糖尿病肾病教学查房演示文稿

糖尿病肾病教学查房演示文稿目前一页\总数五十二页\编于二十一点教学查房——糖尿病肾病

内分泌科杨前勇2012-7-24目前二页\总数五十二页\编于二十一点患病率30年间患病率增长14倍中国2型糖尿病防治指南（2007年版）WYYang,etal.NEnglJMed2010;362:1090-101.（年）我国糖尿病患病率显著上升一我国成为糖尿病第一大国中华医学会内分泌学会糖尿病教育目前三页\总数五十二页\编于二十一点心血管病心血管疾病增长2～4倍与65%～75%糖尿病死亡有关中风中风危险性增加2～4倍非创伤性下肢截肢的主要原因（＞60%）下肢血管病变成年人中新发失明的主要原因神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因终末期肾病的主要原因肾脏病变视网膜病变

微血管病变（一般管腔直径<100微米）

(基底膜增厚为主）大血管病变（一般管腔直径>500微米）

(动脉粥样硬化为主）患病率高致残率高死亡率高医药费高

糖尿病足糖尿病的危害目前四页\总数五十二页\编于二十一点问题糖尿病的诊断思路？目前五页\总数五十二页\编于二十一点糖尿病的诊断思路？①是不是糖尿病？②排除特殊类型糖尿病；③1型糖尿病与2型糖尿病鉴别；④糖尿病并发症筛查。目前六页\总数五十二页\编于二十一点

持续白蛋白尿高血压进行性肾功能减退心血管并发症的致残率及死亡率高糖尿病肾病是一个综合征目前七页\总数五十二页\编于二十一点1型糖尿病患者糖尿病肾病患病率33%～40%，2型患者糖尿病肾病患病率在20%左右；中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国30个省市自治区，24000余例住院糖尿病患者早期肾病18.0%肾脏病变总计33.6%糖尿病肾病流行病学目前八页\总数五十二页\编于二十一点糖尿病是导致ESRD的最主要病因（USA）糖尿病50.1%高血压27%肾小球肾炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.病人数量预计95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240透病人数量(千)开始透析病人的主要诊断目前九页\总数五十二页\编于二十一点糖尿病肾病的临床分期（早期糖尿病肾病）（临床糖尿病肾病）目前十页\总数五十二页\编于二十一点eGFR的计算公式：MDRD公式

GFR=186×{[血清肌酐(μmol/L)/88.4]-1.154}×年龄-0.203×0.742(如果是女性)×1.21Cockcroft-Gault公式Ccr＝(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)

