抗生素合理应用专业知识讲座

抗生素合理应用专业知识讲座抗生素合理应用专业知识讲座第1页合理应用抗生素常见抗菌药品作用特点合理应用抗生素标准抗菌药给药方案选择抗生素合理应用专业知识讲座第2页抗菌药品分类及作用机理青霉素类

氨苄青霉素

邻氯青霉素RNA合成抑制喹诺酮类利福霉素类核酸合成抑制胞质膜抑制多粘菌素

BDNA合成抑制磷霉素头孢菌素类头霉素类大环内酯类

麦迪霉素

红霉素氯霉素蛋白质合成抑制细胞壁合成抑制四环素类氨基糖苷类

抗生素合理应用专业知识讲座第3页抗菌药品作用机制

抑制核酸代谢抑制蛋白质合成影响胞浆膜通透性抑制细菌细胞壁合成抗生素合理应用专业知识讲座第4页ß内酰胺类青霉素类：1作用于球菌，不耐青霉素酶

2耐青霉素酶

3广谱、对绿脓杆菌无活性

4对绿脓杆菌有活性

5主要作用于G-杆菌，但对绿脓、不动杆菌无作用抗生素合理应用专业知识讲座第5页头孢菌素类：

Ⅰ代

Ⅱ代

Ⅲ代

Ⅳ代上世纪90年代以后Ⅲ代口服头孢菌素上市：头孢地尼、头孢不烯、头孢他美酯等抗生素合理应用专业知识讲座第6页头孢菌素各代性质比较头孢菌素对β-内酰胺酶稳定性：

4代>3代>2代>1代对肾毒性：

4代<3代<2代<1代对G+菌抗菌力:3代<4代≈2代<1代对G－菌抗菌力:4代>3代>2代>1代抗生素合理应用专业知识讲座第7页抗生素合理应用专业知识讲座第8页其它ß内酰胺类抗生素1头霉素类：头孢西丁、头孢米诺2碳青霉烯类3单环ß内酰胺类4氧头孢类5ß内酰胺酶抑制剂抗生素合理应用专业知识讲座第9页影响β内酰胺类作用

有以下几方面抗生素浓度和所用剂量相关抗生素渗透细胞膜能力对β内酰胺酶抵抗力和靶酶亲和力抗生素合理应用专业知识讲座第10页氨基糖苷类大环内酯类氟喹诺酮类林可霉素类四环素类糖肽类抗生素：万古霉素、替考拉宁磷霉素磺胺药抗生素合理应用专业知识讲座第11页抗生素引发副作用过敏反应对神经系统反应对血液系统反应对肾功效影响对肝功效损害对胃肠道反应药品热抗生素合理应用专业知识讲座第12页抗菌活性强（包含耐药菌株）杀菌速度快良好药代/药效学特点：靶组织分布浓度高持久维持血药浓度高于致病菌MIC到达最正确AUIC和Cmax/MIC值预防并降低耐药产生合理应用抗生素标准抗生素合理应用专业知识讲座第13页药敏试验临床意义高度敏感(S)－常规剂量时平均血浓度超出MIC5倍以上，用常规剂量通常有效中度敏感(I)－常规剂量时平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药品浓缩部位感染可能有效耐药(R)－药品MIC高于其常规剂量时血浓度，通常治疗无效抗生素合理应用专业知识讲座第14页抗菌药浓度大于MIC时间MIC时间T>MIC是血药浓度维持在MIC以上时间抗生素合理应用专业知识讲座第15页

常见抗生素应用错误：

选取无效抗生素剂量不足或过量无并发症病毒性疾病用药路径不妥细菌产生耐药后继续用原来药品发生严重毒性或过敏反应仍继续用药过早停顿有效治疗联适用药选择不妥过分依赖抗生素，忽略外科处理抗生素合理应用专业知识讲座第16页临床怎样选择抗生素抗生素合理应用专业知识讲座第17页下呼吸道感染气管—支气管炎小区取得性肺炎

(CAP)医院取得性肺炎(HAP)慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD）其它抗生素合理应用专业知识讲座第18页CAP诊疗标准⑴新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；⑵发烧；⑶肺实质体征和(或）湿性啰音⑷WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移⑸胸部X线：片状、斑片状或间质性影

