门静脉高压的内镜治疗

门静脉高压的内镜治疗第1页/共61页食管胃静脉曲张出血的内科治疗肝硬化门静脉高压第2页/共61页门静脉高压症门静脉高压症是指由于各种原因致门静脉内压力升高而引起门静脉血流受阻、血液瘀滞时，临床上出现脾肿大及脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等症状的一系列临床表现。

第3页/共61页正常门静脉压力为110～180mmH2O,当门静脉压力超过250mmH2O时即为门静脉高压。

门静脉高压症第4页/共61页门静脉高压症第5页/共61页根据门静脉血流梗阻发生的部位，一般可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。肝内型最常见，常由各种原因所致肝硬化引起。肝前型门静脉高压症的常见原因是肝外门静脉血栓形成、先天性畸形和外在压迫。肝后型门静脉高压症的常见原因有Budd－Chiari综合征、缩窄性心包炎及严重右心衰等。

门静脉高压症第6页/共61页肝内型又可分为窦前型、窦后及肝窦型。窦前型门静脉高压症的最常见原因是血吸虫性肝纤维化。在我国，肝炎后性肝硬化是引起窦后及肝窦型门静脉高压症最常见的原因，其次有酒精性和胆汁性肝硬化；门静脉高压症第7页/共61页肝硬化门静脉高压的自然病程没有静脉曲张的患者以每年8％的速度发展为静脉曲张，曲张静脉一旦形成就会由小变大，较小直径的曲张静脉以每年8％的速度发展为较大直径的曲张静脉，大的曲张静脉最终出现破裂出血预测曲张静脉破裂出血的危险指标

曲张静脉的大小内镜见红色征肝功能损伤程度（用Child-Pugh分级)肝静脉压力梯度（HVPG）第8页/共61页40～50％的曲张静脉出血的患者出血可以自行停止肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在6周内死亡率为20％未治疗的患者后期再出血率约为60％，大部分发生在首次出血后的1～2年内。急性出血死亡的相关因素

不能控制出血早期再出血基础肝病严重程度感染及其他系统性疾病肝硬化门静脉高压的自然病程第9页/共61页1年可能的结果（D’Amicoetal）肝硬化门静脉高压的自然病程第10页/共61页肝硬化曲张静脉防治①预防首次出血（一级预防）②控制急性活动性出血③预防再出血（二级预防）分三步：第11页/共61页肝硬化门静脉高压治疗的理论基础门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础HVPG<10～12mmHg,一般不会形成曲张静脉只有当HVPG12mmHg,才会出现门静脉高压的相关并发症因此,治疗目标是：使HVPG下降至12mmHg以下和/或从基线水平下调至少20％

第12页/共61页门静脉高压形成的机制第13页/共61页门静脉高压治疗的机制第14页/共61页初级预防曲张静脉首次出血（第一步）

①预防静脉曲张的形成；②阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展；③预防中等-大的曲张静脉破裂出血。初级预防应达到三个目的：第15页/共61页2010BavenoV一级前预防仅包括无胃食管静脉曲张的患者(5;D)。所有的肝硬化患者在诊断时应筛选静脉曲张(5;D)。治疗基础肝脏疾病可降低门脉高压，并且预防其并发症(1b;A)。在这时，使用β-受体阻断剂预防静脉曲张形成并无指征(1b;A)。初级预防曲张静脉首次出血（第一步）

预防静脉曲张的形成第16页/共61页欧洲一项为期2年研究（206病人，38％无静脉曲张；62％小静脉曲张）

CalesP,etal.EurJGastroenterolHepatol.1999;11:741

非选择性β受体阻滞剂不能阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展初级预防曲张静脉首次出血（第一步）

预防小曲张静脉向大的曲张静脉进展第17页/共61页意大利一项研究（161病人随访3年）Ref:MerkelC,etal.Gastroenterology2004;127:476初级预防曲张静脉首次出血（第一步）

非选择性β受体阻滞剂能阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展预防小曲张静脉向大的曲张静脉进展第18页/共61页2010年BavenoV

