王吉善解读办法三级医院标准XXXX杭州

学习关注强调聚焦

医院评审要点解读中国医院协会评价评估部王吉善《三级综合医院评审标准（2011年版）》《三级儿童医院评审标准（2011年版）》《三级眼科医院评审标准（2011年版）》《三级肿瘤医院评审标准（2011年版）》《三级妇产医院评审标准（2011年版）》《三级心血管病医院评审标准（2011年版）》《三级精神病医院评审标准（2011年版）》《三级传染病医院评审标准（2011年版）》《三级口腔医院评审标准（2011年版）》《二级综合医院评审标准（2012年版）》卫生部医管司已出台10类医院评审标准新标准的特点与思路试图探索新指标新体系新方法新理念☆探索更为科学的指标和标准体系☆探索改进现场的检查与评价方法☆探索建立动态的质量与信息监测☆探索持续改进的管理方法与理念新标准涵盖的内容与特点☆符合医改政策与医改的总体目标；☆涵盖了近几年来的法律办法规范；☆有强大的国际安全质量运动背景；☆采用了国际公认的医院评价标准；☆以病人为中心以安全质量为主线；☆使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。☆新的标准在设计思路上是按照基本标准；核心标准；与优质标准，程螺旋式递进关系。☆在使用标准与评价方法上采用审核自查报告；现场追踪检查；数据分析；社会评价与周期性评价及专项检查相结合的方法。☆在管理的理念上采纳PDCA循环的理论，坚持质量的持续改进。设计思路与方法促进医院持续改进的进程应用PDCA的循环的理论评价结果标准细则类别与要求一、基本标准项目适用于所有三级综合医院二、核心标准项目

为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（★）标准”。三、可选标准项目

主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。卫生部医管司结果表达Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。卫生部医管司三级综合医院细则条款设置标准共设置7章73节378条标准与监测指标第1-6章共67节342条636款标准，其中设立“核心条目”共48条，用“★”表达；第7章共6节36条监测指标。卫生部医管司章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布学习把握《医院评审暂行办法》中的基本要求第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。

省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。第十五条医院评审周期为4年。

第十六条卫生行政部门应当按年度制订评审计划，并报上级卫生行政部门备案。 评审计划包括： （一）本年度参加评审的医院名册； （二）本年度评审工作的时间安排； （三）年度评审重点和组织实施方案； （四）省级卫生行政部门规定的其他内容。

第十七条医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：（一）医院评审申请书；（二）医院自评报告；（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息； （五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。•（一）地方政府开展的医疗机 构行风评议结果；•（二）卫生行政部门开展或者 委托第三方社会调查机构开展 的患者满意度调查结果；•（三）省级卫生行政部门规定 的其他内容和项目。•（一）评审申请材料；•（一）医院基本标准符合情况；•（二）不定期重点评价结果及整•（二）医院评审标准符合情况；

改情况报告；•（三）接受省级以上卫生行政部 门组织的专科评价、技术评估等

的评价结果；•（四）接受地市级以上卫生行政 部门设立的医疗质量评价控制组•（五）省级卫生行政部门规定

织检查评价结果及整改情况；的其他内容。•（五）省级卫生行政部门规定的 其他内容和项目医院书面评价现场评价社会评价第二十四条医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

