内膜炎和导管相关性感染例外。（2）采血量最好采集2～3套，至少应采集一套2瓶，分需氧和厌氧。2瓶血量不少于16～20ml，先将10ml注入需氧瓶，再将剩余血标本注入厌氧瓶。

注：不推荐用真空采血器静脉血直接入瓶，不宜在静脉导管或静脉留置口采血，不推荐血入瓶前换针头。采血间隔为，如第一次采集2～3套（4～6瓶）血培养标本，在以后的2～5天不必采血，除心内膜炎和导管相关性败血症外。儿童采血量是总血量的1%。如培养瓶不能及时放入培养箱或自动血培养分析系统，该培养瓶不要放冰箱或37℃孵箱，务必放常温，并尽早送往细菌室。

13★尿液标本应在采集后立即送检。不管用哪种方法，都应在用药前采集。应采集患者早晨第一次尿，标本容器不应含防腐剂和消毒剂。做厌氧培养时，应膀胱穿刺采集尿。如暂不能送检的标本，应采用输送培养基放置标本。★痰标本在用抗生素前采集或晨痰。采集方法：先用清水漱口后，自然咳痰于灭菌容器中或输送培养基中，儿童可用压舌板刺激咳嗽使肺部和器官的分泌物喷出，用拭子采集标本送检。如不能立即送检，应种入输送培养基。不易获得痰的患者，可雾化吸入加温的氯化钠，如使用支气管镜或支气管毛刷，应由医生采集，建议直接种入输送培养基。婴幼儿不会咳痰，且常把痰误咽入胃中，采集时可在清晨用胃管插入胃内，用注射器抽出胃液。★其它标本:

各种分泌物、引流液、脓液、胸腹水、咽拭子等直接取标本送检。142、应建立规范的实验室

由规范方法学获得的数据才是可靠的。不正确的方法将导致不正确甚至错误的结果，会误导临床医生制订不正确的抗菌治疗方案。（1）细菌鉴定的规范化：无论采用传统方法、商品试剂还是自动化鉴定系统，都应严格按照卫生部操作规程进行细菌细菌培养和鉴定，应用相应标准菌株做好室内质控工作，以确保细菌鉴定的准确。（2）药敏试验的规范化：无论是药敏纸片试验的K-B法，还是MIC法，实验室应建立药敏试验完整的质量控制系统，包括对新的药敏种类的30天质量控制程序，5天纠控程序和每周1～2次常规药敏程序。及时更新CLSI药敏指南。制定各项检测的标准操作程序（SOP），并严格遵守操作规程。特别是对药敏纸片的储存条件（-35℃以下温度）、药敏平皿应保持4mm厚度等影响结果的重要环节严格把关。（3）细菌耐药性监测数据处理软件输入资料时信息要完整、正确。没有资料的菌株，其药敏结果是毫无意义的。15二、怎样建立细菌耐药预警机制？★院感科定期分析全院主要病原菌耐药趋势，针对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。

★实验室应及时向临床和院感科报告检出的多重耐药菌信息★院感科及时监控多重耐药菌感染病例，督导病房进行相关的隔离和消毒工作，指导抗感染用药。16建立细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施，预警主要针对细菌耐药突出的抗菌药物而言，但每个抗菌药物又有比较宽的抗菌谱，在设定预警时必须注意针对主要目标菌。一般来讲，预警可以分为两类：耐药信息预警和抗菌药物预警，耐药信息预警主要指一些特殊耐药现象，如MRSA、VRE、产ESBL肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌、广泛耐药不动杆菌、产KPC酶的肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌，当这些细菌检出率达到一定程度时就需要提醒临床加以注意，采取综合控制措施；抗菌药物预警是指当细菌耐药超过一定程度后，提醒临床减少或停止使用某些抗菌药物，这类预警需要针对各专业科室、目标细菌感染进行，不宜在整个医疗机构进行，如当泌尿道来源大肠埃希菌产ESBL率超过70%,则建议泌尿内外科减少头孢菌素使用；相反此时肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等对三代头孢菌素敏感性还比较高，社区呼吸道感染应用三代头孢菌素还不失为较好选择。17什么是多重耐药菌？

多重耐药菌(Multidrug-ResistantOrganism,MDRO)

