糖尿病营养干预循证医学

营养治疗的历史目前一页\总数六十五页\编于二十一点营养治疗目的★通过平衡膳食，配合药物治疗和体育锻炼，将血糖控制在理想范围★使血脂、血压保持在理想范围★在确保正常的生长发育的前提下，促进儿童、青少年1型糖尿病的生长发育；年轻的2型糖尿病改变生活习惯，减轻胰岛素抵抗；达到或维持成人的理想体重；满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要。保证普通糖尿病人充沛的体力★有效防治各种糖尿病急、慢性并发症的发生★通过合理的营养改善整体的健康状况目前二页\总数六十五页\编于二十一点制定合理的总热能以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热能。成人：达到并维持理想体重儿童：营养平衡，保证生长发育的需要目前三页\总数六十五页\编于二十一点简单估算理想体重标准体重＊（公斤）=身高（厘米）—105理想体重：标准体重10%肥胖：标准体重〉20%消瘦：标准体重〈20%

*:该公式用于身高150厘米以上者Broca公式：男（身高－100）Χ0.9女（身高－100）Χ0.85目前四页\总数六十五页\编于二十一点应用BMI判断我国陈春明制定体重标准，2001体质指数=体重(kg)身高2(m2)分类体质指数(kg/m2)共患病危险度消瘦正常范围<1818.5-23.9营养不良平均水平超重24-27.9轻度增高肥胖>28严重增高目前五页\总数六十五页\编于二十一点成人每公斤标准体重所需热量目前六页\总数六十五页\编于二十一点儿童及青少年患者热能制定保证充足的能量摄入，按照1000+年龄×(70～100)千卡的公式，计算每日所需能量其中70～100是由年龄、胖瘦、活动量决定3岁以下×95～100、4～6岁×85～90、7～10岁×80～85、10岁以上×70～80蛋白质摄入充足，保证占总热能的15～20%注射胰岛素治疗中少量多餐，防止低血糖发生鼓励儿童自己多学习糖尿病知识，掌握饮食治疗的方法北京儿童医院颜纯1996目前七页\总数六十五页\编于二十一点平衡膳食任何一种食物无法含有全部营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全每日应吃以下四大类食品：谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆类、油脂类食物品种多样化是获得营养全面的必要条件应做到主食：粗细粮搭配，干稀搭配；副食：荤素食搭配，勿挑食，勿偏食目前八页\总数六十五页\编于二十一点食物多样化目前九页\总数六十五页\编于二十一点油脂类25克（0.5两）奶类及奶制品100克（2两）豆类及豆制品50克（1两）畜禽肉类50-100克（1两至2两)鱼虾类50克（1两）蛋类25-50克（0.5两至1两）蔬菜类400-500克（8两至1斤）水果类100-200克（2两至4两）谷类300-500克（6两至1斤）中国居民膳食指南及平衡膳食宝塔中国营养学会（1999）目前十页\总数六十五页\编于二十一点目前十一页\总数六十五页\编于二十一点面2005美国目前十二页\总数六十五页\编于二十一点碳水化合物的新分类类型组成是否小肠内消化是否血糖应答糖游离糖*+/-+/-糖醇+/--短链碳水化合物麦芽糊精++抗性短链--多糖淀粉+/-+/-非淀粉多糖--(1998年WHOandFAO)*:单糖和双糖（果糖、葡萄糖、蔗糖、乳糖、麦芽糖）目前十三页\总数六十五页\编于二十一点影响血糖的因素碳水化合物的数量糖的种类（葡萄糖、蔗糖、果糖、乳糖）淀粉种类（直链、支链、抗性）食物的加工方法（淀粉分解水平、颗粒大小等）食物的混合成分（脂肪、蛋白质、植酸、草酸等）影响因子依次减弱目前十四页\总数六十五页\编于二十一点血糖指数的应用血糖指数（Glycemicindex,GI）是一种衡量各种食物对血糖可能产生多大影响的指标。用吃一定量的某种食品，测量餐后2个小时内的血糖水平，计算血糖曲线下面积，与同时测定的相同量葡萄糖耐量曲线下面积比较所得的比值。特点：人体试验获得，准确性较高，有助于多样化食物的选择主要针对碳水化合物含量较高的食物，帮助选择主食低血糖指数食品多饱腹感强，吸收消化较慢，防止饥饿