医疗信息 统计评价

•（一）各年度出院患者病案首页 等诊疗信息；

•（二）医院运行、患者安全、医 疗质量及合理用药等监测指标；

•（三）利用疾病诊断相关分组 （DRGs）等方法评价医院绩效；

•（四）省级卫生行政部门规定的 其他内容和项目。第五章评审结论第三十四条各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。第三十五条甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。 等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。中止评审第四十七条医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。终止评审第四十八条医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，直接判定评审结论为不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。违规处理第四十槐九条医分院在等授级证书备有效期蹈内有下康列情形溉之一的口，卫生行政锡部门应当撤销原评葵审结论，配取消评审泊等次，并妻收回证书煤和标识：（一）医弹院在医德游医风、医京疗质量和珠医疗安全容等方面存洲在重大缺翁陷的；（二）经携查实在接猴受评审过辛程中弄虚光作假的；（三）拒供不配合评汇审工作的睡；（四）探拒绝参柳加对口前支援工鸭作或者博未按照卷要求完驴成对口耍支援任务果的；（五）未祖按照第四侵十二条的征规定，提谜前申请评丈审的；（六）省羞级卫生行额政部门规雄定的其他沿情形。卫生部纺医管司关注政策规罢范的落把实二、科学淹规范的医捡院内部管崖理机制师于用。染病防款治法三、承丧担公立秋医院与驳基层医肿疗机构耳对口协柿作》等政府指是令性任务核心标准己法靠现毛报告、预倚防等任四务，完贫成医院基触本运行状谊况、医疗芹技术、诊辰疗信。第一章录坚持医院蚁公益性一矛医院设妙置、功背能和任反务符合百区域卫趁生规五、临怜床医学饶教育六、科研牢及其成果1.2练.5按照《国家疾基本药物方临床应用拜指南》、砌《国家基亚本药划处方集疗机医疗机置规品使用定位有关规求，规范勉医物和医》及构设构药划的管理和要定处方行为丹，确根据《遮中物得到民共和国传1.3闷.3（涂三）保沿优基本药华人先合理辆使和《突晋发公共予卫生事睁件应急吴条例》彼等相关表法律1.3秃.7驴（七）肉根据《槐统计法鞠》及卫偶生行政我部门规定、应急昼管理-核心标准1息和临床救用药监测蓝信息等相牛关数据报米送工作，趣数据真实可员靠。二、门吊诊流程攀管理三、急诊属管理-核心标准1五、基本典医疗保障调服务管理六、患者轨的合法权氧益-核心标准1八、就诊舱环境管理第二章凶医院服务一、预莲约诊疗乒服务四、住斑院、转妇诊、转定科服务须流程管格理2.3罢.1（一）合绞理配置急罢诊人力资匹源，配备丑经过专业欧培训、胜省任急诊工阔作的医务人员，迅配置急救议设备和药喷品，符合支《急诊科敌建设与管炒理指南（叠试行）》逼的基本要求陈。2.7.李1（一）筐贯彻落芳实《医植院投诉申管理办槐法（试辰行）》陵，实行幅“首诉书负责制月”，设立或指冬定专门部岛门统一接娘受、处理冰患者和医灯务人员投握诉，及时胃处理并答侮复投诉人。七（投诉《理2.8耻.5、五）执行管无烟医嘱疗机构豆标准（脱试行）框》及《帽关于2011善年起全国提医疗卫生系边统全面甘禁烟的洽决定》株。《医院管鼓理评价指识南2008版》有效的监想管措施。第三章奋患者福安全一、确立摇查对制度辱，识别患贝者的身份公-核心标准1二、确立在特执殊情况下滚医务人员金之间有效沟揭通的程序、悔步骤三、确立陶手术安全犁核查制度适，防止手绵术患者、殃手术部位及路术式发生荣错误-核心标已准1四、执馒行手卫扯生规范访，落实肠医院感传染控制祖的基本要求3.4敏.1、特殊药扬物的管理蚀，提高用颤药安全配置有圈效、便五按照《医务人令员手卫生丙规范》，晚正确捷的六、临设备和设施苦，”报告制灭度生提供森必需的泥保障与七、防扭范与减冲少患者饲跌倒、翁坠床等修意外事脂件发生九、妥善虽处理医疗五安全（不君良）事件昌-核心标准1十、患者参与医疫疗安全手卫生床“危急值为执行手今卫4.8紫.1（一）重旨症医学科仇室布局、谢设备设施嫂、专业人绿员设置及奏医院感技术能力抚准入管理预，达到《扮重症医学昨科医护人杏员基本技诊能要求》亮，对重症疑狂难患者凤实施多逼学科联胶合查房迟制度，戏患者诊顽疗活动广由主治找及以上与持主持与暗负责。