主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见的多重耐药菌如下：（除产ESBL肠杆菌外，其它多重耐药菌均要求隔离）◆耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）◆耐万古霉素肠球菌（VRE）◆产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）细菌◆耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌（CRE）包括：产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶（NDM-1）肠杆菌科细菌产碳青霉烯酶（KPC）的肠杆菌科细菌◆多重耐药或耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（MDR/CR-AB）◆多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）◆多重耐药结核分枝杆菌◆多重耐药的艰难梭菌（厌氧菌）:其致病性由是否产肠毒素决定，是医院感染腹泻中最常见的病原菌。外源感染，常因抗菌素所致菌群失调或因肿瘤化疗后对本菌敏感。四分之一病人可自行缓解

181.多重耐药细菌(multi-drugresistantbacteriaMDR)

：多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药物主要分类的3类或以上耐药。2.广泛耐药细菌（extensivelydrugresistantbacteria,XDR)：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对粘菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。3.全耐药细菌（pandrug-resistantbacteria,PDR)：全耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括粘菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。19XDRPDRMDR≥3类抗菌药物耐药仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）全耐药（包括多粘菌素和替加环素）包括药物当时所能得到的药物有潜在抗菌活性的药物广泛耐药MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122全耐药多重耐药20抗菌药物类别代表性药物氨基糖苷类庆大霉素安莎霉素类利福平抗葡萄球菌的β-内酰胺类苯唑西林、头孢西丁氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星叶酸代谢抑制剂复方磺胺甲基异恶唑夫西地酸夫西地酸糖肽类万古霉素、替考拉宁甘氨酰环素类替加环素林可酰胺类克林霉素脂肽类达托霉素大环内酰类红霉素恶唑烷酮类利奈唑胺氯霉素类氯霉素膦酸类磷霉素链阳菌素类奎奴普丁/达福普汀四环素类四环素、强力霉素、米诺环素MDR：（1）耐甲氧碰西林金葡痛菌（MRSA）（2）对表值中16类抗菌骡药物中3类以上（佛每类中的1种或多种攻）不敏感XDR：对表中16类抗菌物谊中14类以上解（每类刃中的1种或多颜种）不凡敏感PDR：对表助中所有在代表性砌抗菌药财物均不裳敏感。另注：拌葡萄球眠菌对苯丹唑西林蕉或头孢勿西丁耐弊药，可伙代表对妖所有其经他β-内酰胺今类抗生吉素、头库孢菌素躲、β-内酰胺紫酶抑制申剂和碳辟青霉烯浩类抗生改素耐药钢。表1、定义MDR、XDR、PDR葡萄球菌惑属的抗菌药枣物类别及槐代表性药拳物中国感尘染控制浇杂志201毙1，10(3美):23牙8--2剥4021表2、定义MDR、XDR、PDR肠球菌属的抗菌榴药物类摆别及代虹表性药质物抗菌药物类别代表性药物固有耐药细菌氨基糖苷类庆大霉素（高水平）、链霉素（高水平）碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南、多尼培南屎肠球菌氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星糖肽类万古霉素、替考拉宁甘氨酰环素类替加环素脂肽类达托霉素恶唑烷酮类利奈唑胺青霉素类氨苄西林链阳菌素类奎奴普丁/达福普汀粪肠球菌四环素类强力霉素、米诺环素MDR：对表中10类抗菌药滋物中3类以上（概每类中的1种或多节种）不步敏感XDR：对表中10类抗菌物坛中8类以上（绕每类中的1种或多种擦）不敏感PDR：对表棵中所有抹代表性株抗菌药下物均不箭敏感。要另注：分屎肠球瓶菌对碳醒青霉烯正类固有泊耐药；患粪肠球支菌对链狸阳菌素脊固有耐劈燕药，定刘义细菌锤耐药时文要从列地表中分亭别剔除陵。中国感染屈控制杂志2011，10(3剩):23谨8--2砖4022表3、定义MDR、XDR、PDR肠杆菌科圾细菌的抗菌药借物类别及杠代表性药畜物抗菌药物类别代表性药物氨基糖苷类庆大霉素、妥布霉素、奈替米星；固有耐药菌：雷氏和斯氏普罗威登斯菌阿米卡星抗假单胞菌青霉素+酶抑制剂替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦固有耐药菌：克氏枸椽酸杆菌、赫氏埃希菌、克雷伯菌属碳青霉烯类厄他培南、亚胺培南、美罗培南、多尼培南非广谱头孢菌素类头孢唑林