食物的混食效应：混食蛋白质、脂肪，血糖指数降低

血糖负荷（GL）的引入目前十五页\总数六十五页\编于二十一点血糖指数相关因素食物种类：豆类<谷类；大麦<小麦；苹果<菠萝成熟度：淀粉的糊化程度越低，消化率越低直链淀粉含量越高，GI值越低膳食纤维的含量：越高则血糖指数越低食物的物理特性：淀粉颗粒越大，血糖指数越低；米饭放冷后血糖指数变低加工烹调方法：加工时间越长、温度越高则血糖指数越高

对血糖的意义：总热能>碳水化合物含量>食物来源目前十六页\总数六十五页\编于二十一点常见食物的GI值食物种类GI值食物种类GI值食物种类GI值荞麦面条59.3炖鲜豆腐31.9苹果\梨36大米饭80.2绿豆挂面33.4葡萄43白面面包105.8黄豆挂面66.6弥猴桃52白面馒头88.1樱桃22菠萝66蜂蜜73乳糖46麦芽糖105扁豆18.5柚子25西瓜72绿豆27.2桃28果糖23冻豆腐22.3香蕉52蔗糖65目前十七页\总数六十五页\编于二十一点循证力度(StrengthofEvidence):为疗效评价Grade1a：一个或多个的RandomizedControlledTrial(RCT)的Meta分析(如为药物应双盲）Grade1b:至少一项RCT/多中心的RCT(如为药物应双盲）Grade2a：非随机的，但设计良好的有对照的研究Grade2b：其他类型的设计良好的前瞻性研究Grade3：设计良好的有比较的观察/相关性分析Grade4：临床病案报告，无RCT支持的委员会或专家个人意见，以疾病疗效为目标的动物试验*USDepartmentofHealthandHumanServices.PublicHealthServicesAgencyforHealthCareandPolicyResearch.Acutepainmanagement:operativeormedicalproceduresandtrauma.AgencyforHealthCareandPolicyResearchPublications,1992:20（RockvilleMD）

*蒋朱明,黄筵庭,黎沾良,李大魁.证据医学的原理和在临床营养研究中的应用.医科院学报,2000-10目前十八页\总数六十五页\编于二十一点循证医学的应用（一）A级证据1.应推荐健康饮食中包含全谷类、水果、蔬菜和脱脂牛奶2.对血糖的影响：碳水化合物总量>种类3.在热能限定范围内，等量蔗糖与淀粉的影响相似4.非营养性甜味剂是安全的（糖精，阿斯巴甜，合成糖精）5.食物中碳水化合物的数量与碳水化合物的类型同样会影响血糖水平。建议应用食品交换份法或碳水化合物计数法监控碳水化合物的总摄入数量，是达到血糖控制的关键策略B级证据1、糖尿病患者接受个体化营养治疗以达到治疗目标，应该由注册营养师完成此项工作2、对于强化胰岛素治疗的患者应定时加用碳水化合物3、低血糖指数的长期应用仍需考虑--血糖指数／血糖负荷的应用能够使患者独立于控制总碳水化合物而受益4、鼓励摄入膳食纤维，但是无需过多C级证据1、接受固定胰岛素治疗的患者应保持每日碳水化合物摄入定量2、低碳水化合物膳食（限制每日总碳水化合物<130g/天）的方法不应推荐给糖尿病患者目前十九页\总数六十五页\编于二十一点适量蛋白质的摄入蛋白质供给量：占总热能的10—20%成人：每天0.8—1g/Kg，日总量为50—70g

1—1.2g/Kg:负氮平衡、消瘦者孕妇、乳母：1.5g/Kg

儿童：2－3g/Kg

糖尿病早期肾病：0.8g/Kg/d蛋白质来源：动物类蛋白+植物类蛋白各50%

B级证据：蛋白质不会对血糖产生过多的影响，但是不应超过20％

为了降低糖尿病肾病的危险，任何类型的CKD患者蛋白质摄入均应当低于RDA推荐0.8g/Kg目前二十页\总数六十五页\编于二十一点限制饱和脂肪酸摄入脂肪是美味佳肴的创造者，不易产生饱腹感看得见的脂肪：各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中，以及硬果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱、以及油炸食品、汉堡过多摄入脂肪会产生过多的能量，与心、脑血管疾病发生有关，并可能影响身体内胰岛素活性并使血糖升高要求：低于总热能30%，PUFA<10%,SFA<7-10%,MUFA提供剩余热能MUFA的作用：降低餐后血糖和血甘油三酯，但过多则容易增加体重目前二十一页\总数六十五页\编于二十一点循证医学的应用（二）A级证据