4.9.1染病防治禽法》及相关法律卸、法规争、规章汤和规范眯。（第四章害医疗山质量安绘全管理练与持续肌改进五、住院颂诊疗管理要与持续改从进六、手钩术治疗怪管理与再持续改连进九、感首染性疾桶病管理疤与持续唇改进十僻医管理，分级疗质理、监组织4.3.蛛2（二）医祖疗技术管械理符合《录医疗技术关临床应用惕管理办法欠》规定一、医分类管量管理督评价和省档案管理计制度，临煌床应用新田技术按照规二、医疗复质量管理翁与持续改宅进定报批超。4.5央.8医八）对邀提供新啄生儿住偷院诊疗默的医院捉，应当均按照《熊新生儿恼病室三、（疗技术管理建设、临床指南（和单病》的要量管理立符合续改进新生儿休病室。四与管理路径试行）种质求，建与持规范的染控、麻醉《重症与持续建设与汇管理指钢南（试爬行）》迹的基本层要求。七制符合管理医学科改进4.8.、重症医晌学管理与书持续改进行程序渐，对医卵师与护反士实行排资格、八3（三）有分尚级查房翠制度与涝执十三、精订神科疾病闷的管理与钓持续改进能，定活期评价读对紧急淹事件处理呼的反应握性。4.8.梳4（四）设渴备、药品市配置达到把《重症医阴学科基本纽奉设备》的决要求，职包部十二完好备裙用状态启，医护桂人员能孔够熟练膨、正确荷使用各助种抢救伸设备，戴熟承担本、单位和复治疗区域内与持续病预防率工作，啊设立疾秀病预防吊控制专十一康责任管理的传染改进门及医院疼感痛染治疗委员理会与持续健全进规章制拳度并组考织实施夹，规范弟传染病订管理漫建立处砍于管害改处理措施营。预防和粒控制传染威病的传播垦和医源性宜感染。.。。。饿。。。柿练掌握可心肺复炎苏三个舱阶段的ABCD绪四步法扩技四、药限事和药张物使用漆管理与康持续改框进4.1棋0.3设置中池药房与晕中药（三）医狮院根据医把疗资源情竭况十五、购临床检仍验管理赏与持续部改进煎药毁中药房基本标珠准》、陆《医室，应擦当符合冠卫生部闷《医院十、孙病理管气理刺改进疗机》卸（医师何、药师填士按照《烛抗菌药物窑临床应用六脖续药室管影理等件的要求活。4.14圾.5五）裁、护构中药煎邪规范八、4.14闹.6六）医师、药燥师按照《始国家基本积药物临床俱应用指九、医院译感染管理协与持续改馆进4.15正.1、布局齿、设备顶设施符雁合《十（一）临太床检验部声门设置南》和成《国家终基本药舱物处方兰集》，三优先合村理使用哀基本药械物，二十一、编血液净化酿管理与持惠续改进并有为设备设魂施符合祖《病理腐科应监督考杰评机小时直急诊检验懒服务。4.1醋6.1相（一埋）病制。三、凡管理与卡持续需要。己）医煮学影出通放射摸、CT、MRl燥、超声晃、核二疗（第四章郑医疗那质量安毕全管理贷与持续加改进十与持十七、医证学影像管隶理与持续穿改进二十四滑、放射贿治疗管决理与持保续改进二十五膏、其他烤特殊诊芳疗管理扛与持续呈改进二十六故、指导旧原则》侍等要求扬，合理伸使用药娘品，并钥有监督品机制。机构临床诊疗管理理办法进24医疗二十、耗介入实验室管与持续改》，服务启项目满足刑临床诊疗需要，能怕够提供印理科设置倡、布局、与管理指床营养管）》的改进建设二十二安、临南（试行理与持续要求，服渣务项目满兽足临床诊4.1棍7.1十一医用氧舱像（普改进素成肺像等）侨部门设盐置、布欲局、设秤备设施绢符合《呢放射诊朽疗管理规定哪》，服务浪项目满足才临床诊疗敌需要，提偏供24小时急诊影像似服务。病历（写案）管有理与持勾续改进第五章管护理薄管理与颤质量持尺续改进五、特殊岂护理单元疯质量管理乒与监测立据《护理组织、《一、确院级护债理理人力》、《用床争护理技瘦术服务也规范》快规范护惰理行5.3.桥2（二）依护理管士条例昼》体系护士守则只》、《综冤合医分二、护指导原既则资源管基础护纪理服务亮工作规湿范》与解《常临三、临扫床护理屡质量管脂理与改喘进为，优质驶护理服务滋试病四、护诱理安全灵管理础护理溪服务项应目》要债求落实到位。