女性×0.85GFR的正常值：男（125±15）ml/min.女（115±15）ml/min.目前十一页\总数五十二页\编于二十一点问题（）是糖尿病肾病最早的证据A.微量白蛋白尿B.血压升高C.肾小球滤过率增高D.不确定目前十二页\总数五十二页\编于二十一点尿蛋白异常的定义当场采集样本(mg/gcreatinine24小时样本(mg/24h定时采集样本(µg/min)正常微量白蛋白尿临床蛋白尿<20(M),<30(F)20-200(M),30-300(F)>200(M),>300(F)<3030-300>300)<2020-200>200DiabetesCare2003;26(Supp1):594-598目前十三页\总数五十二页\编于二十一点mALB的定义留取尿蛋白的方法有以下三种：1．随机尿标本：尿白蛋白与肌酐的比值介于30～299ug/g.Cr之间称为微量白蛋白尿；2．24小时尿标本：正常情况下，一般小于30mg/24h为正常；如果尿白蛋白排出介于30～299mg/24h之间，称为微量白蛋白尿；如果大于等于300mg/24h，称为临床蛋白尿。3．定时尿标本：如果是20～199ug/min之间，称为微量白蛋白尿；由于mALB排泄的变异，应该在3～6月内3次尿检中至少2次超过诊断阈值才能确诊。另外还要排出一些其他因素，比如剧烈运动、感染、发热、心衰、明显高血糖、高血压以及血尿，这些因素都可以导致一过性尿微量白蛋白增加。目前十四页\总数五十二页\编于二十一点mALB的临床意义mALB对糖尿病肾病的预测价值非常重要。1型糖尿病中对持续的尿mALB患者不加以干预，mALB每年会以10%～20%递增，经过10～15年就会进展到普通尿蛋白阳性，也称为临床肾病。如果还不加进行干预，肾小球滤过率会以每年2～20ml/min的速度下降，一般在5～10年会进展到终末期肾病。对于2型糖尿病患者诊断时，相当大比例的患者已经具有尿mALB和临床肾病。如果不加干预，20%～40%mALB患者会发展为临床肾病。无论是1型糖尿病还是2型糖尿病患者，一旦发生蛋白尿，发生肾衰的机率会逐年攀升，大约在5年以后，超过50%的患者会发展为终末期肾病，到10年以后基本80%蛋白尿的患者会发生终末期肾病。蛋白尿与缺血性心脏病的死亡率也有一定关系。有白蛋白尿的缺血性心脏病患者的生存率显著低于无蛋白尿患者。蛋白尿是2型糖尿病肾病患者发生心血管疾病及肾脏疾病最强的独立预测因素，随着蛋白尿的增加，心血管死亡率依次显著增加，呈现量效关系。另外研究也发现2型糖尿病患者蛋白尿水平越高，卒中、冠心病发生率也越高，心血管死亡率也越高。所以微量白蛋白尿也是预测心血管疾病发生以及心血管死亡的重要因素。总上所述，微量白蛋白尿是糖尿病肾病最早的证据，同时微量白蛋白尿也是独立的心血管疾病的危险因素。目前十五页\总数五十二页\编于二十一点mALB的筛查影响尿白蛋白的因素代谢紊乱：酮症、高血糖血流动力学因素：运动、蛋白摄入、利尿剂、感染目前十六页\总数五十二页\编于二十一点CRF分期指标分期 肾小球的滤过率GFR血肌酐临床表现

（以内生肌酐清除率来代表）

Scr（umol/L）肾储备能力下降期50~80ml/min正常＜178 无症状（肾功不全代偿期）

[BUN＜9mmol/l]氮质血症期 20~50ml/min 升高＞186轻度贫血夜尿增多

[BUN9~20mmol/l]轻度消化道症状肾衰竭期10~20ml/min显著升高＞451 贫血较重夜尿↑↑（尿毒症早期）[BUN＞20mmol/l]消化道症状明显

尿毒症期＞707 各受累系统（尿毒症晚期）＜10ml/min血生化异常非常显著临床表现显著（尿毒症终末期）＜5ml/min目前十七页\总数五十二页\编于二十一点问题肾功能损害如何分期？目前十八页\总数五十二页\编于二十一点慢性肾脏病的分期（K/DOQI）目前十九页\总数五十二页\编于二十一点糖尿病肾病的病理变化目前二十页\总数五十二页\编于二十一点糖尿病肾病组织学诊断标准*邹万忠主编，肾脏病理与临床。湖南科技出版社，1997；73~74谌贻璞，糖尿病肾病的病理表现。中华老年多器官疾病杂志，2002；1（3）：167~1691）弥漫性肾小球硬化症：肾小球系膜区弥漫性增宽，并有逐渐增多的PAS阳性的均质蛋白性物质，少数可有系膜细胞增生。肾小球毛细血管基底膜均质性增厚。2）结节性肾小球硬化症：病变肾小球的系膜区出现圆形或卵圆形均质嗜伊红的蛋白性物质沉积，称为Kimmelstiel-Wilson结节。目前二十一页\总数五十二页\编于二十一点3）血浆蛋白漏出并沉积于肾小球不同部位。囊滴（Capsulardrop）：在肾小囊基底膜和壁层上皮细胞之间，出现嗜伊红的滴状蛋白物质沉积。纤维素帽（Fibrincap）：肾小球毛细血管袢周缘部分的内皮细胞下，出现嗜伊红物质沉积。4）肾小管间质改变：肾小管基底膜也呈现弥漫性增厚，近端肾小管上皮细胞含有较多的糖元，呈现空泡变性（AE病变），肾小管出现灶状萎缩。间质纤维化和炎细胞浸润。5）可见动脉透明变性，常同时累及入球和出球小动脉。目前二十二页\总数五十二页\编于二十一点Thickeningofthebasementmembrane