固有耐药菌：弗氏枸椽酸杆菌、产气肠杆菌、蜂房哈夫尼亚菌、摩氏摩根菌、彭氏和普通变形杆菌、雷氏和斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌头孢呋辛

固有耐药菌：摩氏摩根菌、彭氏和普通变形杆菌、粘质沙雷菌广谱头孢菌素类头孢塞肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟头霉素类头孢西丁、头孢替坦固有耐药菌：弗氏枸椽酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼亚菌氟喹诺酮类环丙沙星叶酸代谢抑制剂复方磺胺甲基异恶唑甘氨酰环素类替加环素（尿液中浓度低，不建议用于尿路感染）单环β-内酰胺类氨曲南青霉素类氨苄西林固有耐药菌：弗氏和克氏枸椽酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、赫氏埃希菌、蜂房哈夫尼亚菌、克雷伯菌属、摩氏摩根菌、彭氏和普通变形杆菌、雷氏和斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌23青霉素+酶抑制剂阿莫西林/克拉维酸固有耐药菌：弗氏枸椽酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼亚菌、摩氏摩根菌、雷氏和斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌氨苄西林/舒巴坦固有耐药菌：弗氏和克氏枸椽酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、赫氏埃希菌、蜂房哈夫尼亚菌、雷氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌氯霉素类氯霉素膦酸类磷霉素多粘菌素类粘菌素

固有耐药菌：

摩氏摩根菌，奇异、彭氏和普通变形杆菌，雷氏和斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌四环素类四环素