SFA<10%,血脂异常者应<7%膳食胆固醇摄入应<300mg,血脂异常者应<200mgB级证据

为了减重，可减少SFA摄入以降低LDL应最大程度减少反式不饱和脂肪酸的摄取低脂饮食可以长期应用

C级证据

PUFA应摄入10％所有超重或肥胖的成年人，无论有无2型糖尿病或危险均应推荐其降低体重目前二十二页\总数六十五页\编于二十一点适量增加膳食纤维摄入膳食纤维也是复合糖，但胃肠道不能被消化吸收而不产生热量功效：降血糖、降血脂、保持大便畅通并减少饥饿感可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶，海藻类中的藻胶及魔芋制品等人工提取物不溶性纤维：谷物的表皮(粗粮)，水果的皮核、蔬菜的茎叶、玉米面等每日增加膳食纤维的摄入，每日25-30g目前二十三页\总数六十五页\编于二十一点丰富的维生素、矿物质增加多种维生素、矿物质的摄入B族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜维生素C：新鲜蔬菜、水果钙质：牛奶、豆制品、海产品钠盐：限制在6-8g，如并发高血压应<5g/天铬：参与葡萄糖耐量因子的组成，菌菇类、牛肉、肝脏、粗粮、啤酒中较多锌：与胰岛素活性有关，常见于粗粮、豆制品、海产品、肝脏、红肉中目前二十四页\总数六十五页\编于二十一点循证医学的应用（三）B级证据

1.没有明显的证据表明补充维生素和矿物质对于糖尿病有显著性影响。但是妊娠期补充叶酸和补钙以防止骨病除外2.不推荐常规补充抗氧化剂，因为其有效性和安全性尚待考证目前二十五页\总数六十五页\编于二十一点循证医学的应用（四）B级证据

1.如果患者饮酒，男士可以饮2份，女士1份1份酒＝340克啤酒＝140克红酒＝42克白酒2.饮酒前应进食少量食物防止发生低血糖

目前二十六页\总数六十五页\编于二十一点目前各国对糖尿病营养治疗的推荐EASDADACuurentUK*Carbo＋MUFA60-70%60-70%48-49%CHO+12%MUFASucrose10%10%12-14%Fat<35%35-36%SFA<8-10%<7-10%13%PUFA<10%10%6%Protein10-20%15-20%17%Fiber>intakeintakeSalt<6g<6gPratikChoudharyDiabetesResearchandClinicalpractice

65(S9-S15)2004目前二十七页\总数六十五页\编于二十一点吃＝享受！目前二十八页\总数六十五页\编于二十一点营养配餐称目前二十九页\总数六十五页\编于二十一点糖尿病与营养支持糖尿病营养支持的概念如何应用肠内营养如何应用肠外营养过渡喂养应注意的问题预防血糖的波动目前三十页\总数六十五页\编于二十一点高血糖对营养状态的影响高血糖诱发原因（营养因素，感染）渗透性利尿，水及电解质的丢失损伤免疫功能感染的发生（导管感染）胃轻瘫综合征目前三十一页\总数六十五页\编于二十一点营养支持的时机

无法正常经口进食而满足生理需要近3－6个月体重丢失10％以上疾病应激状态:手术、外伤等营养补充性治疗营养剂的药理作用目前三十二页\总数六十五页\编于二十一点应激性高血糖发病率高达38-50%?

在一项无糖尿病病史的感染病人的研究中,其平均血糖浓度为:19466mg/dl(无营养支持),应激性高血糖的发病率为50%1在一组创伤病人的研究中,60岁以上的老年人同年轻人相比,其高血糖的发生率为38%对0%1一组接受TPN治疗的非糖尿病人的研究显示:葡萄糖的输注速度>4mg/kg/min的病人发生高血糖的可能性高达50%21.DesaiD,MarchR.WattersJM:JTrauma,1998,29:719-7232.RosmarinDK,WardlawJM,MirtalloJ:NutrClinPract,1996,11:151-156目前三十三页\总数六十五页\编于二十一点应激性高血糖的治疗