(DM-GBM)(normalGBM)

ExcessproductionoftypeIVcollagenbyepithelialcells

Degreeofthickening:Norelationtorenalfunction

(relatedtodurationperiodofhyperglycemia)

目前二十三页\总数五十二页\编于二十一点

Nodularsclerosis(Kimmelstiel-Wilson’snodule)

(Massontrichromestain)

normalnodularsclerosis

Accumulationofincreasedmesangialmatrix目前二十四页\总数五十二页\编于二十一点Capsulardroplet目前二十五页\总数五十二页\编于二十一点糖尿病肾病肾活检指征肾炎性尿沉渣（畸形红细胞、多型行细胞管型）既往曾有非糖尿病的肾脏病史短期内蛋白尿明显增加24小时蛋白尿大于5克有明显蛋白尿但无视网膜病变肾功能下降但无蛋白尿无法解释的肾功能迅速下降肾组织活检对DN诊断本身意义不大，但仍是排除其他肾病变的主要手段。目前二十六页\总数五十二页\编于二十一点糖尿病患者应每年筛查DN。最初的筛查开始于:（1）1型糖尿病诊断后5年(A级证据)；（2）2型糖尿病诊断确立后(B级证据)。筛查应包括:(1)在一个时间点的尿标本中测量mALB(B级证据)；(2)测量血清肌酐比值估计肾小球滤过率（GFR)(B级证据)。接下来的3～6个月复查mALB,2次mALB增加阳性且排除尿路感染确诊为微量白蛋白尿(B级证据)：（1)微量白蛋白尿定义30～300mg/24h。(2)大量白蛋白尿定义为>300mg/24h。糖尿病肾病的筛查和诊断目前二十七页\总数五十二页\编于二十一点(1)存在大量白蛋白尿(B级证据)。(2)存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变(B级证据)或1型糖尿病病程10年以上(A级证据)。在大多数糖尿病患者中，如果存在下列情况，DN应归因于糖尿病:目前二十八页\总数五十二页\编于二十一点(1)缺乏糖尿病视网膜病变。(2)GFR迅速降低。(3)迅速增加的蛋白尿或肾病综合征。(4)顽固性高血压。(5)存在活动性尿沉渣。(6)其他系统性疾病的症状或体征。(7)予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)后在2～3个月内GFR减少>30%存在下列状况时应考虑DN的病因非糖尿病所致(B级证据)：目前二十九页\总数五十二页\编于二十一点DN发病机理肾小球入球小动脉扩张高血糖终末糖基化物产生↑肾小球高灌注、高压力IV型胶原增生变性炎症因子产生↑血浆蛋白与肾小球基底膜结合↑肾小球蛋白降解↑血浆蛋白滤过↑内皮损伤系膜损伤上皮损伤血栓形成细胞增生基质增生蛋白尿肾小球硬化肾单位数量↓系膜间质增生细胞增殖蛋白尿形成自身恶性循环高血压目前三十页\总数五十二页\编于二十一点DN发病机制复杂传统4种途径氧化应激共同机制学说目前三十一页\总数五十二页\编于二十一点控制高血糖治疗高血压控制高血脂饮食疗法减少蛋白尿肾脏替代治疗

DN的防治措施目前三十二页\总数五十二页\编于二十一点问题1.控制高血糖2.治疗高血压3.控制高血脂4.饮食疗法5.以上都是糖尿病肾病的治疗应该采取哪些措施：目前三十三页\总数五十二页\编于二十一点英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)微白蛋白尿发生率下降33%临床蛋白尿发生率下降56%微血管并发症下降35%目前三十四页\总数五十二页\编于二十一点DCCT:强化血糖控制