※诊疗：⑴～⑷任何之一＋⑸需除外：TB、肿瘤、非感染性ILD、肺水肿、肺栓塞、PIE、肺血管炎等

(中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999；22：199）

抗生素合理应用专业知识讲座第19页CAP住院患者细菌学051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体军团菌属流感嗜血杆菌革兰阴性菌鹦鹉热衣原体伯奈德衣原体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它WoodheadMA,1998资料起源于10个国家26个前瞻性研究(5961例)抗生素合理应用专业知识讲座第20页CAP抗菌治疗普通标准肺炎链球菌是最常见病原体，即使常规方法未能发觉病原体者全部CAP都有可能感染“非经典病原体”。或单独感染，或作为混合感染病原体之一因为病原体检测困难，所以在细菌学结果出来前应首选经验性治疗依据病情轻重选择适当治疗药品抗生素合理应用专业知识讲座第21页经验性抗菌药品选药依据院内或院外感染，最可能致病菌当地域及所在医院细菌耐药性动态所选抗菌药品是否对可能致病菌有效抗菌药品药动学/药效学基础知识如半减期、抵达病灶浓度是否已用过抗菌药品，无效原因是否存在免疫功效低下有没有肝、肾功效减退是否危重病人抗生素合理应用专业知识讲座第22页青霉素中介青霉素耐药耐药率（%）N=214N=564N=410中国肺炎链球菌对青霉素耐药发展趋势*王辉等，中华结核和呼吸杂志年3月第27卷第3期，155-160抗生素合理应用专业知识讲座第23页中国5家医院阿奇霉素对肺炎链球菌MIC值分布MIC(ug/ml)*王辉等，中华结核和呼吸杂志年3月第27卷第3期，155-16075%以上菌株对阿奇霉素高水平耐药（MIC≥128ug/ml)ISRN=410耐药率（%）抗生素合理应用专业知识讲座第24页门诊CDC IDSA CIDS/CTS ATS大环类(强力) 大环类 原健康者：大环类 原健康者：大环类多西环素 多西环素 有合并症： 有合并症：b-内酰胺类 单用FQ a.COPD抗生素/激素(-) b-内酰胺类＋大环/多西 大环类 单用FQ b.COPD抗生素/激素(+)

(呼吸)喹喏酮类

b-内酰胺类/酶抑制剂或II-CS

＋大环类

c.吸入 阿莫西林/克拉维酸±大环类 几个指南经验性治疗推荐方案比较抗生素合理应用专业知识讲座第25页住院

CDC IDSA CIDS/CTS ATS普通病房

b-内酰胺类＋ b-内酰胺类＋ II－IV代先锋＋大环类 有合并症： 大环类 大环类 b-内酰胺类+大环类单用新FQ单用新FQ单用新FQ单用新FQ

无合并症：阿奇IV或FQICU：b-内酰胺类＋b-内酰胺类＋ b-内酰胺类＋大环类无绿脓危险大环类/FQ大环类/FQ

b-内酰胺类+大环类单用新FQ

有绿脓危险

b-内酰胺类＋

FQ/AG+AZ/FQ

几个指南经验性治疗推荐方案比较抗生素合理应用专业知识讲座第26页27HAP－定义Hospital-acquiredpneumonia(HAP)入院≥48h发生肺炎Ventilator-associatedpneumonia(VAP)

气管插管后48–96小时发生肺炎Healthcare-associatedpneumonia(HCAP)以下任何病人发生肺炎过去90天内住院于急性病院>2d居住于养老院

过去30天内接收静脉抗菌药品、化疗或伤口护理进行门诊血液透析ATS.AmJRespirCritCareMed

;171:388抗生素合理应用专业知识讲座第27页HAP:早发性/迟发性区分HAP患者起病时间与肺炎常见病原体和耐药性有很大关系：早发性HAP定义为患者入院后48小时--5天内发生肺炎通常预后很好，感染多由非耐药菌所引发迟发性HAP定义为患者入院后5天或5天以上发生肺炎则多由耐多药病原体引发，通常含有较高病死率和致残率US-HAPGuidelines抗生素合理应用专业知识讲座第28页医院内肺炎病原早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数抗生素合理应用专业知识讲座第29页选择初始适当治疗应考虑原因*患者资料：有没有危险原因严重程度HAP或VAP发生时间（住院时间）既往抗生素使用区域微生物学和细菌耐药模式药品代动力学和药效学**正确抗生素剂量和疗程获取最正确疗效给药间隔应用可穿透感染部位制剂联合治疗必要性预期临床转归*Karam,GeorgeH,etal.CritCareMed;31（2）:648–650**

SchentagJJ,etal.ClinInfectDis1998,26:1204-1214.YoungRJ,etal.JAntimicrobChemother1997,40:269-273抗生素合理应用专业知识讲座第30页与HAP病原学相关危险原因金葡菌：昏迷、头颅创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭铜绿假单胞菌：长住ICU、皮质激素、既往抗生素治疗、结构性肺病、粒缺、晚期AIDS军团菌：激素、地方性或流行性原因厌氧菌：腹部手术、可见吸入抗生素合理应用专业知识讲座第31页怀疑HAP、VAP或HCAP晚发(>5days)HAP或

MDR病原体危险原因否是窄谱抗菌药品广谱抗菌药品－针对MDR病原体HAP初始经验性抗菌药品治疗流程图ATS.AmJRespirCritCareMed;171:388-416抗生素合理应用专业知识讲座第32页HAP－无MDR危险原因者初始经验治疗可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA革兰阴性肠杆菌（抗菌药品敏感)

肠杆菌属 大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 粘质沙雷氏菌推荐抗菌药品头孢曲松或左氧氟沙星,莫西沙星,或环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南ATS.AmJRespirCritCareMed;171:388-416抗生素合理应用专业知识讲座第33页可能病原体铜绿假单孢菌ESBL(+)肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌治疗抗假单孢菌活性头孢菌素(头孢吡肟,头孢他定)或抗假单孢菌活性碳青霉烯(亚胺培南,美罗培南)或哌拉西林-他唑巴坦