严格的控制血糖可降低并发症的发生率和死亡率1 VandenbergheG等对于一组外科术后的需要通气的病人给予胰岛素强化治疗,研究成果显示,胰岛素强化治疗组(严格控制血糖水平于80-110mg/dl)同随机胰岛素治疗组(血糖超过215mg/dl才给予胰岛素,其血糖控制于180mg/dl左右)相比,其死亡率和并发症的发生率均有显著下降,特别是对于ICU中长期住院病人(住院日>5天),以及合并严重感染,多器官功能不全综合征需要连续替代治疗的病人,其死亡率差异尤为显著1 GreetVanDenBerghe,M.D.PhD.PieterWouters,M,Sc,FrankWeekers,M.D.etalIntentiveinsuintherapyincriticallyillpatietns,NEnglJMed,2001,345:1359-1367目前三十四页\总数六十五页\编于二十一点糖尿病营养支持的特点PN:监测血糖、控制血糖避免感染或加重感染血糖控制在130mg/dl应激时限制糖入量100~150g/d，均匀输入注意胰岛素补充方式EN:选择糖尿病制剂（益力佳、瑞代、能全力）目前三十五页\总数六十五页\编于二十一点糖尿病与肠外营养强调血糖监测：术后2h－6h1次总热量供给：15－20Kcal／Kg体重长链脂肪乳入量，不宜过高胰岛素应用：短效为主，皮下注射或者静脉泵入（比例1：4－6）切忌将胰岛素加入ALL-in-One防止低血糖症的发生目前三十六页\总数六十五页\编于二十一点肠外营养的途径及管理中心静脉PICC外周静脉三通输注，防止其它药物串输输血途径－注意事项目前三十七页\总数六十五页\编于二十一点应用胰岛素的参考<140mg/dl0IU/h141-1801IU/h181-2201.5IU/h221-2602IU/h261-3002.5IU/h301-3403IU/h>3404IU/h将胰岛素剂量分为两种：1／4剂量给予NPH／12小时剩余采用短效胰岛素据血糖状况调节

来得时的应用？目前三十八页\总数六十五页\编于二十一点按不同的速度同时输入用三通接病人静脉8-12hr4-7hr3-5hr复杂、麻烦要用输液泵可能有并发症病人软包装

糖FATAA目前三十九页\总数六十五页\编于二十一点CHOAA即用型营养制剂FATCHOAACHoAAFAT肝、肾、脂功能正常时作为首选注意：监测电解质目前四十页\总数六十五页\编于二十一点卡文－低氮低热卡的典型CHOAAFAT维他利匹特+水乐维他1支2瓶挤压后再加入微量元素目前四十一页\总数六十五页\编于二十一点目前四十二页\总数六十五页\编于二十一点软包装

糖混合所有营养基质病人糖尿病患者输液方法RI-泵三通目前四十三页\总数六十五页\编于二十一点软包装

糖混合所有营养基质病人免疫功能低下者输注方法—使用终端滤器终端滤器泵目前四十四页\总数六十五页\编于二十一点中心静脉导管维护:

用Terminalfilters北京协和医院资料1987年显示滤器阻挡营养液中的霉菌标尺:0.5Micro目前四十五页\总数六十五页\编于二十一点糖尿病患者的营养输液方式目前四十六页\总数六十五页\编于二十一点全胰切除围手术的营养支持目前四十七页\总数六十五页\编于二十一点全胰切除后空肠营养支持目前四十八页\总数六十五页\编于二十一点糖尿病与肠内营养肠内营养途径

鼻饲管胃造口管鼻肠管空肠造瘘管管道：聚氨酯管道，聚氯乙烯，硅胶目前四十九页\总数六十五页\编于二十一点肠内营养的途径肠内营养口服管饲口服饮入补充食品经胃经十二指肠经空肠鼻胃管咽造瘘术食管造瘘术胃造瘘术经皮内镜胃造瘘术（PEG）外科胃造瘘鼻十二指肠管经胃造瘘置管鼻空肠管经胃造瘘置管空肠造瘘术直接造口于皮肤留置细的造瘘管目前五十页\总数六十五页\编于二十一点有/无内镜辅助长期内镜辅助外科手术胃管

十二指肠/空肠管胃造口喂养胃造口十二指肠/空肠喂养空肠造口喂养肠内营养管道的艺术

需要肠内营养短期鼻饲管经皮导管目前五十一页\总数六十五页\编于二十一点肠内营养的输注方式持续滴注间歇输注大剂量定时输注口服补充目前五十二页\总数六十五页\编于二十一点肠内营养计划饲喂计划

毫升/小时

分钟滴数

第一天

0－6小时50156－12小时752512－24小时10035

第二天0－6小时

1003512540 第三天

12－24小时

12540 15050目前五十三页\总数六十五页\编于二十一点肠内营养配方碳水化合物单糖：葡萄糖、果糖双糖：蔗糖、乳糖、麦芽糖低聚糖：糊精、葡糖低聚糖、麦芽糊精葡萄糖多聚体玉米糖浆目前五十四页\总数六十五页\编于二十一点蛋白质来源整蛋白：牛奶、酪蛋白、乳清蛋白、大豆蛋白水解蛋白肽链游离氨基酸目前五十五页\总数六十