降低了糖尿病并发症的发生和进展 并发症 危险性下降(%) 可信区间(95%)视网膜病变出现 76 62-85(一级预防)视网膜病变进展 54 39-66(二级预防)尿白蛋白排泄(mg/24hr) 40 39 21-52 300 54 19-745年中临床肾病* 60 38-74*除外了开始时就患有临床期肾病的病人,N＝1441

HoodwertBJetal,CleveGlinJMed,1994;61:34-37目前三十五页\总数五十二页\编于二十一点控制高血糖空腹血糖应＜6.1mmol/L（110mg/dl）

餐后血糖应＜8.0mmol/L（144mg/dl）

糖化血红蛋白应＜6.2%从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下：目前三十六页\总数五十二页\编于二十一点问题糖尿病肾病不同时期降糖药如何选择？目前三十七页\总数五十二页\编于二十一点肾功能正常时,所有口服降糖药尚可应用;轻、中度肾功能不全时,可根据情况选择胰岛素（首选）及少经肾脏排泄的药物;终末肾衰竭期特别是中后期的患者,应停用口服降糖药而选择胰岛素治疗。糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择：目前三十八页\总数五十二页\编于二十一点控制高血压1型糖尿病患者的高血压多系潜在的糖尿病肾病所致，通常在出现微量白蛋白尿后开始逐渐升高；2型糖尿病中约1/3患者在糖尿病诊断之时已有高血压，可能与糖尿病肾病、原发性高血压、或其他继发性因素如肾血管疾患等有关

目前三十九页\总数五十二页\编于二十一点问题糖尿病肾病患者血压控制在控制在120/80mmHg控制在130/80mmHg控制在140/90mmHg控制在125/75mmHg目前四十页\总数五十二页\编于二十一点1型糖尿病收缩压＞140mmHg，肾功能下降速度为每年6%收缩压＜140mmHg，肾功能下降速度为每年1%2型糖尿病收缩压＞140mmHg，肾功能下降速度为每年13.5%收缩压＜140mmHg，肾功能下降速度为每年1%目前四十一页\总数五十二页\编于二十一点从高血压出现即应认真进行降压治疗靶目标值如下：无肾损害时控制达130/80mmHg

有肾损害时控制达125/75mmHg目前四十二页\总数五十二页\编于二十一点2008ADA指南糖尿病肾病治疗建议除妊娠期间，ACEI或ARBs应该用于治疗微量和大量白蛋白尽管尚无ACEI和ARBs二者直接合理的比较，已经有临床试验支持下属观点：对于T1DM伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，ACEI显示能够延缓肾病的进展。对于T2DM伴有高血压、微量白蛋白尿的患者，ACEI和ARBs均显示能够延缓向大量白蛋白进展。对于T2DM伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐>1.5mg/dl）的患者，ARBs显示能够延缓肾病的进展。如果ACEI和ARBs有任何一种不能耐受，则应该用另一种替代目前四十三页\总数五十二页\编于二十一点控制高血脂也是防治DN的重要措施靶目标值如下：

TCHDL-CTGLDL-C理想<4.5>1.1<1.5<2.5尚可≥4.51.1～0.9<2.2

2.5～4.5差≥6.0<0.9≥2.2>4.5*单位：mmol/L控制高血脂目前四十四页\总数五十二页\编于二十一点高脂血治疗措施

——治疗高脂血症需药疗配合食疗高胆固醇血症为主者选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂高甘油三脂血症为主者选用纤维酸衍生物目前四十五页\总数五十二页\编于二十一点饮食治疗糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案：肾功能正常0.8～1.0g/kg/dCCr＞25ml/min0.6g/kg/dCCr＜25ml/min0.3g/kg/d+开同

——热量均需达30～35kcal/kg/dCCr的正常值：80～120mL／min

目前四十六页\总数五十二页\编于二十一点减少尿蛋白减少蛋白尿越快越好，用药开始即出现效果者，以后延缓GFR下降的效果也好ACEI/ARB，控制蛋白摄入目前四十七页\总数五十二页\编于二十一点

ACEIARB作用在ACE水平面作用在Ang-Ⅱ受体水平只阻断Ang-Ⅱ增加的经典合成途径同时阻断经典