点房奸按照《磨住院患疑者基全防护励与伤害贷的措施办、应急壳预案、欧处理与萄改进的饮制度，躁上岗前爪有职业坛安全防沾护十、院箱务公开堂管理置到现、经济旺核算规老范，财似务制度艘健全，塔财务管在理部门位，财祥务管理翅体制十一、医粪院社会评驼价集中统一管理穷经济活动龟。二、明境确管理书职责与顺决策执货行机制忠，实行纷管理问柏责制三、依据仪医院的功困能任务，浓确定医院投的发展目破标和中长堡期发展规划五第六章一）依法幻玉取得《医某疗机构执膊业许可证怜》，按照狭卫生行政怒部门医院管理（6.1.1核定一、依科目执业，医撕院及科室塔命名规范增，无院中它院。的诊疗法执业6.4.麦5（五）雀贯彻与文执行《委劳动法左》等国刺家法律与法规的好要求，周建立与嘴完善职宏业安四、人力羊资源管理教育。、信息匹与图书科管理六、财务赤与价格管广理六、七、医德蛋医风管理财务与价鞠格管理（一）剩执行《亡会计八、后今勤保障渗管理法》、《预驼算法》正、《审警计法》企、《医勿院会计匪制度》九、医虎学装备阅管理》等相关斗法律法规指，财务机铁构设置合站理、人员谣配和《医院俱财务制度各种法律泪政策规范喂共60余凉部强调整体评价模环节质冬量持续屿改进追踪检查源法；临床木路径；单盼病种质量雁管理追踪检男查方法圣学是一种检伸查过程质核量管理的牺方法学。蜻通过对医疗过程跪的各个旗环节进法行跟踪眠检查，常以全面散评估医院服务宗的组织系筝统和程序逃。追踪者方烛法的两种王类型：一是对病想人的追踪辞者–跟随病人智；。二是系统乎追踪者–跟随系统让。（一）至用“病谦人為中仅心”的棋服务理孕念，从动“病人筝”实际感笼受诊疗顽服务的滥经历，观了解与馋评价医疾院整体的服务质议量。（二）是争通过追踪赵个别病人槽在医院医老疗护理系扰统中的经历与扑感受，评诵价医院服抢务整体的称贯连性。（三）鞭评价病舟人在接睬受诊疗拆的服务柱过程质任量、环鼓境设施，注腥重病人的湿安全、权叫益及隐私裹的保护、至医院感染控学制。“个案烘追踪”淹体现以代病人为引中心的隐理念《重症医衣学科建设寻与管理指线南（试行徒）》《重症医匙学科医护偏人员基本鸣技能要求鸟》《重症浓医学科舟基本设挨备》手术台宋与麻醉后游复苏室床位比＜3∶1麻醉复宗苏室患者转入稀、转出标榴准《综合医丙院分级护关理指导原粗则》《常用咱临床护须理技术法服务规类范》个案追踪揭评价路径螺涉及标聋准要素《急诊殖科建设所与管理劝指南（专试行）筝》《放射仔诊疗管须理规定哥》《手术安猴全核对制赏度》《医疗技蜂术临床应辉用管理办攻法》“系统涝追踪”壶体现系集统管理绢的思想评价医终院对医贷院评审浇标准与痒要点的矛遵从程度（即缸，评价奇医院对选规章、回制度、毯流程、救诊疗常规与操监作规程的店执行力）升。如药物巩治疗管理–如何处长理好各个赏药物治疗谅管理功能过，包括药品的甄蜻选、采诞购、运亲输、储识藏、分搜装、调扁配、处方、熟医嘱、浑使用等品环节。劫考察医梁院的管市理系统是否其健全、畜配套、引周密、抹有无疏绸漏。药品质量弃追踪检查GMP茫生产GRP故注册GSP欢经营GDP枪配送GPP祸调剂GSP笼储存GFP讯处方GCP去临床试薪验消费者Cons施umer康s药物治疗12345医院感染12345急危重症12345整体护理12345临检病理12345质量指标12345质量管理12345例如系统追踪殿评价路径标新准规定要栏素药物治疗12345急危重症12345医院感染12345整体护理12345临检病理12345质量指标12345质量管理12345系统追踪绞+个例案追踪评价规定要宾素+涉及要素例如追踪检室查中员献工的作孕用追踪检查吃中评审员队会与员工胳广泛接触采，了解所涉及的棋医疗、护雹理、治疗卫和服务的贯情况，向绑涉及任何逢为患者筒服务的堪卫生技茫术人员阀以及后波勤服务等人员约询问的佩都是应架能回答咸的标准乘中相关渠应知的基本问政题。聚焦48项遭核心指赛标达标基于数据芒注重结果聚焦核心猛条款的落拿实卫生部合将印发《三级左综合医促院评审颈实施细些则》“核心条婆款”共4蛮8条，借用“★”堡表达；C级指陕标10思0%达稍标卫生部医晕管司标准条翁款的通痒过要求第一章月至第六掉章获得橡通过的下要求项目第一章糟至第六淡章标准阻条款其中，48项核心条目类别甲等乙等C级或5分≥90%≥80%B级或7分≥60各%≥50%A级或10分≥20狼%≥10号%C级或5分1O0煎%1O0疗%B级或7分≥70%≥60芒%A级或10分≥20%≥l0%1．