＋环丙沙星或左氧氟沙星或氨基糖苷利奈唑烷

或

万古霉素新喹诺酮或新大环内酯ATS.AmJRespirCritCareMed;171:388-416HAP－有MDR危险原因者初始经验治疗抗生素合理应用专业知识讲座第34页血流感染菌血症（bacteremia）细菌短暂入血，无毒血症毒血症（toxemia）细菌毒素所致，全身症状败血症（septicemia）细菌入血大量繁殖，毒血症表现脓毒血症（pyemia）败血症伴多发脓肿，病程较长者败血症和菌血症均称之为血流感染抗生素合理应用专业知识讲座第35页血流感染血流感染是第13位引发死亡原因血流感染死亡率为78%（过去20年）美国医院血流感染发病率为25000/年ICU血流感染影响死亡率为35%，延长住院天数》24天，每治疗1例患者需要支付医疗费用》40000美元MonthlyVitalStatisticsReport1995;43:5-7.PittetD.Prevention&ControlofNosocomialInfections,3rded.1997:711-769.PittetDetal.JAMA1994;271:1598-1601.抗生素合理应用专业知识讲座第36页病原学细菌需氧菌90%±

厌氧菌5-7%

真菌1-2%院内外感染病原不一样抗生素合理应用专业知识讲座第37页MicrobiologySCOPE,1995-,N=23,655抗生素合理应用专业知识讲座第38页医院内病原菌金葡菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌其它肠杆菌科铜绿等假单胞肠球菌属不动杆菌属窄食单胞菌黄杆菌属脆弱拟杆菌白念珠菌等真菌医院外病原菌肺炎球菌等大肠埃希菌金葡菌、CNS

草绿色链球菌沙门菌属流感嗜血杆菌肠球菌属厌氧菌真菌（较院内显著少见）抗生素合理应用专业知识讲座第39页血流感染病原菌变迁八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）多年来肠球菌感染增多真菌败血症增多，90年代院内感染占第4位，发生率为8%，为80年代2-4倍抗生素合理应用专业知识讲座第40页发病及诱因静脉导管留置医院耐药葡萄球菌感染主要原因（MRS）导尿管留置大肠埃希菌、铜绿假单胞菌机械通气假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等GNB静脉输液等肾上腺皮质激素真菌败血症广谱抗生素抗生素合理应用专业知识讲座第41页血流感染诊疗临床毒血症表现畏寒、寒战、发烧及毒血症状诱因或原发灶存在可辅助诊疗病原菌种类需血培养证实尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续3次，每次最少10ml（≤30ml），间隔1h，疑有厌氧菌、真菌送特殊相关培养抗生素合理应用专业知识讲座第42页血流感染预后细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球菌高（15-35%）肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、绿脓、其它假单胞、MRSA可达30-45%或更高病死率，真菌40-67%复数菌高于单一细菌感染场所：院内高于院外原发疾病严重者高原发灶不明者高已接收药品治疗过程中发病者病死率高抗生素合理应用专业知识讲座第43页血流感染治疗标准及早进行病原学检验，在给予抗菌药品治疗前应留取血液及其它相关标本送培养，并尽早开始抗菌药品经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药抗菌药品可单用，亦可联适用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联适用药。疗程普通需用药至体温恢复正常后7～10天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创办法。治疗初始阶段需静脉给药，以确保疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。抗生素合理应用专业知识讲座第44页革兰阴性杆菌败血症多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤、肝硬化等病情危重、多系院内感染伴中毒性休克者25-40%菌株之间药敏差异大，药品选取个体化复数菌感染病例预后差个别病例伴DIC抗生素合理应用专业知识讲座第45页大肠杆菌败血症经验治疗广谱青霉素类联合氨基糖苷类头孢菌素类联合氨基糖苷类第三代头孢菌素及其它β–内酰胺类可单独应用β–内酰胺类+β–内酰胺酶抑制剂合剂氟喹诺酮类注射剂依据药敏选取抗生素合理应用专业知识讲座第46页克雷伯菌属经验治疗头孢菌素类+氨基糖苷类第三代头孢菌素及其它β内酰胺类可单用广谱青霉素类+氨基糖苷类依据药敏β–内酰胺类+酶抑制剂合剂依据药敏碳青霉烯类适合用于产ESBL菌株抗生素合理应用专业知识讲座第47页铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染哌拉西林+阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等环丙沙星注射剂+阿米卡星等Timentin(替卡西林+克拉维酸)+阿米卡星等碳青霉烯类抗生素合理应用专业知识讲座第48页葡萄球菌败血症经验治疗甲氧西林敏感葡萄球菌首选苯唑西林或氯唑西林对青霉素类药品过敏患者可选取头孢唑啉、克林霉素或磷霉素耐甲氧西林葡萄球菌首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦可联合利福平可选药品有替考拉宁、SMZ-TMP（依据药敏）磷霉素、利福平可能有效，但必须联适用药以防耐药性发生MRCNS万古霉素较替考拉宁更为有效抗生素合理应用专业知识讲座第49页肠球菌败血症经验治疗首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基