固有耐药菌：摩氏摩根菌，奇异、彭氏和普通变形杆菌，雷氏和斯氏普罗威登斯菌强力霉素、米诺环素

固有耐药菌：

摩氏摩根菌，彭氏和普通变形杆菌，雷氏和斯氏普罗威登斯菌MDR：对表中16类抗菌猜药物中3类以上（乏每类中的1种或多种幅）不敏感XDR：对表眉中16类抗菌轧物中14类以上获（每类清中的1种或多种她）不敏感PDR：对表中哪所有代表馒性抗菌药画物均不敏行感。另注：若根某种病原钓体对某个坐代表性药序物或这一努类抗菌药惭固有耐药关时，定义保细菌耐药攀时要从列束表中分别委剔除。中国感付染控制锻杂志201统1，10(众3):霜238求--2至4024表4、定义MDR、XDR、PDR铜绿假自单胞菌的抗菌药妇物类别及册代表性药赔物抗菌药物类别代表性药物氨基糖苷类庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星抗假单胞菌碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南、多尼培南抗假单胞菌头孢菌素类头孢他啶、头孢吡肟抗假单胞菌氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星抗假单胞菌青霉素+酶抑制剂替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦单环β-内酰胺类氨曲南膦酸类磷霉素多粘菌素类粘菌素、多粘菌素BMDR：对表中8类抗菌卷药物中3类以上（酿每类中的1种或多种励）不敏感XDR：对表中8类抗菌物际中6类以上甲（每类袖中的1种或多种园）不敏感PDR：对表中斥所有代表胞性抗菌药触物均不敏私感。中国感染升控制杂志2011，10(3夜):23鱼8--2棉4025表5、定义MDR、XDR、PDR不动杆菌狮属的抗菌药证物类别及买代表性药还物抗菌药物类别代表性药物氨基糖苷类庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星抗假单胞菌碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南、多尼培南抗假单胞菌氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星抗假单胞菌青霉素+酶抑制剂替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦广谱头孢菌素类头孢塞肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟叶酸代谢抑制剂复方磺胺甲基异恶唑单环β-内酰胺类氨曲南青霉素+酶抑制剂氨苄西林/舒巴坦多粘菌素类粘菌素、多粘菌素B四环素类四环素、强力霉素、米诺环素MDR：对表中10类抗菌忌药物中3类以上序（每类荐中的1种或多种摄）不敏感XDR：对表中10类抗菌套物中8类以上（蚕每类中的1种或多牵种）不越敏感PDR：对表中坊所有代表体性抗菌药燃物均不敏也感。中国感送染控制撒杂志2011，10(3耗):23鲁8--2践4026怎样做好俗医院细菌驴耐药监测劫和预警？（一）针稿对患者：1.确诊感染问的患者入推院时做到誓有样必采战，开展主体动筛查涝，做到早斗发现、早锋诊断、早幸治疗，早钟隔离。2.对免疫筝力低下势、危重别患者、胀对外院傲转入病汁人、有互相关流且行病学肤史患者恐，入院卸时进行系微生物植检测和朱细菌耐晴药监测彼，及时锋采集标线本。（二）微家生物实验屡室：1.规范地进臂行病原学扶检查和药真敏实验，忽提高细菌李分离培养拆的阳性率片、鉴定和揪药敏实验怨的准确率国，及时向裕临床发出工报告。2.微生物实注验室进行裂细菌培养川、鉴定、高药敏后，扎对实施监赔测的多重捏耐药菌应祖在检验报览告上标注角盖章，电巡寿话通知临抓床科室，育并登记《多重耐药壮菌监测报筒告登记表》,及时向赶医院感苍染管理辱科报告慰。3.微生物实质验室每季泻度或至少替半年将统融计细菌对计抗菌药物隔敏感性实依验结果并鼠分析，将键统计分析庸结果及时口反馈给全孔院供临床泰参考。27（三）临榴床科室仇：1.提高病原鞭学标本的冠送检率，接诊可伏疑或明确瞎有感染者骗，在使用叔抗菌药物优之前，及算时送检相课应合格的快病原学标睁本，并追泊踪检验结缎果，及时汪发现、早旷期诊断多床重耐药菌垒感染患者弹和定植患阳者。若属橡于医院感集染散发则粥于24小时内报境医院感染虚报告卡。2.规范处理中医院感染趋突发事件：短时怠间发生5例以上嫂疑似医定院感染茶暴发；3例以上侦医院感圈染暴发遗，可能斑造成重浊大公共雹影响或障者严重诉后果的搂医院感忠染，应棵立即电机话报告田医务科滔、院感溉科，节眨假日向点院值班市人员报酿告，医卷院组织梯专家组俭进行调弱查，同图时向上费级相关唐部门报户告。3.了解本珠院前五涨位医院欣感染病幕原微生放物名称坦及耐药梅率，根据维细菌药李敏监测辉的总结的分析报猫告，合捏理使用钳抗菌药亡物。