共识：小的静脉曲张具有红色征或ChildC级的患者有增长出血的风险(1b;A)，应使用非选择性β-受体阻断剂治疗(5;D)。小的静脉曲张而无增长的出血风险征象的患者，可以使用β-受体阻断剂治疗以预防静脉曲张进展和出血(1b;A)，但需进一步研究证实它们的益处。初级预防曲张静脉首次出血（第一步）

第19页/共61页预防中等-大的曲张静脉破裂出血药物治疗：非选择性β受体阻滞剂是预防首次出血的基石和标准治疗方案，推荐使用(1a;A)；不能单独使用单硝酸异山梨醇(ISMN)(1a；A)；联合用药（非选择性β受体阻滞剂＋ISMN或非选择性β受体阻滞剂＋螺内酯）的临床资料不足(1b；A)。初级预防曲张静脉首次出血（第一步）

第20页/共61页对β受体阻滞剂禁忌者单硝酸异山梨酯预防首次EVB无效初级预防曲张静脉首次出血（第一步）

第21页/共61页β受体阻滞剂临床治疗过程中的具体问题15％的患者存在使用β受体阻滞剂的禁忌症，16～20％患者出现药物副作用，其中6～12％的患者因严重的副作用而被迫终止治疗，只有约20～35％的能达标即良好应答（HVPG下降至12mmHg和/或从基线水平下调至少20％，或者使静息时心率下降到基础心率的75％或静息时心率达50～60次/分）初级预防曲张静脉首次出血（第一步）

第22页/共61页初级预防曲张静脉首次出血（第一步）

最近Tripathi,D等研究示低剂量卡维地洛（6.25-12.5g/d）较套扎能更好的预防高风险患者的第一次出血（10%vs23%），且副反应轻，可接受。卡维地洛较非选择性β受体阻滞剂是否有更好的效果或者患者耐受性有待进一步研究。Tripathi,D.,etal.Hepatology,2009.50(3):p.825-33第23页/共61页初级预防曲张静脉首次出血（第一步）

预防中等-大的曲张静脉破裂出血内镜治疗：BavenoIV

共识认为预防性内镜套扎(EVL)预防中重度食管静脉曲张出血有效(1a；A)。预防首次出血，EVL比β受体阻滞剂有效，但不能提高生存率；由于随访时间短，长期效果还不明了(1a；A)。EVL主要应用于中重度静脉曲张和β受体阻滞剂禁忌或不耐受者(5；D)。第24页/共61页初级预防曲张静脉首次出血（第一步）

内镜套扎(EVL)第25页/共61页杭州共识指出对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大（Child-PughB、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β受体阻滞剂或行内镜下曲张静脉套扎（EVL）治疗预防首次静脉曲张出血（Ⅰ，A）。若出血风险不大（Child-PughA级或红色征阴性），推荐使用非选择性β受体阻滞剂而不行内镜下治疗。对于有β受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑EVL治疗。有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗（EIS）。初级预防曲张静脉首次出血（第一步）

预防中等-大的曲张静脉破裂出血第26页/共61页初级预防曲张静脉首次出血（第一步）

硬化剂注射治疗（EIS）第27页/共61页预防中等-大的曲张静脉破裂出血推荐使用β受体阻滞剂或内镜下套扎治疗(EVL)预防中或大的静脉曲张首次出血(1a;A)。治疗方案的选择应基于当地的资源和专长，患者的意愿和特征，副作用和禁忌症(5;D)。卡维地洛是一种有前途的替代药物(1b;A)，还需要进一步探索。不应使用分流手术，内镜下硬化治疗和单独单硝酸异山梨酯预防静脉曲张首次出血

(1a;A)。还没有足够的资料推荐使用β受体阻滞剂联合5-单硝酸异山梨酯(ISMN)，安体舒通或EVL用于一级预防(1b;A)。初级预防曲张静脉首次出血（第一步）

2010BavenoV第28页/共61页初级预防曲张静脉首次出血临床原则初级预防曲张静脉首次出血（第一步）

第29页/共61页控制急性活动性出血（第二步）

患者最初评估与及时确诊曲张静脉出血维持血流动力学稳定--重症监护与复苏控制急性出血与早期再出血预防和治疗并发症第30页/共61页病史与体征——病因线索出血严重程度评估——血流动力学是否稳定出血病因的确诊——急诊胃镜有无基础肝病存在及严重程度有无感染等并发症存在患者最初评估与及时确诊曲张静脉出血控制急性活动性出血（第二步）