3．别1．1将对口巷支援县护医院和新乡镇卫生院（叨以下简称迅受援医院）及己支援社差区卫生立服务工作纳入若院长目标驴责任制与医院年搭度工作计督划，有实施方案污，专人负县责。（★重点卧）【Ｃ】1．支期援下级牺医院工紫作纳入院长目标逆责任制管全理，有计划和具体灭实施方案版。2．有垂专门部炭门和人畅员负责下级医院暮支援协调赛工作。3．针对赴受援医院扎的需求，制订重点呜扶持计划山并组织实施，在一虎、二级专牧业中选择2～3林个重点聪，实施系叮统的技术葬指导、馋人才培氧养及管理帮扶。4．参与羽支援下级惹医院服务纳入各注级人员亩晋升考冠评内容棕。【Ｂ】蛾符合“告Ｃ”，琴并主管部门蓝加强对口痰支援工作洽监督管理误，尤其是医院管理沸、学科建巾设、医疗员质量与安全等方酸面，定期伟对受援情叮况进行实理地检查总结，提高酿帮扶效果土。【Ａ】符移合“Ｂ”怒，并通过三年肉对口帮扶兴，使受援粘县医院整膨体达到二级甲等栏医院水积平。原穴来受援筛医院是二级甲等俯医院的，按通过帮扶罗，其重点岛专科建设取得显锁著成效煎。【C】1．有公实施手目术、麻枪醉、介敏入、腔鉴镜诊疗等高州风险技术遮操作的卫亭生技术人员实行熔授权的管秒理制度与邪审批程序。2．有需次要授权许仗可的高风垫险诊疗技术项目的矿目录。【Ｂ】诞符合“拔Ｃ”，检并1．主管锡部门履行械监管职责诵，根据监管情况，炕定期更新菠授权项目灵。2．相关蹲人员能知冬晓本部门冰、本岗位的管理要晴求。【Ａ】符合“Ｂ”烘，并有医疗技赖术项目操泛作人员的论技能及资质数据巨库，定期咽更新。4．3．赤5．1实行高纱风险技术操作脾的卫生技术人员城授权制度。（★重点矿）【C】1．医趴院对手偏术科室榜有明确沾的质量酸与安全指标颗，建立才手术质扬量管理姐的数据喜库。（1）小住院重对点手术乖总例数笼、死亡厌例数、术后非铸计划重召返再次忘手术例句数。（2）手衰术后并发物症例数。（3）手堡术后感染扭例数（按肯“手术风锁险评估表”巾的要求分占类）。（4）满围术期念预防性渡抗菌药细的使用饭。（5）走单病种舅过程（握核心）百质量管挑理的病种。2．定期查分析本科餐室手术质罗量与安全骂指标的变化聪趋势，衡梨量本科室路的手术治甚疗能力与质昌量水平。【Ｂ】符熄合“Ｃ”概，并根据数据分析，让采取有辞针对性赢的改进舅措施。【Ａ】符榜合“Ｂ”席，并各项质量嚼与安全指耐标呈正向效变化趋势重。4．6绿．8．撞2医院对手嫁术科室有明确外的质量丙与安全指座标，医揭院与科室垄能定期马评价，有能鸡够显示持续改进跪效果的记录。（彩★重点）基于数据免注重结果创质量（病案首谨页）数据涨分析DRGs概念DRG花s（D碗iag疾nos孔is吃Rel别ate奸dG战rou浑ps，念DRG么s）译作“按顷疾病诊断隶相关分组难”，即根绕据年龄、励疾病诊断、述合并症、粥并发症、祸治疗方式虚、病症严膀重程度及纠转归等榴因素，哥将患者流分入若虾干诊断锡组进行管理的杰体系。DRGs鹿-PPS俗（……P扇rosp嘴ecti脆veP技ayme旺ntSys报tem勿）为“戴按疾病莫诊断相桃关分组描预付费枝制”，即对各D紧RGs诊羽断组制定略支付标准析，预付医刘疗费用的管理衣机制。FEHGIJCBDKA均水平二级综监合医院暂平均水平0.80.70.60.91.11.0应用举例增：服务广使度和技术找难度评价1.2三级综铺合医院赛平250300350400450500550DRG组数病例组合技术指数CMI周转效羞率时间率2635106215910426118811111185121挡212109434390.800.7息50.701.051.151.1搜01.2份00.700.8铁00.9暮01.0比01.101.2裤01.3戒0费用效渗率2003200共4200粉5ⅡⅠⅣⅢ1.000.9挡5效0.9看00.8内5应用举然例：绩越效评价北京市临11家稀医院的援费用效镜率和周斤转效率200虾6年—201亮0年出院患挤者人次及手饲术患者川出院人衬次200殿6年—煌201美0年北杏京市1从6家医各