4.认真落实《抗菌药喝物临床承应用管株理办法》要求，院严格执寄行抗菌被药物临民床应用如的基本两原则，正确、合欣理地实施航抗菌药物何给药方案顽，加强抗食菌药物临甘床合理应昼用的管理微，减少或葱者延缓多螺重耐药菌巷的产生。古临床科室陡收到病原顽学检查结朝果后，要惑根据药敏众结果，合便理选用或馒调整抗菌墙药物。285.加强对免冶疫力低下偿、危重患慕者、有相跨关流行病截学史患者甲进行微生恢物检测黎和细菌耐浅药监测，发现多封重耐药菌暑及时上报厌医院感染陕管理科并蜜采取相应阶预防与控链制措施。6.医务人册员对患衡者实施编诊疗护愤理活动登过程中田，应当援严格遵苍循手卫眼生规笛范。对多重耐婶药菌感染祝患者和定畜植患者实逮施隔离措拖施。并做遥好标准预主防措施。7.严格遵守啦无菌技术羊操作规程，特别禁是实施闯中心静寨脉置管堤、气管僚切开、唐气管烛插管、攻留置尿盐管、放疗置引流哀管等操缴作时，州应当避企免污染鞋，减少展感染的棚危险因记素。8.加强诊讲疗环境如的卫生梯管理，对收抄治多重纸耐药菌感感染患乘者和定铺植患者倦的病房朋，应当呢使用专载用的物尸品进行纵清洁和仁消毒，纸对患者捡经常接峰触的物喊体表面识、设备马设施表孤面，应蹄当每天遇进行清苍洁和擦脂拭消毒鬼。出现吊或者疑警似有多袋重耐药吩菌感染壮暴发时厦，应当运增加清扰洁和消移毒频次蠢。2930MRSAVREMDR楼-ABMDR-配PA产KPC酶肺克菌……耐药菌危杰害严重，所必须制订负政策，进城行严格隔据离！警告标识耐药菌棋隔离与依环境消纽奉毒30（四）临床拾监控医生冷、护士：1.了解本顾科室多话重或泛受耐药菌夕感染患米者，监和督指导参科室多览重耐药歌菌隔离粱措施落弊实情况毯。2.了解本科隔室前五位吹医院感染柱病原微生色物名称及谱耐药率，丢发现多洒重耐药菌麦患者，及西时报告院奔感科。（五）医甩院感染寨管理科1.院感科应健积极开展管目标菌耐文药性监测技工作，指澡定专职人践员每天对额全院多重草耐药菌进嚼行动态监薪测，及时鸟采取干预忘措施。针对主要昌目标细菌进耐药率的拴不同，采总取不同的致预警及处惑理措施，拥以指导临语床抗菌药匙物合理应填用。312.院感科按惩照检验科督填报表或佳院内区域湿网上发布隐的资料填登写《多重耐药只菌（MDR筋O）医院乖感染控养制督查不表》并到科叛室监督MDR墙O控制措璃施的落魄实情况并，对发绩现的问阔题进行否反馈、克指导。3.对MDRO的患者幕进行追设踪，每颂周应到我相应科遵室不少周于2次，监督MDRO控制措敢施的落籍实情况教，患者辽隔离期损间要定肾期监测爬多重耐征药菌感狗染情况们，直至开临床感赵染症状坚好转或逗治愈方毕可解除蔬隔离。（1）对主唇要目标罗细菌耐缘瑞药率超庙过30%的抗菌产药物，殊应及时确将预警和信息通跪告全院临床医生。（2）对主要途目标细菌亭耐药率超耀过40%的抗菌贪药物，权应提示速临床医生慎重用药。（3）对主何要目标脾细菌耐练药率超害过50%的抗菌修药物，炭应提示纵临床医生参照药陈敏试验啦结果选菊用。（4）对主要搅目标细菌饺耐药率超跟过75%的抗菌现药物，晶应暂停该类同抗菌药物的临床寺应用，煮根据追转踪细菌仁耐药监歌测结果战，再决础定是否梦恢复其观临床应忆用。32三、如何叮正确使用系抗菌药物遣以有效控公制细菌耐刷药性1、了解鼠药物抗优菌机制它和药效爪动力学认特征，聚针对病晒原菌选裳择敏感图有效的随抗菌药刷物。根男据PK/躲PD原则用药肥，以达到偷最大杀菌赛作用，迅彼速有效清闹除细菌，址减产耐药朵菌产生。2、严格控漫制围手术蛙期预防用恭抗菌药物缠的种类和拾时间。3、尽可能逃、尽快从撕经验用抗贷菌药物过部渡到目标慌用药，减亚少盲目用秃药诱导细王菌耐药性克的产生。333434阻断耐药红性的“恶良性循环”感俯染合理治疗临床治愈细恐菌消呜除不合侧理碌治捆疗细狂菌未消的除传播选择耐药虾菌耐药性增加3435根据PK/集PD参数的特捞点将抗菌慕药分为三牲大类3时间依赖猛性2浓度依赖迟性1时间依禁赖性且PAE较长β-内酰胺昏类、克垄林霉素后、大环吗内脂类灯、四环孕素类、织链霉素狡、万古必霉素氨基糖苷殿类、喹诺酮旁类、甲孔硝唑、左两性霉浑素B阿奇霉素训等新一代惨大环内酯录类、链阳控菌素类、遵碳青霉烯夹类糖肽品类、唑类恶抗真菌药蔬等多次给饺药增加每茄次给药凤剂量可适当延贫长给药间栽隔36抗菌药合担理应用的贩药效学考胡虑时间依赖棋型的抗菌谊药物T>MIC%=T>MIC给药间隔T>MIC给药间隔时间浓度*T>M袖IC：血药拐浓度超过MIC的维持时梨间*T>M橡IC%：血浓毕度超过MIC时间与给讽药间隔的知比值*血药浓射度高于MIC的时间狐是最主话要参数*给镰药间期凯并不需酱要都超筛过MIC*T>拳MIC%违>3铁0-40健%起效*T>MI刑C%>抢40-热50%保证有效昏的细菌清宇除37衡量各种各抗菌药物PK/P依D的指标血中浓度時間MIC氨基糖苷类的安全性月刊薬事2003.5vol.45№8森田邦彦（慶応大）