第31页/共61页卧床、禁食、保持气道通畅，密切监测生命体征及出血情况；迅速建立静脉通道以维持循环血容量稳定，必要时输血；在补充血容量尤其是输血时应特别谨慎，一般以血流动力学稳定及血红蛋白维持在7-8g/L左右即可。PT/INR不是肝硬化患者凝血状态可靠的指标(1b;A)。维持血流动力学稳定——重症监护与复苏控制急性活动性出血（第二步）

第32页/共61页疑是静脉曲张出血，在内镜检查之前，应尽快开始血管活性药物治疗(1b;A)。血管活性药物（特利加压素，生长抑素，奥曲肽，伐普肽）应联合内镜治疗，并持续使用直到5天(1a;A)。控制急性出血与早期再出血－药物治疗

控制急性活动性出血（第二步）

2010BavenoV第33页/共61页控制急性出血－药物治疗特利加压素：首剂2mg以后4－6小时1mg静脉注射生长抑素：首剂250μg静脉注射以后250μg/小时滴注奥曲肽：100μg静脉注射以后25－50μg/小时滴注控制急性活动性出血（第二步）

第34页/共61页气囊压迫术控制急性活动性出血（第二步）

大约5－10％的所谓难治性出血（持续性的或短期再出血者）药物不能控制出血的可用此措施。压迫总时间不宜超过24小时，否则易导致粘膜糜烂。这项暂时止血措施，可为急救治疗赢得时间，也为进一步做内镜治疗创造条件。第35页/共61页球囊压迫仅用于大出血，作为临时性“桥梁”，直至开始最终的治疗（最多24h，最好在重症监护下）控制急性活动性出血（第二步）

气囊压迫术2010BavenoV第36页/共61页内镜下硬化剂治疗（EIS）和内镜下套扎治疗（EVL）

急性出血的内镜治疗的效果类似于血管活性药物，大约90％的急性曲张静脉出血的患者EIS能达到有效止血。Meta-分析表明：与其他方法相比较，EIS能有效控制急性出血，严重并发症的发生率明显高于其他治疗方法。EIS能有效的控制急性出血和提高短期生存率。控制急性出血与早期再出血－内镜治疗

控制急性活动性出血（第二步）

第37页/共61页大量的RCT和Meta-分析提示EVL与EIS在控制急性出血方面并无差别，就并发症而言，EVL少于EIS。Ref:HelmyAetal.Alimentpharmacolther.2001;15:575控制急性活动性出血（第二步）

第38页/共61页推荐内镜治疗用于任何证实为上消化道出血的患者，以及食管静脉曲张是其出血病因的患者(1a;A)。EVL是推荐的内镜治疗急性食管静脉曲张出血方法，不过，如EVL有技术困难，在这种急性情况下可以使用EIS(1b;A)。推荐内镜下使用组织粘合剂（如N--丁基-氰基丙烯酸酯）治疗孤立性胃静脉曲张(IGV)(1b;A)和那些延伸超过贲门的2型胃食管静脉曲张(GOV2)急性出血(5;D)。EVL或组织粘合剂能用于1型胃食管静脉曲张(GOV1)出血(5;D).。控制急性出血与早期再出血－内镜治疗

控制急性活动性出血（第二步）

2010BavenoV第39页/共61页EIS联合特利加压素、生长抑素或奥曲肽优于EIS单独治疗

控制急性出血与早期再出血－联合治疗

Ref:DeFranchisR.Digestiveandliverdisease2004;36(S1):S93控制急性活动性出血（第二步）

第40页/共61页重组的活化VII因子（rFVIIa)能提高联合治疗疗效Ref:BoschJetal.Gastroenterology2004;127:1123控制急性出血与早期再出血－其他治疗