TimeaboveMICβ内酰胺类,大环内脂类,糖肽类的治疗效果

谷浓度AUC

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MIC喹喏酮类的治疗效果峰值氨基糖苷类的治疗效果其Cmax牺/MIC与临床柏疗效呈怨正相关383940药物参数给药次数β内酰胺类血药浓度超过MIC的时间至少为2次给药间期的50%，以使T＞MIC的时间尽可能的长1日多次给药大环内酯类（不包括阿奇霉素）治疗敏感性较差的细菌感染时应使血药浓度持续高于MIC，多次给药阿奇霉素、四环素类及糖肽类应使AUC24/MIC≥75。由于本类药物有较长的抗生素后效应（PAE）每日给药1-2次。无需持续静脉滴注氨基苷类应使Cmax/MIC≥81日1次给药氟喹诺酮类治疗严重感染时应AUC24/MIC≥125，Cmax/MIC≥8；治疗肺炎链球菌肺炎时AUC24/MIC应为25-63每日给药次数不宜多已知药厘物的PD参数和药染物对细菌红的MIC值根据PK/蹦PD原则制荒定给药前方案41怎样恰当置的使用抗秋菌药物？有效覆热盖：选宋择敏感苦的药物坊品种及时给药奖：第一时茄间给予万恰当治覆疗优化治追疗：选欠择合适悟剂量、途径、间隔降阶梯踩：抱根据细芦菌学结敬果调整娇抗生素正确的双疗程：拔避免过例长时间截使用药垮物42（一）、严格控专制围手张术期抗衔菌药物悉预防应痕用的管看理，特疮别是重捆点加强惨Ⅰ类切畏口手术苦预防用族药的管尸理。1、预防用抗菌药物的适应蜘证一般情蒸况下，Ⅰ类(清洁)切口手术凤不需预防突用药，仅捉在下列情滩况时考虑锤预防用药马：（1）手术范蛮围大、供持续时五间超过旋该类手娇术的特月定时间披或一般退手术持舍续时间来超过2小时、宿污染机素会多；（2）手术涉瓣及重要并脏器，爽一旦发剑生感染征将造成搞严重后役果者，乓如大血钩管手术位、门体它静脉分叔流术或朴断流术咐、脾切虾除术等条；（3）异物植其入术，识如腹外甚疝人工慎材料修酿补术、任异物植咳入的血贸管外科卫手术等肌；（4）有感染滤高危因牵素者，饱如高龄时、糖尿息病、恶孔性肿瘤摔、免疫莲功能缺端陷或低英下(如艾滋套病患者峰、肿瘤轿放化疗抽患者、伴接受器啦官移植让者、长干期使用瓣糖皮质冠激素者蛋等)、营养不断良等；（5）经监测歌认定在黎病区内爆某种致拳病菌所拢致手术背部位感斧染发病商率异常静增高；（6）经皮肤内卧窥镜的胃欲造瘘口术件、内窥镜处逆行胆胰商管造影术柴有感染高前危因素；焰经皮肤内酒窥镜的腹若腔镜胆囊很切除术者昏。432、预防用药毒的选择1）选择抗是菌药物灯时要根元据手术浇部位的合常见病遥原菌、雕患者病沉理生理光状况、存抗菌药福物的抗仆菌谱、达抗菌药垦物的药代动学特点撤、抗菌药块物的不良仇反应等综核合考虑。峡原则上应挂选择相对撞广谱、效民果肯定、棉安全及价渡格相对低察廉的抗菌蹦药物。2）Ⅰ类(清洁)切口手想术主要之感染病哄原菌是浙葡萄球庸菌（金穷黄色葡梅萄球菌夸和凝固躲酶阴性莫葡萄球配菌），艺一般首狱选第一温代头孢觉菌素如头孢样唑啉作为预虽防用药绪。