控制急性活动性出血（第二步）

重组的活化VII因子（rFVIIa）能提高联合治疗疗效第41页/共61页大约20％的肝硬化上消化道出血的入院患者存在感染入院后形成感染的增加到50％，在入院14天内感染的发生率为35％～66％.在入院的7天内，感染与出血控制失败、早期再出血及早期死亡存在相关性。预防和治疗并发症—感染控制急性活动性出血（第二步）

第42页/共61页出血后短期预防性应用抗生素能有效控制感染Ref:FergusonJW.etal.AlimentPharmacolTher.2003;18:253控制急性活动性出血（第二步）

第43页/共61页出血后短期预防性应用抗生素能有效控制感染、降低死亡率和再出血率控制急性活动性出血（第二步）

第44页/共61页强调预防应用抗生素防治感染是治疗急性曲张静脉出血必不可少的步骤!!控制急性活动性出血（第二步）

第45页/共61页预防性抗生素：有上消化道出血的肝硬化患者，预防性抗生素是治疗不可或缺的组成部分，应该从住院时即开始(1a;A)。.大多数患者推荐口服喹诺酮类药物(1b;A)。晚期肝硬化患者(1b;A)，喹诺酮类耐药菌感染发病率高的医院里，以及既往使用喹诺酮类药物预防性治疗的患者(5;D)，应考虑静脉注射头孢曲松。控制急性活动性出血（第二步）

2010BavenoV第46页/共61页一线治疗失败的处理：8%-12%的患者不能控制出血或早期再出血急诊外科分流手术

TIPS—尤其适合Child-PughC级患者控制急性活动性出血（第二步）

第47页/共61页TIPS（TransjugularIntrahepaticPortocavalShunt）控制急性活动性出血（第二步）

第48页/共61页急性出血的治疗措施与临床选择原则

控制急性活动性出血（第二步）

疑诊曲张静脉出血最初评估维持血容量稳定（心电监护与复苏）开始应用安全性高的血管活性药物及抗生素（5-7天）

内镜检查证实曲张静脉破裂出血继续出血或早期再出血

继续出血或早期再出血

EVL或EIS，继续药物治疗

第二次EVL或EIS，继续药物治疗

TIPS或外科分流手术；中止药物治疗

胃底静脉曲张出血组织胶失败第49页/共61页

药物治疗

内镜治疗联合治疗

TIPS

外科分流手术二级预防曲张静脉再次出血（第三步）

主要措施：第50页/共61页药物治疗二级预防应从静脉曲张发作6天后尽快开始(5;D)

β受体阻滞剂能降低再出血风险，在改善生存率和降低再出血率的有效性方面与EIS类似单独应用扩血管药物如5-单硝酸异山梨醇未证实是有效的.二级预防曲张静脉再次出血（第三步）

第51页/共61页药物治疗在β-受体阻断剂基础上附加ISMN可改善血液动力学无应答患者的疗效(5;D)不能或不愿意EVL治疗的肝硬化患者，β-受体阻断剂联合单硝酸异山梨酯是优先选择(1a;A)。二级预防曲张静脉再次出血（第三步）

2010BavenoV第52页/共61页有β-受体阻断剂禁忌症或不耐受的肝硬化患者,EVL是首选治疗(5;D)。内镜治疗二级预防曲张静脉再次出血（第三步）

第53页/共61页联合治疗二级预防曲张静脉再次出血（第三步）

联合β-受体阻断剂与EVL是首选的治疗，这是由于与上述两者单独治疗比较，联合治疗再出血率低(1a;A)。也有临床研究认为EVL联合β受体阻滞剂治疗，在控制再出血方面优于β受体阻滞剂单独治疗，但对死亡率改善方面无差异。第54页/共61页降低再出血率的各种措施比较二级预防曲张静脉再次出血（第三步）

第55页/共61页TIPS预防复发出血6个月内的有效率为85％～90％，1年内70％～85％，2年内45％～70％。与内镜治疗相比，TIPS显著减低再出血率（分别为47％vs19％，P<0.001），但死亡率两者无差别。也有研究提示TIPS组生存率低于内镜治疗组，并且在随访过程中TIPS组更易发生肝性脑病并发症。最近的一项成本效果分析表明，与EIS相比TIPS并不占优势。因此，目前的推荐方案中TIPS不