经皮旦肤内窥谁镜的胃都造瘘口铲术、腹驼腔镜胆让囊切除优术和内胡窥镜逆夜行胆胰查管造影暑术是进膝入腹腔冬空腔脏燃器的手助术，主料要感染撕病原菌余是革兰延阴性肠辰杆菌，朴建议使述用第二剑代头孢徒菌素如头孢窜呋辛或觉头孢曲医松（此戒两者可锋进入血牙脑屏障辞）、或汤加用甲盲硝唑。Ⅱ类手术炊切口基多本上按陶此选择毒预防用除药。3）对β-内酰胺类沾过敏者，叨可选用克拢林霉素（0.6-利-0.9克静脉杨给药）鲁预防葡透萄球菌场感染；衬可选用乐氨曲南考（1--案2克静脉给娃药）预防内革兰阴性专杆菌感染耽。（卫办象医政发【20学09】破38号）4）在耐甲块氧西林领金黄色翼葡萄球汉菌（MRSA）检出率驳高的医疗畏机构，如乎果进行人豪工材料植眉入手术，纱可选用万溜古霉素（0.5瞧--1克静脉给韵药）或去迫甲万古霉灿素（0.4婆--0饿.8克静脉爪给药）溪预防感始染。44（二）、为抗感染治磨疗合理经腿验用药与奇目标用药削相结合。1、治疗性应些用抗菌药凯物需要有逮指征，应坏尽早查明看感染病原筹，根据病驴原种类及泡细菌药敏丙试验结果败选用抗菌慰药物。在开始抗肚菌治疗前畅，先留取懂相应标本般，立即送童细菌培养区，以尽早唇明确病原柱和药敏结格果。危重拔患者在未便获知病原涂菌及药敏东试验结果拜前，先给意予抗菌药晶物经验治赞疗，获知闷细菌培养叠及药敏结斧果后，再根据药条敏试验结畏果考虑目向标用药，美如抗菌治暂疗效果好亚，则不必交换药，而对于疗效不钥佳的患功者则调整给裤药方案却。45462、严格执魔行抗菌壁药物分摄级管理积制度，特别是舅加强“律特殊使赢用”抗姓菌药物哄的使用啄和管理三，特殊回使用级雹的抗菌美药物需表由药事知管理季学员会认龙定、具剩有抗感碑染临床膀经验的杜感染或帐相关专页业（如临床付病原微生差物学）的专家及膝临床药师寄共同会诊净同意，并洽由具有临吵床科主任哀或主任医姨师资格的颂医生开具依处方后方纲可使用。3、医院合宪理用药醉评价专牵家组每忧月对全委院抗菌查药物情弱况进行扭评价分目析，并将各来科室抗菌黄药物使用角情况列入损考核目标倘。（本条工山作常由药分剂科和医哥务科来做楚）47因此！用杯药之前必束须考虑：要不要宪进行抗斗感染治概疗？（慰是感染侍性疾病闻吗）用那一类莫抗感染药冈物？（是缠细菌、真饥菌或其他鞭病原体感栋染）用哪一种床抗菌药物柳？（是什姥么细菌引陕起的感染冰）细菌对所英选药物敏子感吗？（师近期当地煎耐药性监挑测结果如吃何）用药剂雨量足够弓吗？每落天一次泉还是分所次给药晚？（药厅物PK/P鉴D）静脉用扫药还是邻口服治轿疗？（准药物的役生物利轮用度）药物能达笛到感染部篮位如肺脓傍肿内部吗介？（药物美的组织浓臣度）药物作慈用够强挣大吗？贯（杀菌黎或抑菌于，要联达合用药港吗）病人的身萄体状况能孤承受这种阻药物吗？把（肝肾功术能等副作胆用）没有更课便宜但坑效果仍闲良好的已药物？焦（药物叠经济学萌分析）用1周就停药逆感染会复象发吗？（花用药疗程汇问题）会引起径二重感穗染吗？巩（对正猫常菌群趟的影响欧）会出现傻耐药菌这吗？（休防细菌厨耐药突范变浓度际）…………48经验性给初始治贼疗的最佳雄选择流驾程图成为最佳刚选择的考候虑因素病原菌评惑估革兰氏(+)或(-)？耐药性评角估肠杆菌株或非发汗酵菌？肠杆菌再是否产ESB攻Ls、Amp惑C?非发酵继菌对碳云青霉烯却耐药可趴能性？49（1）耐甲氧西渣林的金葡祸菌(MR客SA)◆对所有β内酰胺类亭抗生素和杏对某些氨众基糖甙类唇抗生素、宅红霉素、倦氯霉素、落四环素和该林可霉素强耐药◆对万字古霉素钻和替考赔拉宁则缴极少耐督药50治疗替考拉宁万古霉素利奈唑帮胺米诺环素SMZ-迁CO利福霉素耐甲氧咱西林金捧葡菌感沃染防治书专家共射识51（2）凝固趁酶阴性胀葡萄球妖菌（CoNS）按新的缸细菌分兽类鉴定欠方法，新如细菌猎产血浆毛凝固酶酱称其为壮凝固酶锡阳性葡润萄球菌贴，主要荐为金葡蹈菌；如戴不产血偏浆凝固填酶，称凝固次酶阴性些葡萄球撒菌（CoN寺S），通常指除颠金葡菌外球的所有葡猜萄球菌，傻以表皮葡萄恭球菌最常见，咐其他还有腾腐生葡萄病球菌、人丧型葡萄球浊菌、溶血早葡萄球菌焰等。两种：熟耐甲氧榜西林凝帝固酶阴住性葡萄燃球菌(MRC乐NS)甲氧西涝林敏感颜凝固酶咐阴性葡狠萄球菌(MSC业NS）MRCN珠S对左氧氟瞧沙星、美能罗培南、末克林霉素湖、阿奇霉爆素耐药率鸡都超过了70%。对青霉骡素、苯唑坟西林、头梁孢唑林、悔头孢呋辛睡、头孢哌坏酮/舒巴坦荣的耐药较率都是100%。万古霉贝素是首选药胞物，利福否平、复方臣新诺明有歇一定的敏做感性。52注意！临床治疗衫要分清楚济是定植和黑致病，因缴为凝固酶慈阴性葡萄幼球菌大多筋不是致病姐菌，至多奋是条件致免病菌。因较此标本来喉源也很重货要，如果封是痰标本纯和咽拭子膀标本就要殖区别对待农，有时候失是定植，驻没有临床硬表现，不笔需要治疗就。如是血狼培养标本恩，也需要伟分析对待姻，表皮葡稍萄球菌是给最常见的惯血培养污炒染菌，同第时不同部朴位的血培搂养分离的碰同一细菌竹和不同时厨间分离到兽同一细菌喇，有临床沃表现才有怀意义。53（3）耐青输霉素肺炎舍球菌（PRS傅P）不仅对β－内酰覆胺类抗驶生素耐暮药，也踢对红霉屋素、复势方新诺征明、四辅环素等按多种抗荡生素耐惨药，其渠耐药水马平也越婚来越高荒。肺炎链包球菌是骄引起社咬区获得愿性肺炎酷的重要断致病菌紫。目前郊，国内PRSP的发生率与在4％左右，捡明显低于杠欧洲国家栽，在亚洲户也属于中悟等水平，旅因此，在乘社区获得稀性肺部感狸染病原菌医中，PRS典P尚不构成五严重威胁绢，青霉素检类仍可作宜为首选治希疗药物。万古霉忠素和碳创青霉烯展类均敏航感54（4）耐万昂古霉素的舞屎肠球菌爆（VRE）万古霉素授属于多肽净类抗生素撑。来自东遵方链霉菌授或土壤丝迎菌属的糖督肽类抗生控素。九十栗年代以来荡一直被国婚际抗生素六专家誉为州“人类对译付顽固性描耐药菌株仰的最后一飞道防线”塘。55肠球菌对万古蝇霉素耐奋药初见于198胳8年，目武前，肠铲球菌耐芬药率逐防年增加速，耐药遍谱愈来底愈广泛之，表现容为高水红平耐青技霉素，罗高水平否耐氨基仰糖甙类断及耐万波古霉素泽，屎肠驼球菌比鸡粪肠球巴菌要严瓜重得多.屎肠球膊菌对各毅种抗生权素的耐秃药率均俯高于粪花肠球菌储，但对籍万古霉郑素耐药启率粪肠翁球菌（6.9雷%）高于屎衫肠球菌（3.3扛%）；粪肠球菌申对呋喃妥危因多数敏姑感(耐药率8.4%得)；碳青霉恶素烯类悔对肠球牵菌属作构用较差持，尤其伞对屎肠泻球菌及贴其他肠筑球菌属VRE特点56（5）超广糕谱β-内酰胺船酶（ESBL）耐药细药菌细菌在由持续的脏